三拗汤合止嗽散加减干预对2型糖尿病合并社区获得性肺炎患者的临床疗效

蓝志明 唐明文 姜晓琳 谷大伟 张建军

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指的是患者在医院外面罹患的肺部感染性炎症，该病较为常见，研究显示成年人中CAP的发病率在1.6/1 000～9.0/1 000[1]。CAP的死亡率很高，在各类疾病死亡率排名中，高居第4位，是感染性疾病中诱发死亡的主要疾病[2]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）一种常见的代谢性疾病，相关并发症较多，T2DM患者长期处于碳水化合物及蛋白质代谢紊乱状态，机体免疫力低下，增加了感染性疾病的发病率，其中以肺炎最为常见，在我国糖尿病合并肺炎的发病率较高，且机会性感染病原体的致病率升高（检出率较低），重症肺炎的死亡率较高，给患者家庭带来了很大负担[3]。在病原体分布及其耐药性方面，糖尿病患者存在较大差异，因此在治疗方面要进行个体化治疗，不同患者要采取相应治疗方案[4]。三拗汤合止嗽散是一种常见的治疗肺部感染性疾病的经典良方，具有增强机体免疫力的作用，与抗生素联合使用对肺炎有着很好的治疗作用[5]。本研究就三拗汤合止嗽散加减干预治疗T2DM合并CAP患者的临床疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2020年9月广州中医药大学附属第四临床医学院呼吸内科病房收治的T2DM合并CAP患者100例（85例顺利完成临床研究，随机分为对照组45例与观察组40例）作为研究对象。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

符合T2DM诊断标准[6]，符合中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断标准[7]，诊断依据如下：1）咳嗽、咳痰等症状新近出现或原有的呼吸系统疾病相关症状加重；2）叩诊发现肺部实变及听诊时出现肺部湿啰音；3）体温升高（诊断为发热）；4）血常规检查发现白细胞升高（＞10×109个/L，伴随或不伴随核左移）；5）影像学检查（胸部CT）可见斑片状及片状浸润阴影。上述5）结合1）～4）中的任何一项，并且在排除结核、肿瘤、间质性肺病及肺水肿的基础上就可以明确诊断。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准；2）无其他急慢性肺部疾病；3）不合并重要脏器功能异常；4）严格遵循医嘱；5）签署了知情同意书。

1.4 排除标准

1）其他肺部疾病；2）较严重T2DM相关并发症；3）严重心理疾病。

1.5 治疗方案

两组患者给予常规西药降糖（注射胰岛素+口服降糖药）+抗生素（根据痰培养、血液分析及其症状体征评估可能的感染菌，并给予相应抗生素治疗）+解热镇痛（非甾体类抗炎药物）+化痰药物（氨溴索）治疗，在此基础上给予补液治疗。观察组在对照组基础上给予三拗汤合止嗽散治疗，组方如下：蜜麻黄（10 g）、荆芥（10 g）、桔梗（10 g）、紫菀（10 g）、杏仁（10 g）、前胡（20 g）、白芷（10 g）、柴胡（15 g）、知母（15 g）、黄芩（10 g）、金荞麦（20 g）、甘草（10 g）[8]。中药饮片由深圳市中医院制剂室提供，取水煎液200 ml，2次/d。两组治疗时间为10 d。

1.6 临床评价

1）体温检测：患者监测体温4次/d，由患者陪护人员进行记录。起效时间是指从治疗起始到体温下降0.5 ℃所需要的时间；解热时间指的是从治疗起始到体温降低到37 ℃以下所需要的时间。在治疗过程中如果出现体温间断性升高，起效时间定义为从治疗起始到第1次体温降低0.5 ℃所需要的时间[9]。2）症状和体征：临床症状与体征的评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》[10]。根据患者痰性状（颜色、量）、咳嗽程度、体征（腹胀、胸闷、乏力、纳差）程度进行评分，其中无上述症状定义为0分、轻度定义为2分、中度定义为4分、重度定义为6分。3）中医证候疗效判定标准：临床症状与体征的评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》[10]。临床控制：症状及体征基本消失甚至完全消失（证候积分减少≥95%）；显效：及体征明显改善（证候积分减少≥70%）；有效：症状、体征有所改善（证候积分减少≥30%）；无效：症状、体征无改善，甚至加重（证候积分减少＜30%）。治疗有效率（%）=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。4）外周血炎症相关指标：治疗前后，取患者外周血检测白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。5）胸部CT情况：根据肺部CT评估肺部炎症病灶吸收情况。疗效判定标准：痊愈，肺部病灶完全被吸收；显效，肺部炎症病灶吸收非常明显；有效，肺部炎症病灶部分吸收；无效，肺部炎症病灶无明显变化，甚至有所扩大。治疗有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。6）不良反应：出现降糖药物（二甲双胍）所致的胃肠道反应、中药汤剂所致的皮肤过敏反应（瘙痒、皮疹等），二甲双胍及其胰岛素导致的低血糖事件（自觉出现低血糖症状或检测指尖血糖＜3.9 mmol/l），让患者本人或家属自行记录。

1.7 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者完成临床情况及退出原因

对照组45例（90.00%（45/50））、观察组40例（80.00%（40/50））完成临床研究。对照组2例（4.00%）因个人原因放弃治疗，3例（6.00%）因抗生素导致过敏反应而中途放弃治疗；观察组3例（6.00%）因个人原因放弃治疗，4例（8.00%）因抗生素导致过敏反应而中途放弃治疗，3例（6.00%）因不耐受汤药出现皮肤瘙痒而放弃治疗。

2.2 两组体温变化比较

两组患者起效时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组解热时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者体温变化情况比较(h,±s)

表2 两组患者体温变化情况比较(h,±s)

组别 例数 起效时间 解热时间对照组 45 15.25±2.23 29.38±4.18观察组 40 14.15±2.58 21.28±3.37 t值 0.731 14.238 P值 0.348 ＜0.000 1

2.3 两组症状、体征评分比较

治疗前两组临床症状、体征评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组临床症状、体征评分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者症状、体征评分比较(分,±s)

表3 两组患者症状、体征评分比较(分,±s)

t值 0.827 23.528 0.628 25.437 0.542 22.327 P值 0.237 ＜0.000 1 0.441 ＜0.000 1 0.558 ＜0.000 1

2.4 两组中医证候疗效比较

治疗后观察组中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者中医证候疗效比较

2.5 两组外周血炎症指标比较

治疗后两组白细胞计数、CRP、PCT低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者外周血炎症指标比较(±s)

表5 两组患者外周血炎症指标比较(±s)

t值 0.842 17.328 0.593 27.346 0.638 24.541 P值 0.237 ＜0.000 1 0.528 ＜0.000 1 0.426 ＜0.000 1

2.6 两组影像学（CT）疗效比较

治疗后观察组影像学（CT）疗效优于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者影像学（CT）疗效比较

2.7 两组治疗过程中不良反应比较

两组患者治疗过程中均未发生严重不良事件，观察组汤药不良反应（皮疹）发生率高于对照组，二甲双胍相关不良反应（胃肠道、低血糖）发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。以上不良反应未行特殊处理，均能自行缓解，低血糖发生时自行服用糖块后缓解。

表7 两组患者治疗过程中不良反应比较[例(%)]

3 讨论

CAP是一种常见的呼吸系统感染性疾病，随着该病病原体种类的增加及其变异程度的增加，各种耐药菌的出现，其发病率及严重程度呈上升趋势，该病治疗以抗生素为主，但随着抗生素应用范围扩大导致耐药菌株的逐渐增加，多种菌混合感染，给治疗带来了很大的困难。因此，临床需积极寻求该病的治疗方案，控制炎症、减少抗生素的使用量、减少耐药菌株已成为目前急需解决的问题[11]。病原微生物进入血液循环后产生大量的毒素，进而激活多种炎症因子的表达，导致炎症反应的发生与发展，其中CRP与PCT是全身感染性疾病较敏感且特异性较高的血清学检测指标，是检验科常检测的相关炎症因子，可用于评估细菌感染疾病病情严重程度[12]。既往研究显示CAP合并糖尿病患者占所有CAP患者的10%～30%[13]。糖尿病患者存在基础疾病，周围血管存在不同程度损伤，因此一旦发生肺炎，往往外周血白细胞计数及CRP、PCT升高更为明显，且胸部影像学检查提示炎症浸润明显[13]。糖尿病患者免疫功能低下，因此对肺炎链球菌的易感性增加，易导致肺炎链球菌血症[14]。

中医将CAP归属于“咳嗽”“风温”“风湿肺热病”范畴，而糖尿病属于气阴两伤之病。目前广谱抗生素是CAP主要的治疗药物，但在杀灭病原体的同时导致寒凉攻伐，进而出现了脾气亏虚，导致脾的运化功能降低，食欲纳差[15]。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，具有止咳降喘、发散风寒的功效，广泛应用于治疗咳嗽、咳痰及风邪感冒，且取得了良好的临床疗效[16]。而止嗽散最早在《医学心悟》中有所记载，该药有很强的熄风止渴及宣利肺气作用，药物温润不燥，具有一定的散寒作用，且不会助热，驱邪且不伤正，适合于咳嗽的治疗[16]。本研究显示，两组患者起效时间比较差异无统计学意义，观察组解热时间短于对照组；治疗后两组患者临床症状、体征评分较治疗前降低，且观察组低于对照组；治疗后观察组中医证候疗效优于对照组；治疗后两组白细胞计数、CRP、PCT低于治疗前，且观察组低于对照组；治疗后观察组影像学（CT）疗效优于对照组；两组患者治疗过程中均未发生严重不良反应，观察组汤药不良反应（皮疹）发生率高于对照组，二甲双胍相关不良反应（胃肠道、低血糖）发生率两组比较差异无统计学意义。以上不良反应未行特殊处理，均能自行缓解，低血糖发生时自行服用糖块后缓解。

综上所述，在传统西药治疗基础上给予三拗汤合止嗽散，能有效改善T2DM合并CAP患者炎症反应，且安全可靠，不良反应较小。