五行音乐之角调治疗肝郁血瘀型斑块状银屑病临床疗效及对血清白细胞介素2、皮质醇的影响※

王丽娜 雷明君 李 想 张青云 范丽芳 王根会

(河北中医学院第一附属医院皮肤一科，河北 石家庄 050011)

银屑病是一种免疫介导的系统性心身疾病，其发生、发展、转归和防治等都离不开社会心理因素的影响。斑块状银屑病是临床中最常见的一型，其发病约占银屑病的90%[1]，反复难愈，使患者产生较为严重的心理问题，生活质量亦受到严重影响。研究显示，银屑病患者中抑郁和焦虑的患病率分别为28%、50%[2-3]。银屑病患者的心理健康状况与该病的进展密切相关，因此针对银屑病患者的心理治疗亦不可忽视。斑块状银屑病多从血瘀论治[1]，患者久病，情志失调，肝气郁滞，气滞则血行不畅而成瘀，肝郁血瘀是斑块状银屑病的常见证型。五行音乐疗法源自《内经》，是极具中医特色的疗法，操作简单易行，经济方便。诸多研究表明，五行音乐疗法在改善不良心理状态、调节情绪、促进睡眠、提高生活质量等方面具有良好的效果[4]。角调乐律蓬勃、舒展，具有“木”之特性，有助于体内气机的宣发条达，入于肝，能疏肝解郁。因此，本研究基于“五音应五脏”的理论，选用五行音乐之角调治疗肝郁血瘀型斑块状银屑病30例，并与阿维A胶囊联合窄谱中波紫外线(NB/UVB)治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断：参照《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[1]。中医诊断：参照《寻常型银屑病(白疕)中医药循证临床实践指南(2013版)》[5]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，辨证为肝郁血瘀型。主症：①皮损红；②皮损肥厚浸润，经久不退。次症：①精神不振，心绪不安，失眠多梦，情志抑郁或胸胁不适；②女性月经不调或夹有血块。舌脉：①舌质紫或有瘀点、瘀斑；②脉沉细或缓涩。具备全部主症和1项次症，结合舌脉即可确诊为肝郁血瘀证。

1.1.2 纳入标准 ①符合斑块状银屑病西医诊断及中医肝郁血瘀证标准；②病情处于稳定期，且为中重度[银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)评分≥3分)，皮肤病生活质量指数(DLQI)评分≥6分][1]；③年龄18～60岁；④无听力障碍，能正常沟通；⑤既往无精神病史；⑥患者理解同意本研究治疗方案，并自愿签署知情同意书；⑦本研究经医院医学伦理委员会批准(HBZY2020-KY-002-01)。

1.1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②关节型、脓疱型、红皮病型银屑病；③对音乐治疗接受度低者；④己参与其他试验研究，可能影响本研究指标观测者；⑤合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统等急慢性疾病或精神病者；⑥妊娠期及哺乳期妇女；⑦对治疗药物过敏或光疗不耐受者；⑧嗜酒者。

1.1.4 剔除和脱落标准 ①治疗依从性差，因故失访者；②发生严重不良反应等特殊状况不宜继续者；③使用了影响研究结果的其他药物或治疗方法者。

1.2 一般资料 选取2020年8月至2021年7月于河北中医学院第一附属医院皮肤一科门诊治疗的肝郁血瘀型斑块状银屑病患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组2组，每组30例。观察组男16例，女14例 ；年龄28～49岁，平均(41.67±5.27)岁；病程4～10年，平均(7.20±1.65)年。对照组男17例，女13例；年龄25～48岁，平均(39.23±5.21)岁；病程4～9年，平均(7.10±1.60)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予阿维A胶囊(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20010126)20 mg，每日1次口服，服用8周。服药期间定期检查血常规、血脂、肝功能、肾功能及妊娠试验。NB-UVB照射治疗：使用希格玛SS-06型紫外线光疗仪(上海希格玛高技术有限公司)，波长为305～315 nm，峰值311 nm，初始剂量300 mJ/cm2，每2日1次，每次照射可增加10%～20%，待皮损消退85%左右后，可予维持照射治疗，后逐渐减量至停止。照射过程中出现皮肤轻度红斑者，可按原有剂量照射；若红斑或水疱明显者，停止照射后予以对症处理，待症状消退后按原剂量的70%照射。照射期间，做好患者眼、生殖器及无损部位的防护。照射后做好保湿、防晒等护理，同时避免光敏性物质的摄入。NB-UVB治疗隔日1次，2周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上予五行音乐之角调疗法。音乐选取：中华医学电子音像出版社出版的《中国传统五行音乐(正调式)》中的角调乐，复制并发送给患者。设备选取：可定时及记录播放时长的便携式音乐播放器、耳机等辅助设备。时间、次数：每日1次，每晚睡前30 min为宜[7]。音量：40～60 dB，具体音量可根据患者舒适度调节。实施要点：开始前教会患者设备的使用；嘱患者临睡前排空大小便，松解衣带，在安静舒适的环境下，选择舒适体位，轻闭双眼，排除杂思，全身心地感受音乐，在聆听音乐过程中跟随音乐的节奏和旋律展开遐想，也可和着音乐节拍哼唱或做肢体动作。2周为1个疗程，共治疗4个疗程[8]。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 心理健康状况 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表 (SDS)[9]评定2组患者治疗前后焦虑、抑郁状态。2个量表均包括20个条目，每个条目对应4个答案和分值，根据得分可分为4个等级，0～49分无焦虑、抑郁，50～59分为轻度焦虑、抑郁，60～69分为中度焦虑、抑郁，≥70分为重度焦虑、抑郁[9]。

1.4.2 皮肤病严重程度 治疗前后采用PASI[1]评定2组患者病情变化，总分为72分，可分为3个等级，PASI评分<3为轻度，3分≤PASI评分<10分为中度，PASI评分≥10分为重度。

1.4.3 生活质量 治疗前后采用DLQI[10]评定2组患者生活质量变化。该量表有10个问题，包括日常生活、学习娱乐、生理心理等多方面，总分为30分，可分为5个等级。0～1分(1级)为无影响,2～5分(2级)为轻度影响，6～10分(3级)为中度影响，11～20分(4级)为重度影响，21～30分(5级)为极严重影响[11]。

1.4.4 实验室指标 治疗前后采集2组患者空腹静脉5 mL，分离血清，采用生物素双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素2(IL-2)、皮质醇(Cor)水平，试剂盒均购自杭州西博生物技术有限公司。

1.4.5 安全性评价 密切监测和记录治疗期间患者不良反应发生情况，并对症处理，嘱咐患者治疗期间的注意事项，每个月检查血尿常规及肝肾功能、血脂等。

1.5 疗效标准 临床治愈：皮损全部消退，PSAI评分下降≥95%；显效：皮损大部分消退，60%≤PSAI评分下降<95%；有效：皮损部分消退，30%≤PSAI评分下降<60%；无效：皮损消退不明显，PSAI评分下降<30%[6]。总有效率=(临床治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后SAS、SDS、PASI评分比较 治疗前，2组患者SAS、SDS、PASI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组SAS、SDS、PASI评分均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组前后SAS、SDS 、PASI评分比较 分，

2.2 2组治疗前后DLQI评分比较 治疗前，2组DLQI各问题评分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组DLQI各问题评分及总分均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后DLQI评分比较 分，

2.3 2组治疗前后 IL-2、Cor水平比较 治疗前，2组IL-2、Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组IL-2、Cor水平均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后 IL-2、Cor水平比较

2.4 2组临床疗效比较 观察组总有效率为96.67%(29/30)，对照组总有效率为76.67%(23/30)，观察组总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

2.5 安全性评价 2组不良反应(皮肤干燥、脱屑)均轻微，涂擦保湿润肤乳后症状改善。研究期间对照组有1例出现一过性肝转氨酶升高，但未超过正常值的2倍，减药或停药后即可恢复。

3 讨论

银屑病是一种遗传性多基因红斑鳞屑性疾病，病因复杂，不仅与感染、环境、外伤等诱发因素相关，还与患者的心理压力、精神紧张密切相关[12-13]，是皮肤科研究的热点与难点。一项对102名银屑病患者的调查发现，有80%左右的患者存在不同程度的焦虑和抑郁症状[14]，患者的心理压力与银屑病的严重程度有明显相关性。研究发现，银屑病患者可能通过血浆中β-内啡肽的变化来影响其精神心理状态[15]，而紧张、焦虑、抑郁情绪又可促进P物质释放，进一步加重和诱发银屑病，形成恶性循环，导致疾病迁延难愈，反复发作。因此，银屑病的治疗在缓解皮损症状的同时，也应注重改善患者心理健康状况[16]。银屑病相关诊疗指南中亦强调心理治疗是不可或缺的治疗手段[1]。目前的医疗技术尚不能根治银屑病，临床治疗中重度斑块型银屑病多用联合疗法[17]，其中阿维A口服联合NB-UVB照射比较常用，疗效确切，且不良反应少[1]。阿维A是第二代维甲酸类药物，为阿维A酯脱脂代谢物，其不仅抗炎效果显著，还参与机体的免疫调节，亦可调节表皮角质形成细胞的增殖分化，从而改善银屑病皮损。NB-UVB 属于物理疗法，能直达皮肤深层，减少DNA突变风险，抑制表皮细胞过度分化，有效促进皮肤组织修复，并有免疫调节和抗炎的作用。还有研究发现，NB-UVB联合阿维A还能改善银屑病患者的焦虑、抑郁情绪[18]。

银屑病属中医学顽癣、白疕范畴，多由风、寒、暑、湿、燥、火等外邪引起，亦可因七情内伤，情志抑郁，导致肝气不舒，气机郁结，气滞血瘀，肌肤失于濡养所致。治宜疏肝解郁，行气活血。五音疗法属于绿色非药物疗法，治疗心理疾病疗效确切。《灵枢·邪客》有言“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑……此人之与天地相应也”，体现了五音天人合一的整体观，并将五音用于治疗疾病。《素问·阴阳应象大论》中曰“肝主目，……在音为角”，将五音应于五脏并通于五志。五音可调节五脏，五志可反映五脏，通过五音可调节五脏对应的五志功能，这也是五行音乐疗法最早的理论基础。《素问·举痛论》言“百病生于气，止于音”，朱丹溪提出“乐者，亦为药也”，这些无不说明音乐可用于治疗疾病。中医学将“神”视为生命的主宰，神乱则病生，调神即为治病，神安则气机畅，血脉和，百病消。《医碥》载“郁而不舒，则皆肝木之病也”。情志不舒源于肝木不畅，肝木通于春，五行属木，喜条达而恶抑郁，肝失条达则气郁不舒，调肝为调情志的关键。角调为春音，属木，主升，通于肝。因此，本研究根据《内经》中“五音应五脏”的理论选取五音之角调治疗肝郁血瘀型斑块状银屑病。角调乐节律悠扬舒畅，生机勃勃，曲调兼有木之冲和条达、伸展舒畅之性，角音入于肝[19]。聆听角调可疏肝行气，气行则血行，瘀血得散，从而有助于改善银屑病患者的皮损，进而改善其心理健康状况，提高生活质量。近年来相关研究证实，五行音乐之角调能改善经前期综合征、慢性心力衰竭及新型冠状病毒肺炎患者的抑郁和负性情绪[20-22]。本研究结果显示，治疗后观察组SAS、SDS、PASI评分和DLQI各问题评分及总分均低于对照组(P<0.05)，临床总有效率高于对照组(P<0.05)。证实五行音乐之角调能改善肝郁血瘀型斑块状银屑病患者焦虑、抑郁状态，缓解患者心理压力，进而减轻皮损，提高生活质量，与戴想荣等[4]研究结果具有一致性。

银屑病属于心身疾病范畴，精神紧张、焦虑等应激情绪往往会诱发或加重银屑病[23]。而情绪心理应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA轴) 系统，导致血清Cor水平升高[24]。Cor可刺激肥大细胞脱颗粒，促使白细胞分泌IL-2，进一步增加IL-2 受体在淋巴细胞中的表达，最终加重银屑病患者的免疫炎性反应[25]。刘昶[26]研究证实，五行音乐之角调可通过提升银屑病患者副交感神经张力，进而提升患者多项心率变异性数值，增强自主神经兴奋性从而缓解其焦虑状态，亦可通过降低Cor水平恢复神经内分泌网络稳态，减轻其焦虑、抑郁程度。另有研究发现，五行音乐可作用于人右侧大脑半球，在神经、体液的双重作用下调节神经递质分泌，从而改善或恢复机体内环境的稳态，使机体重新达到生理平衡[27]。五音疗法可促进腹侧新纹状体及被盖区释放多巴胺，进而改善情绪和心理状态[28]。本研究结果显示，治疗后观察组血清IL-2、Cor水平均低于对照组(P<0.05)。

综上所述，五行音乐之角调可改善肝郁血瘀型斑块状银屑病患者的焦虑、抑郁状态，减轻皮损，提高生活质量，提高临床疗效，并可降低血清IL-2、Cor水平，且不良反应小，操作简单，患者易于接受。推断五行音乐之角调可能是通过抑制情绪应激引起的HPA轴功能亢进，调节免疫炎性反应来缓解肝郁血瘀型斑块状银屑病患者的焦虑抑郁状况，提高临床疗效，改善生活质量。后续将加大样本量研究，并完善动物实验以深化机制研究，以期更好地指导临床。