“峻补肾阳”之右归丸对骨质疏松症防治的研究进展

刘彤 李俊儒 付夜平 聂紫璇 杨芳 孙鑫

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032

肾藏精主骨，故骨病多从肾论治。骨质疏松症(osteoporosis，OP)是由多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加、易发生骨折的一类全身性疾病[1]。中医学将其归于“骨痿”“骨枯”的范畴，其根本病机为肾虚髓亏，骨失所养；病位在骨，内合于肾，与肝脾等有关。临床治疗多以补肾方药为基础，随证加减，辨证施治。右归丸为峻补肾阳经典方剂，常用于本病的临床防治及科学研究。

1 右归丸与OP的联系

中医从肾与骨的关系切入，对OP进行防治及研究。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。”(《素问·六节藏象论》)，肾精是骨生长发育的根本，骨是肾精充盛与否的外候。肾阳源于肾精，为一身阳气根本。《景岳全书·命门余义》：“五脏之阳气，非此不能发。”骨骼生长及强健需肾阳温煦推动，若肾阳不足，则推动无力，骨失所养，久之可致骨质疏松易折。临床OP患者常出现腰膝酸软冷痛，此为阳虚无力推动及温煦，气血不足，运行迟缓，无以养骨所致。

1.1 峻补肾阳之右归丸

右归丸出自《景岳全书·新方八阵》，以“纯补无泻”“峻补真阳”而开温补肾阳又一法门。本方由熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子组成。方中肉桂、附子、鹿角胶温肾阳、益精血，共为君药。熟地、山茱萸、枸杞、山药滋阴益肾、养肝补脾，即“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”(《景岳全书·新方八略引》)，共为臣药。佐以菟丝子、杜仲，补肝肾；当归养血补肝。诸药合用，补肾填精，多用于治疗肾阳虚型OP。药代动力学研究[2]显示右归丸入血成分中具有补肾阳作用的主要为乌头碱、新乌头碱、苯甲酰乌头原碱、次乌头碱、苯甲酰次乌头原碱、松脂醇二葡萄糖苷、苯甲酰新乌头原碱。

1.2 可视化分析右归丸防治OP的研究趋势

中国期刊全文数据库(CNKI)检索主题“右归丸”并含主题“骨质疏松”获得121篇文献，筛选出2001-2021年发表并对会议报道、成果报道进行手动剔除，最终纳入115篇。应用VOS viewer 1.6.16软件，选择“Cooccurrence”，关键词出现最小频次依次设置“1、3、5”，选择相关关键词，排除与中文同义的英文关键词，进行共现分析并绘制图谱。共现聚类图中每种颜色代表一个聚类，每一节点代表一个主题词，节点的大小表示主题词出现频次多少；节点之间的连线代表主题词之间的共现关系，连线越粗表示共现频次越高，关联度越高，研究价值越大。关键词密度图以颜色聚类分析，越趋近红色区域，词频越高。

共现聚类图(图1)反映了近20年右归丸防治OP的研究方向侧重点及趋势。增大关键词频次，分别显示254项(36聚类)、24项(6聚类)、13项(4聚类)。结果表明右归丸与肾阳虚型OP、BMSCs成骨及成脂分化、骨代谢关系密切，利用填精补髓的功效治疗老年骨质疏松症(senile osteoporosis，SOP)与绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)，实验研究通过诱导BMSCs成骨及成脂分化，探讨转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、Notch、Hedgehog、Wnt/β-链蛋白(Wnt/β-catenin)、AMP活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)/雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)等信号通路，测定骨代谢指标，分析右归丸治疗OP机制。关键词密度图(图2)显示，右归丸防治PMOP研究较多，诱导BMSCs成骨及成脂分化研究防治机制的方法得到普遍应用。

图2 关键词密度图Fig.2 Keywords density map

2 右归丸防治OP的临床研究

中医学对OP进行辨证论治具有独特优势，临床应用愈加广泛。刘小沛等[3]进行了Meta分析，显示右归丸联合西药治疗OP可提高治疗总有效率，改善骨密度(bone mineral density,BMD)及降低新发脆性骨折风险效果均比单用西药好。

2.1 右归丸防治SOP的临床研究

已有临床研究[4-8]表明，右归丸可提高治疗SOP的总有效率，改善患者的临床症状。联合用药时，患者BMD、血清骨钙素(bone gla protein，BGP)、血钙、血磷水平更高，碱性磷酸酶(alkaline phosphatese，ALP)、I型前胶原氨基端原肽、β-胶原特殊序列、N端骨钙素水平及脆性骨折发生率更低。

2.2 右归丸防治PMOP的临床研究

宋良玉等[9]发现右归丸联合液体钙片-骨化三醇更能改善PMOP患者血清25-羟基维生素D水平、提高胰岛素样生长因子-I含量。但右归丸联合用药对药物所致绝经后乳腺癌患者未能更有效降低其雌激素水平[10]。

2.3 右归丸防治其他OP的临床研究

右归丸治疗糖尿病合并OP可降低血糖和I型胶原羧基端肽β特殊序列水平，提高BMD、BGP、I型前胶原羟基端前肽(procollagen type I carboxy-terminal propeplide，PICP)水平和总有效率，其作用机制可能与改善糖代谢和骨代谢水平有关[11]。右归丸联合用药可改善慢性肾疾病-矿物质和骨代谢异常的高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进指标、骨代谢指标和临床症状[12]。唐杨[13]应用右归丸和方中补阳药治疗患有慢性肾小球肾炎及糖尿病的肾阳虚患者，通过淋巴细胞转化实验等免疫分析显示右归丸效果优于方中补阳药，说明方中非补阳药也起了重要作用，即“阳得阴助，生化无穷”。

3 右归丸防治OP的实验研究

3.1 右归丸防治OP的体内实验研究

3.1.1右归丸防治PMOP的实验研究：大量实验通过测定BMD、骨形态、骨代谢指标(BGP、骨钙蛋白、PICP)确定骨形成与骨吸收；测定成骨细胞分化指标(I型胶原、核结合因子α1、ALP、骨桥蛋白)和成脂细胞分化指标(过氧化物酶体增殖物激活受体γ、脂蛋白酯酶、CCAAT/增强子结合蛋白α、CCAAT/增强子结合蛋白β、脂肪酸结合蛋白4)确定分化情况；右归丸可以增加BMD、提高骨形态，促进骨形成和成骨指标的表达，抑制骨吸收和成脂指标的表达[14-28]。任艳玲团队[14]早期从细胞外信号调节激酶1/2(extracellular signal-regulated kinase 1/2，ERK1/2)信号通路探讨其成骨诱导机制，右归丸可明显上调核结合因子α1表达，加强ERK1/2蛋白磷酸化。后续研究[15-18]中涉及到了诸多信号通路，右归丸降低大鼠骨/骨髓AMPK mRNA表达及其磷酸化与促进结节性硬化复合物蛋白表达，升高mTORC1 mRNA的表达以及mTOR、核糖体蛋白S6激酶蛋白磷酸化水平与抑制小GTP酶的蛋白表达，大鼠腹后壁脂肪内对应指标作用趋势相反。右归丸抑制BMSCs成脂成骨分化后凋亡，抑制泛素结合蛋白P62表达，促进Beclin1、微管相关蛋白1轻链3蛋白表达，BMSCs成骨分化后结果相同，成脂分化后趋势相反。检测半胱天冬氨酸蛋白酶-3与B淋巴细胞瘤-2基因，前者明显下调，后者则相反[19-21]。TGF-β1/Smads信号通路研究显示，TGF-β1、转化生长因子βI型受体、转化生长因子βII型受体、Smad1、Smad2、Smad3、Smad4表达水平均升高，抑制型Smad7蛋白的表达下降[22-24]；后期切除下丘脑和肾上腺，发现右归丸升高大鼠血清皮质醇、促肾上腺皮质激素，促进肾上腺中蛋白激酶A的表达，降低下丘脑及肾上腺中TGF-β1蛋白表达水平[25]；部分实验[26-28]显示右归丸可改善脂质代谢紊乱，抑制骨吸收、促进骨形成。右归丸也可促进骨及肾组织中Notch1、Jagged1、HES基因及蛋白表达而改善骨代谢[29]。

3.1.2右归丸防治其他OP的实验研究：右归丸及有效成分能减少胸腺细胞凋亡，增加初始T细胞比例，改善T细胞亚群数量和功能，调节免疫平衡，恢复骨微环境免疫功能，抑制破骨细胞异常活化，缓解骨代谢疾病[30]。

3.2 右归丸防治OP的体外实验研究

右归丸防治OP的体外实验研究主要集中于诱导BMSCs成骨及成脂分化。右归丸可诱导音猬因子、12次跨膜蛋白、Gli家族锌指蛋白-1的表达[31]，促进p38激酶蛋白磷酸化[32]。与左归丸相比，右归丸对成骨细胞增殖、ALP表达、β-catenin、ERK1、ERK2 mRNA及蛋白表达的促进作用更强[33]。

4 小结

综上所述，CNKI数据库近20年关于右归丸治疗OP的相关文献表明，临床研究多集中于SOP，而体内实验研究以PMOP为主，去卵巢大鼠为常用模型，体外实验则主要通过对BMSCs增殖分化情况的研究探讨其作用机制。这些研究为中医学防治OP及中医藏象理论研究提供了诸多临床及实验依据。