长效抗凝血类灭鼠剂中毒患者出现凝血功能障碍的风险预测模型

彭婷 冯丹 严苹 熊大利 李晓明

(西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

为了克服其对大鼠的耐药性、增强其对肝组织的亲和力、增强效力和半衰期，科学家在华法林的4-羟基香豆素骨架上加入亲脂侧链产生了第二代抗凝血灭鼠剂(Long-acting anticoagulant Rodenticides，LAARs)。LAARS由两类化合物组成，即4-羟基香豆素类和茚满二酮类，作用机制是通过抑制维生素K环氧化还原酶使机体维生素K循环受阻[1]。当维生素K循环受阻后，机体可利用的维生素K减少，而维生素K属于脂溶性维生素，可以以电子载体形式参与到生化过程中，它作为γ-谷氨酸羧化酶的辅助因子，参与翻译后必需的含Gla结构域蛋白中某些谷氨酸残基的羧化作用，若缺乏维生素K氢醌，产生的凝血因子不经过翻译后修饰，导致在这些凝血因子中缺乏正常功能的Gla结构域，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能被活化[2]，不能参与到凝血途径中，从而发生凝血功能障碍。在临床中发现并不是所有接触LAARS的患者都会出现凝血功能障碍，本研究建立发生凝血功能障碍的风险预测模型，以评估接触LAARS后出现凝血功能障碍的风险大小。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月～2021年5月西南医科大学附属医院临床诊断为LAARs中毒的患者100例，经纳入标准筛选后纳入96例患者，其中男54例，女42例，年龄0.5～86岁，平均(37.98±24.35)岁；已婚47例，未婚37例，离婚6例，丧偶6例；职业中工人30例，学生22例。纳入标准：①有明确LAARS口服或接触史。②既往无遗传性凝血功能障碍性疾病。③既往无肝炎、肝硬化、血友病、结缔组织疾病。④近期未服用抗血小板、抗凝药物史。⑤无明显感染征象。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 实验室检查 入院后完善血常规、尿常规、粪便常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、弥散性血管内凝血(DIC)、凝血因子、肝功、肾功、电解质、心肌损伤标志物等检查,治疗3 d后复查。

1.3 方法 入院后每位患者均予以维生素k1治疗，剂量10～40 mg/d，据情况选择静滴、静推、肌注等给药方式；凝血功能障碍严重患者予以输血浆，中重度贫血患者予以输红细胞悬液治疗；中毒时间较短的患者采用血浆置换、血液灌流治疗；同时据情况使用云南白药、酚磺乙胺、二乙酰胺等止血药物对症止血治疗。

1.4 分组标准 凝血功能障碍组入组标准：在入院时或者住院期间至少一次凝血功能检测提示凝血酶原时间(PT)大于正常高限(12.1S)3S、活化部分凝血酶原时间(APTT)>正常高限(32.5S)10S，INR≥1.5；无凝血功能障碍组：入院时或者住院期间查凝血功能均无明显异常。凝血功能障碍程度：INR介于>1.5至≤2.5之间，为轻度；INR>2.5，为重度[3]。

2 结果

2.1 一般资料 96例患者中溴敌隆中毒43例(43%)，溴鼠灵中毒53例(55%)；中毒方式以口服81例(84.4%)为主，其次为接触15例(15.6%)；有凝血功能障碍56例(58.3%)中中轻度凝血功能障碍41例(73.2%)，重度凝血功能障碍15例(26.8%)；无凝血功能障碍40例(41.7%)；既往史中抑郁症18例 (18.8%)、精神分裂症4 例(4.2%)；临床症状以血尿最多，血尿32例(33.3%)，口腔出血24例(25%)，其次分别为腹痛、鼻出血、呕吐、皮肤瘀斑、恶心、黑便、腰痛、乏力、呕血、咯血、呼吸困难、关节出血、月经增多。

2.2 有凝血功能障碍患者凝血因子检测值 患者凝血因子检测值与我院参考值对比，结果显示患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ值明显低于参考值，见表1。

表1 凝血功能障碍组患者凝血因子水平与我院参考值对照表

2.3 治疗前后凝血功能指标对比 入院后查凝血功能，再据情况予以维生素k1、输血浆、输红细胞悬液、血浆置换、血液灌流、止血药物等治疗3 d后复查凝血功能指标。从数据结果对比可以看出PT、APTT、TT、FIB、INR值治疗后均较治疗前值有不同程度降低，PTA值较治疗前升高。见表2。

表2 治疗前后凝血功能指标对比

2.4 两组患者的特征比较 两组患者PT、APTT、PTA、FIB、INR、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、NEU-R%、血红蛋白(Hb)、血肌酐(SCR)、CRP、肌钙蛋白T(cTNT)、输新鲜冰冻血浆量的差异有统计学意义(均P<0.05)，凝血功能障碍组患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、PTA、Hb低于无凝血功能障碍组(均P<0.05)；凝血功能障碍组患者PT、APTT、FIB、INR、NEU-R%、SCR、CRP、cTNT、输新鲜冰冻血浆量高于无凝血功能障碍组(均P<0.05)；凝血功能障碍组均出现不同部位出血症状，其中以血尿、口腔出血、鼻出血、皮肤瘀斑为主，也可表现为黑便、呕血、咯血、关节出血、月经量增多等；两组均有不同程度腹痛、恶心、呕吐、腰痛、头晕头痛、乏力等不典型症状,见表3。

表3 凝血功能障碍组与无凝血功能障碍组患者的特征比较

2.5 LAARs中毒患者出现凝血功能障碍的风险预测模型

2.5.1 预测模型的备选方案 将表3中单因素比较具有统计学意义的变量CRP、SCR、NEU-R%、Hb、cTNT作为预测模型的备选方案。虽无统计学意义，但具有重要临床价值或能显著提升模型精度的变量：鼠药类型、VK1剂量、用药天数、WBC；将上述入选变量组合为3个方案。见表4。

表4 Logistic回归预测模型的备选方案

2.5.2 备选模型预测精度比较 基于5-折交叉验证3个备选模型，结果显示模型1预测精度最高(见表5)；基于模型1列出的风险预测模型，并将预测模型绘制成列线图，见表6、图1。

表5 基于5-折交叉验证的3个备选模型在测试集上的预测精度比较

表6 基于模型1的鼠药中毒后出现凝血功能障碍的风险预测模型

图1 鼠药中毒后出现凝血功能障碍的风险预测模型列线图

2.5.3 变量预测重要性 排序进一步采用随机森林模型对上述模型1中各变量对于凝血功能障碍风险预测的重要性进行排序，分析结果显示变量重要性排序为CRP>NEU-R%>用药天数>WBC>VK1剂量>SCR>鼠药类型，见图2。

图2 基于随机森林算法的变量预测重要性排序

3 讨论

本研究基本资料与2011～2013年华东地区对117例LAARs中毒患者流行病学调查结果[4]相似；96例中毒患者中既往患有抑郁症的病例数总计67例(占69.8%)，这些患者多有自杀倾向，在遭受外界因素刺激或情绪低落时可促使疾病发作，产生自杀轻生行为，因此了解患者的社会心理因素和识别可能影响治疗的因素显得尤为关键[5]，通过心理卫生干预或予以适宜的抗精神疾病相关药物治疗，以确保患者的医疗依从性，防止患者反复出现自杀行为[6-7]。本研究[8]统计的LAARS主要为溴敌隆、 溴鼠灵两种，是我国目前最广泛使用的灭鼠剂。中毒途径主要为口服和接触，据既往研究报道，溴敌隆、 溴鼠灵可通过消化道、呼吸道[9]、皮肤吸收[10-11]、关节腔注射[12]等途径进入人体导致中毒，其中经消化道途径最常见。96例LAARs中毒患者中有凝血功能障碍的病例有56例，主要为轻度凝血功能障碍，他们发生凝血功能障碍的平均潜伏期为(8.96±4.37)d，潜伏期较长，分析其原因系LAARs对已经合成的凝血因子无影响，只抑制肝脏合成新的凝血因子，待凝血因子在体内相对耗竭后，才可表现出凝血时间延长。凝血功能障碍的主要临床表现为不同组织器官的出血，其中以血尿最常见，血尿的机制可能与鼠药直接损害肾小球及肾小管基底膜，破坏肾小球屏障功能中的电荷屏障功能、近端小管重吸收功能、酸化功能等有关[9]。其它出血症状还包括口腔出血、鼻出血[13]、皮肤瘀斑、黑便、呕血、咯血、关节出血、月经量增多、血栓等，致死原因多为颅内出血[1,14-16]。

56例有凝血功能障碍的LAARS中毒患者凝血功能主要表现为PT、APTT值、INR值明显升高，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ明显低于正常范围。对于每位有明确LAARS接触史的患者无论入院时有无凝血功能障碍均予以维生素K1(10～40 mg/d)治疗，治疗3 d后复查凝血功能及凝血因子均较治疗前明显好转。对于入院时已有明显出血倾向、出血症状，凝血功能指标明显异常的患者需紧急输新鲜冰冻血浆快速纠正凝血功能。服LAARs后有较长潜伏期[17]，中毒患者多入院时间较晚，已错过通过洗胃阻止毒物吸收的黄金时间，为防止毒物进一步吸收、促进毒物排泄、拮抗毒物毒性、减轻炎性“瀑布样”级联反应对组织器官功能的损伤、纠正内环境紊乱[18-19]，应选择最直接、最高效清除毒物的方式-血液净化[20]。LAARS属于脂溶性毒物，需选用血液灌流联合血浆置换的方式；也可先采用血液灌流的方式清除毒物[21]，如果疗效不佳可换为血浆置换的方式[1,19,22-23]。

将有凝血功能障碍组和无凝血功能障碍组临床特征进行比较，将其中单因素比较具有统计学意义、具有重要临床意义或能明显提高预测精度的变量作为模型备选变量。其中虽无统计学意义，但具有重要临床价值或能显著提升模型精度的变量：鼠药类型、VK1剂量、用药天数；以下解释此三个变量入选原因：既往研究报道[6,24]溴敌隆半衰期多长于溴鼠灵，前者肝脏半衰期超过114 d，后者肝脏半衰期28～318 d，两种LAARS由于半衰期不同对于凝血功能影响的持续时间也会有所不同，这会影响维生素K1治疗时间，故模型中将鼠药类型变量纳入其中。陈红宇等[25]研究表明使用大剂量维生素K1(100～250 mg/d)治疗疗效较小剂量维生素K1更显著。任林波[26]的一项关于维生素K1小剂量与较大剂量治疗溴敌隆中毒的临床疗效对比，研究[24,27]结果表明使用大剂量维生素K1治疗后APTT、PT、CRP等指标均较使用小剂量维生素K1治疗后下降更显著，因此将维生素K1剂量纳入预测模型中。既往研究多认为维生素K1治疗应至少持续3个月，并且INR值≤1.5可停药，但维生素K1的作用是纠正凝血功能障碍，而不能清除体内毒物，因此许多研究者认为这个停药指征是有风险的，血清毒理学检测才是LAARS中毒后维生素K1治疗停药的金标准[28-30]，有研究[31-36]结果表示血清毒物浓度小于10 ng/mL 停药再发凝血功能障碍风险极小。由此认为维生素K1用药天数对于凝血功能的影响是有临床意义的，故将用药天数作为模型备选变量。

本文最终选定预测精度最高的模型，其中包含鼠药类型,CRP、SCR、NEU-R%、WBC、VK1剂量,用药天数等7个变量，CRP是其中最重要的预测变量。CRP是临床上常用的炎症指标，张琛[37]对74例急性中毒患者进行回顾性分析发现CRP几乎都有升高，但未对升高原因进行分析；有学者认为毒物被人体吸收后刺激机体一系列炎症因子释放，从而刺激肝脏合成释放CRP增多，在排除感染的情况下，可将CRP作为判断急性中毒严重程度及愈后的指标；CRP作为本文预测模型中对预测凝血功能障碍最有意义指标，CRP明显升高，提示发生或者再发凝血功能障碍的风险越大、出血风险也相应增大。目前CRP检查项目较为普及，基层医院亦可完成该检查，因此LAARs中毒患者在基层医院就诊时可通过完善该检查早期预测患者出现凝血功能障碍风险，风险较大者可早期转诊上级医院救治。那么，是否可以通过随访监测CRP水平作为调整维生素K1剂量的依据，尚需进一步研究。此模型不仅适用于住院期间未发生凝血功能障碍的LAARS中毒患者发生凝血功能障碍的风险预测，也适用于经过治疗后凝血功能障碍已经恢复正常患者再发凝血功能障碍的风险预测。

本研究分组较为单一，未进行毒物定性鉴定和定量分析，缺少毒理学依据，需进一步随访研究。

4 结论

被选中的预测精度最高的模型中包含鼠药类型、CR、SCR、NEU-R%、WBC、VK1剂量、用药天数等7个变量，其中CRP值是LAARs中毒凝血功能障碍风险预测模型中最重要预测变量。