自拟地仲骨坚汤联合碳酸钙D3+骨化三醇治疗OP肾虚血瘀证的临床疗效*

撒婧 罗伦才 谈廷萤 周文瑞 彭蓉 吴玉霞

(1.凉山彝族自治州第二人民医院中药科，四川 西昌 615000；2.凉山彝族自治州第二人民医院中医科，四川 西昌 615000；3.凉山彝族自治州第二人民医院中医康复科，四川 西昌 615000；4.凉山彝族自治州第二人民医院皮肤科，四川 西昌 615000；5.凉山彝族自治州第二人民医院感染科，四川 西昌 615000；6.海南省人民医院药学部，海南 海口 570100)

骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是临床常见疾病，以中老年及绝经后妇女多见，该病有原发和继发之分，其主要原因均为患者骨骼中骨量减少，骨微结构破坏，导致骨骼脆性增加[1]。研究发现，随着人们年龄的增长，人体骨骼中钙元素会大量流失，进而引起全身性骨骼疼痛、下肢酸软、疲乏无力、关节畸形、甚至出现脆性骨折等症状，严重影响患者生活质量[2]。现代医学主要通过增强骨密度、调节骨代谢等方法治疗该病，但长期应用西药治疗不良反应多、经济负担重，不利于疾病防治的普及[3]。中医认为该病属“骨痿”“骨痹”范畴，为本虚标实之证，本虚为肾虚、标实为血瘀，且与脾虚肝郁皆密切相关，因此临症治疗当以补肝益肾、活血化瘀为主。基于此，本研究使用自拟地仲骨坚汤联合碳酸钙D3+骨化三醇治疗肾虚血瘀证OP患者，并观察其临床疗效，以期为临床诊治提供更多的可行性方法，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用简单随机数字表及随机数余数分组法将2020年5月～2021年5月凉山彝族自治州第二人民医院收治的172例肾虚血瘀证OP患者分为联合组与对照组，每组86例。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、骨密度(BMD)等一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究经医学伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 诊断标准与纳入、排除标准 诊断标准： ①西医参考《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[4]中OP的诊断标准：具有腰背部或周身酸痛等临床表现，且在负荷增加时疼痛加剧；双能X线吸收检测法显示T≤-2.5SD。②中医参考《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015)》[5]中肾虚血瘀证OP诊断标准：主症：腰背刺痛、腰膝酸软；次症：下肢痿弱、步履艰难、耳鸣、舌淡紫、脉细涩。纳入标准：①符合上述中医、西医诊断标准者。②年龄60～75岁。③近1年内无新发骨折，且近半年内未使用改善骨质疏松症药物治疗者。④无严重心、肝、肾等重要脏器疾病者。⑤能配合完成本次研究者。⑥对本次研究知情同意并签字者。排除标准：①甲亢、酒精等其他因素引起的OP者。②具有长期服用影响骨及骨代谢药物史者。③精神障碍或不能配合完成治疗者。④严重过敏体质者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者均给予科学饮食指导，戒烟酒，并要求在11:00 am～3:00 pm在阳光下晒30 min，且尽量多暴露皮肤，治疗期间禁止服用可能对骨代谢产生影响的其他药品及保健品。对照组患者给予碳酸钙D3+骨化三醇治疗：其中碳酸钙D3片(生产厂家：惠氏制药有限公司，规格：600 mg/片，国药准字H10950029)，600 mg/次，1次/d，餐后口服；骨化三醇软胶囊(生产厂家：青岛正大海尔制药有限公司，规格：0.25 μg/粒，国药准字：J20150011)，0.25 μg/次，2次/d，餐后口服，共治疗3个月。联合组患者在对照组基础上联合使用自拟地仲骨坚汤治疗，具体方药如下：黄芪20 g，骨碎补、当归、延胡索、白术各15 g，熟地、淫羊藿、牛膝各12 g，杜仲、补骨脂、续断、川芎、威灵仙各10 g，甘草9 g，三七6 g，疼痛严重者加桃仁、大血藤；乏力明显者加党参，并加大黄芪用量；视物模糊者加决明子、菊花；四肢不温者加肉苁蓉、仙茅；潮热盗汗者加知母、黄柏等，上述药物加清水适量煎煮取汁约300 mL，分早晚两次饭后温服，1剂/d，共治疗3个月。

1.3.2 指标检测方法 ①骨代谢标志物：于治疗前、治疗3个月后采集两组患者空腹静脉血，ELISA检测两组患者骨钙素(BGP)、骨碱性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型胶原C端肽(CTX-Ⅰ)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP-5b)水平。②骨密度：于治疗前、治疗3个月后检测两组患者股骨颈、股骨粗隆、腰椎L1-4、Ward三角BMD水平，每次同一部位测量3次，取平均值为最终结果。

1.4 评定标准

1.4.1 临床疗效 参照《中医病症诊断疗效标准》[6]进行评估，显效：临床症状基本消失，完全恢复正常日常工作生活，骨密度增加；有效：临床症状明显改善，日常工作生活基本恢复，但在劳累后复发，休息后可缓解；无效：临床症状无明显改善甚至加重，休息后症状不缓解，需药物控制。临床总有效率=显效+有效。

1.4.2 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]对患者腰背刺痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等中医证候按照症状分级量化情况从“轻”到“重”分别评分1～3分。

1.5 观察指标比较 两组患者临床疗效，治疗前、治疗3个月后中医证候积分(腰背刺痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难)、骨代谢标志物(BGP、BALP、CTX-Ⅰ、TRACP-5b)及不同部位骨密度(股骨颈、股骨粗隆、腰椎L1-4、Ward三角)水平变化情况。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗3个月后，联合组患者临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(×10-2)]

2.2 两组患者中医证候积分比较 治疗3个月后，两组患者腰背刺痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等中医证候积分及总分均低于治疗前，联合组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者中医证候积分比较分)

2.3 两组患者骨代谢标志物水平比较 治疗3个月后，两组患者BGP明显高于治疗前，联合组高于对照组(P<0.05)；两组患者BALP、CTX-Ⅰ、TRACP-5b水平明显低于治疗前，联合组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者骨代谢标志物水平比较

2.4 两组患者不同部位骨密度水平比较 治疗3个月后，两组患者股骨颈、股骨粗隆、腰椎L1-4、Ward三角骨密度水平较治疗前均明显升高(P<0.05)，联合组高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不同部位骨密度水平比较

3 讨论

骨质疏松症是以单位面积骨量减少，导致骨脆性增加为特性的一种全身性骨病，其发病率随年龄的增长而呈上升趋势[8]。对于该病，西医多使用抑制骨吸收、促进骨形成等药物治疗，但临床总体疗效不尽如人意。

传统中医学中无OP病名，但早在《黄帝内经》中即有“骨痿”相关记载，《素问》中也提及：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”“病在骨，骨髓酸痛，寒气至，病名曰骨痹”。因此后世医家根据患者临床症状将其归属于“骨痿”“骨痹”等范畴，且认为肝、肾、脾亏虚及血瘀是其主要病因病机，导致多数患者出现以肾虚为本、以血瘀为标的临床症状。针对肾虚血瘀证OP患者，依据“肾虚则骨髓则无以养”“痛则不通”“久病则瘀，久病则虚”等理论，临症治疗过程中应将补益肝肾与活血化瘀想结合，标本同治，以达到改善患者临床症状的目的。但有学者[9]指出中西结合治疗是临床治疗OP的主流方式，且大量临床研究[10-11]亦证实中西结合治疗效果。

本研究使用的自拟地仲骨坚汤具有补肝肾、强筋骨、活血化瘀、通络止痛的功效。方中骨碎补、淫羊藿、杜仲、补骨脂、续断具有补肾强骨、续伤止痛的功效，加之牛膝活血通经、补肝肾、强筋骨；熟地补血滋阴、益精填髓以治本，另有当归、川芎、延胡索、威灵仙、三七活血化瘀、通络止痛而治标，辅以黄芪、白术健脾益气，依据“气行则血行”的理论依据，促进血液循环，濡养全身，另外配伍甘草补中益气、清热解毒、缓急止痛，调和诸药。本研究结果显示，联合组患者临床总有效率高于对照组，中医证候积分均低于对照组。分析原因可能是自拟地仲骨坚汤中当归、川芎、延胡索、三七具有活血化瘀止痛的功效，能促进精血津液的运行并濡养全身，最终改善患在临床症状；另外肾主骨生髓，方中熟地具有滋阴补血、益精填髓的功效，且骨碎补、淫羊藿、杜仲等均能补肾强骨，可从根本上治疗该病。

研究指出，OP患者骨代谢标志物水平也发生了明显改变，因此检测骨代谢标志物具有较高的灵敏性[12]。骨吸收和骨形成是人体正常骨代谢过程，正常生理状态下，二者处于动态平衡状态，一旦骨形成少于骨吸收时，则骨量就会相应减少[13]。BGP又称骨钙蛋白，是骨形成的特异性指标，其水平能直接反映OP患者骨细胞活性和骨形成情况[14]，且对患者药物治疗中血药浓度的动态变化也有一定的参考价值[15]。BALP可有效反应成骨细胞活性，对OP的早期诊断具有重要的参考价值[16]。CTX-Ⅰ是Ⅰ型胶原分解代谢的产物，能反应骨吸收和骨转化，且骨转换加快时其含量明显增加[17]。TRACP-5b可反映破骨细胞活性，评估骨吸收功能。本研究结果显示，联合组患者BGP水平高于对照组，BALP、CTX-Ⅰ、TRACP-5b水平低于对照组。究其原因主要是因为联合治疗能促进骨的形成和抑制骨的吸收，进而改善骨结构的目的。其中骨碎补可有效抑制巨噬细胞向破骨细胞分化[18]。补骨脂中有效成分补骨脂素能通过上调BGP，增强BAPL活性促进小鼠元代成骨细胞的成骨分化[19]。熟地也可通过促进成骨细胞分化来发挥抗骨质疏松作用[20]。研究表明BMD的检测度OP的确诊具有决定性的意义，且临床多将其与骨代谢标志物联合检测进行评估[21-22]，且BALP、TRACP-5b水平与BMD呈负相关[23]。本研究结果显示，联合组患者不同部位BMD水平均高于对照组，虽然二者间差异无统计学意义，但亦在一定程度上证实联合治疗对改善OP患者BMD水平的效果。这可能与自拟地仲骨坚汤中有效成分能促进骨形成和抑制骨吸收有关。

4 结论

自拟地仲骨坚汤联合碳酸钙D3+骨化三醇能有效改善肾虚血瘀证OP患者临床症状及骨代谢水平，提高骨密度，临床疗效显著。另外，本研究也存在一定的不足，未对超过3个月的远期疗效及安全性进行评估，同时未排除其他混杂因素的影响，后期研究中应精确研究方案，对患者进行远期随访，提高研究准确性及用药安全性。