癌症患者睡眠障碍评估工具及其非药物干预研究进展*

杨与珍 郑儒君 综述 李俊英 审校

(四川大学华西护理学院·四川大学华西医院胸部肿瘤科，四川 成都 610041)

数据显示[1]，2020年我国新确诊癌症病例超过456万例，占全球新确诊癌症病例总数的23.7%。睡眠障碍严重影响人体身心健康及生活质量，与一般人群相比，癌症患者受到睡眠障碍的影响更大，且睡眠障碍通常与疼痛、焦虑、抑郁、疲乏等症状同时出现，并对患者整体生活质量和癌症治疗结果产生负面影响[2]。有文献统计[3-4]，睡眠障碍在癌症患者中发生率为30%～93%，是普通人群的三倍。包括失眠、过度嗜睡和与睡眠相关的呼吸困难在内的睡眠问题影响了25%～60%的癌症幸存者[5]。尽管癌症患者睡眠障碍的患病率很高，但据报道[6]，睡眠障碍的症状经常被忽视并且没有得到适当的管理。近年来随着人文、生物医学的融合发展，改善癌症患者睡眠问题，提高其生活质量和临床疗效已成为临床肿瘤专业关注和研究的热点。加拿大发布的癌症患者睡眠障碍实践指南[7]认为在常规基础上使用标准化筛查工具筛查和评估癌症患者的睡眠障碍是很有必要的，并将非药物治疗作为推荐治疗方案。睡眠障碍的治疗选择包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗相比非药物治疗有更显著的短期治疗效果，也伴随着多种副作用，如头痛、头晕、疲劳、日间嗜睡、夜间意识模糊、跌倒、失眠反弹、药物耐受性和依赖性等[8-9]；非药物治疗则需要更长的练习时间，药物或非药物干预的选择在很大程度上取决于患者的偏好、临床医生的经验和对患者合并症的考虑[10]，因此本文通过检索国内外相关文献，对癌症患者睡眠障碍的定义、影响因素、评估工具及非药物干预方法进行综述，为临床实践提供参考、借鉴与指导。

1 定义

睡眠障碍国际分类第3版(ICSD-3)将睡眠障碍分为7个类别：失眠障碍、睡眠相关呼吸障碍、中枢过度嗜睡障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠相关运动障碍、睡眠异常和其他睡眠障碍[11]。癌症患者主要的睡眠障碍是失眠、中枢过度嗜睡和睡眠相关呼吸障碍[12-13]。

2 癌症患者睡眠障碍的影响因素

癌症患者睡眠障碍的影响因素是多方面的，包括易感性、诱发性和持续性因素。易感因素是持久的特征，如女性、高龄、精神病史；诱发因素包括治疗期间发生的应激事件，如癌症诊断、复发、疾病和治疗的影响以及晚期效应或其他症状，如疼痛、疲劳等；持续因素是在诱发因素解决或适应后仍旧维持睡眠障碍的因素，例如适应不良的行为和与睡眠相关的想法[14]。

3 睡眠障碍的评估工具

3.1 主观评估

3.1.1 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 该量表是临床上常用的睡眠障碍主观测量方法。PSQI量表包含19项条目，共7个维度:主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、正常睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的应用和日间功能障碍。每个维度按0～3计分，总分为0～21分，得分越低表明睡眠质量越好[15]。中文版PSQI量表[16]Cronbach's α系数为0.79,是衡量中国癌症患者睡眠质量的可靠、有效和灵敏的工具。

3.1.2 失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index，ISI) 该量表主要评估过去2周内失眠的性质、严重程度和影响，包含7个条目，采用Likert 5级评分法，每个条目0～4分，总分为0～28分，分值越高表明失眠程度越严重。中文版ISI量表内部一致性良好，Cronbach's α系数为0.804，重测信度为0.887[17]，适合在国内对临床患者进行失眠评估。与PSQI量表相比，ISI具有较好的心理测量特性，与焦虑、抑郁之间存在显著相关性[18]。

3.1.3 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scales，AIS) 该量表共8个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，总分为0～24分，得分越高表明主观睡眠质量越差，AIS 总分≥6 被认为是失眠[19]。该量表应用广泛，已被译为日本、西班牙、韩国等版本，其中中文版AIS量表Cronbach's α系数为0.83，重测信度0.94[20]。量表兼顾生理、心理双重特性，但在心理测量特性方面，略逊于ISI[20]。

3.1.4 Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 该量表由澳大利亚墨尔本Epworth医院设计，通过回忆在不同生活状态下出现的嗜睡经历进行评分，用于评估患者日间过度嗜睡及其严重程度，是常用的主观嗜睡评价方法。此外，日间过度嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)最常见症状之一，也可用做预测OSA嗜睡的主观评估[21]。中文版ESS量表表现出较好的内部一致性(Cronbach'α=0.81)[19]，可作为癌症患者日间嗜睡的早期筛查工具。

3.1.5 Stop-Bang问卷(Stop-Bang Questionnaire，SBQ) 该问卷以自填和医护人员填写相结合的形式，根据OSA的相关症状(打鼾、白天疲倦、睡眠时呼吸停止和高血压)和临床特征(BMI、年龄、颈围、性别)制定了8个条目，SBQ总分为8分，≥3分为OSA高风险[22]。其内部一致性信度Cronbach'α为0.96，内容效度为0.95[23]。与ESS相比，SBQ在检测OSA方面具有更高的敏感性和诊断优势比，但在筛查无OSA患者方面的价值有限[21]。

3.1.6 共识睡眠日记(Consensus Sleep Diary，CSD) 是睡眠专家比较一系列睡眠日记后提出的一种新的改进的睡眠日记，是主观睡眠评估的标准工具，包括睡眠开始时间、睡眠持续时间、睡眠质量和睡眠障碍患者的任何其他睡眠习惯[24]。CSD是在患者刚醒来时记录下的，相比问卷，其不依赖于患者的记忆，减少了潜在的回顾性偏差，这使得睡眠日记的信息量和准确性在客观上优于问卷。而新兴的电子睡眠日记相比纸质睡眠日记更加便捷，系统自动计分，并且避免患者在同一时间回顾性完成数天的记录，保证日记的真实性[25]。

目前，以上主观评估工具均已被汉化并在国内应用，其基本特征及特点，见表1。

表1 睡眠障碍主观评估工具的基本特征

3.2 客观评估

3.2.1 多导睡眠图(Polysomnography, PSG) PSG是利用多导睡眠监测仪持续同步记录睡眠中的生物电变化和生理活动[26]，采集患者的脑电、肌电、眼电、心电、呼吸、血氧饱和度等参数及指标，客观评估患者的睡眠情况，可用于睡眠医学研究和睡眠疾病诊断，是睡眠评价的金标准[15]。由于设备较贵且需要专门的睡眠监测中心和专业人员来获得准确的监测，PSG更多地被应用于睡眠呼吸障碍的评估。

3.2.2 体动记录仪(Actigraphy, ACT) ACT在2007年已被美国睡眠医学委员会(AASM)确立为评估睡眠和昼夜节律异常的可靠且有效的评估方法[15]。ACT是一种记录身体活动情况的穿戴式设备，在日常条件下，ACT以经济高效的方式收集长时间的客观数据，在监测失眠、嗜睡和昼夜节律紊乱时，较长的测量周期显著提高了有效性，但其在大多数测量变量上的准确度低于PSG[27]。

3.2.3 其他 脑电双频指数(Bispectral index, BIS)在临床实践中常用于指导麻醉剂给药，并通过脑电图算法分析测量意识水平，以此反映中枢神经系统的功能及状态。BIS可以用作睡眠监测的替代方案，以降低PSG衍生成本[28]。多次睡眠潜伏期试验(Multiple Sleep LatencyTest，MSLT)是记录基于脑电变化进入睡眠难易程度的神经电生理指标，是客观评估日间过度嗜睡的标准工具[29]。

上述客观评估工具昂贵、耗时、需要专业人员操作，通常只能在较短时间内进行睡眠监测，而且采用这些方法评估的地点不是患者通常的睡眠环境，不属于正常的睡眠情况测量，因此，在癌症患者中适用性较差；主观评估对评估睡眠质量具有较高的敏感性和特异性，提示了睡眠障碍对患者日常生活的影响，反映了患者的睡眠体验，特别是同时存在疲乏、疼痛、抑郁等健康问题的患者，但问卷和日记仅限于报告清醒或睡眠状态，无法区分所有的睡眠阶段。客观的睡眠测量可以补充有关睡眠的重要生理信息，将主观评估与客观评估相结合，可以提高睡眠障碍诊断的全面性和准确性。

4 睡眠障碍的非药物干预

4.1 物理治疗

4.1.1 光照疗法(Light Therapy) 光通过眼睛和视网膜下丘脑束影响视交叉上核，抑制褪黑素的分泌,促进丘脑和皮质连接,以调节昼夜节律，进而调节睡眠和觉醒[30]。Lisa等[31]探究了强白光对癌症幸存者的影响，受试者每天早上使用1350lux的全光谱白光LED灯照射30 min，为期 4 周，结果显示，早上系统性的强光照射对癌症幸存者的睡眠产生有益影响，患者夜间醒来的时间减少，总睡眠时间增加，平均睡眠效率提高到临床正常水平 (> 85%)。与Michelle等[32]的研究结果一致。Fox 等[33]研究显示，强光照射疗法不仅对夜间觉醒和主观睡眠质量有改善，而且减少了疲乏、抑郁等症状负担。目前国内光照疗法多用于缓解轮班工作、精神疾病、阿尔茨海默病及特殊环境作业造成的睡眠障碍[34]，尚无应用于癌症患者的报道。且在光源选择、波长、光照时段、持续时间、强度等参数方面也有待进一步研究。

4.1.2 生物反馈疗法(Biofeedback) 生物反馈疗法使用仪器来测量与睡眠相关的生理活动，将视、听等生理指标反馈给患者本人[35]，练习内容包括呼吸训练、肌肉放松训练等，病人能直观感受到训练前后自己的身、心变化，增强自身调节控制的能力。生物反馈测量的参数包括脑电、肌电、心率变异性、呼吸、心率等生理指标。Burch等[36]在17名癌症幸存者中开展的心率变异性生物反馈(heart rate variability biofeedback, HRVB)训练，随访结果显示HRVB 训练减少了癌症幸存者的睡眠障碍症状。Hasuo等[37]研究表明癌症患者通过居家HRVB训练，在睡眠效率、睡眠持续时间方面表现出显著改善。刘亚琴等[38]在住院期间给予86名结肠癌患者生物反馈疗法，干预组在睡眠质量、入睡时间及睡眠效率三个维度及PSQI总分上均优于对照组，证实了生物反馈疗法在癌症患者睡眠障碍改善中的积极意义。医护人员可以根据患者的意愿将生物反馈疗法作为可及的训练方式，通过学习和反复训练，增强自我调控，改善睡眠质量。

4.2 心理治疗

4.2.1 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT) 美国睡眠医学会临床实践指南建议临床医生使用认知行为疗法来治疗成人慢性失眠症[39]。CBT作为失眠的一线治疗方法，包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、认知疗法和放松疗法[40]。目前，CBT干预以多种形式提供，包括个人、团体、面对面、电话、自助、互联网或远程视频[41-44]等，但最终都取决于患者的参与。雷奕等[45]研究结果显示，CBT改变了病人对睡眠障碍的错误认知，帮助树立正确睡眠观念和睡眠习惯，对膀胱癌根治术后患者睡眠质量有一定改善作用。Lauren等[46]将CBT治疗癌症幸存者失眠的22个研究进行Meta分析，结果显示：CBT显著改善了失眠的严重程度，且对治疗后疲劳、抑郁和焦虑症状及生活质量产生伴随益处。总而言之，CBT是一种有效、持久的癌症幸存者失眠治疗方法，但由于专业的治疗师有限、治疗周期长、过程复杂等不利因素，在推广应用中存在一定阻碍。

4.2.2 正念减压疗法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR) 是一种强调正念冥想的标准化减压项目。正念冥想方法包括身体扫描、瑜伽、坐禅和行禅，以及非正式的正念冥想练习[47]。MBSR引导患者觉察自身情绪反应，转移注意力和关注度，接纳自己，缓解压力，降低对疾病的担心，以此减轻躯体和行为反应，促进睡眠的改善。梁间芳等[48]对乳腺癌失眠患者应用MBSR，通过冥想训练显著提高了患者注意力和自主神经系统反应能力，有利于改善患者睡眠质量，提高患者睡眠效率。Hyo-Weon等[49]对10项研究的Meta分析结果表明MBSR比常规护理更能帮助癌症幸存者改善睡眠质量。

4.2.3 正念认知疗法(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT) 是将 MBSR 技术与CBT相结合，重点是正念练习和心理教育[50]。YueZhao等[51]针对乳腺癌失眠患者进行了一项随机对照试验，干预组给予正念冥想技术、认知和行为干预以及压力管理为主的MBCT，正念冥想和压力管理提高了患者应对压力的能力，而睡眠认知和行为干预方案提高了患者的认知评价，结果表明MBCT有助于减轻失眠严重程度、入睡潜伏期，在改善总睡眠时间和睡眠效率上有显著效果。赵亚楠等[52]研究也表明采用MBCT在改善乳腺癌化疗患者的觉知状态、心理状态、睡眠质量和生存质量方面优于常规心理干预。

4.3 补充和替代医疗

4.3.1 芳香疗法(Aromatherapy) 芳香疗法是通过提取植物不同部位的精华，以吸入、按摩、沐浴等方式进入人体，刺激嗅觉感受器细胞或通过皮肤屏障逐渐被吸收，促进血清素和内啡肽分泌，活化副交感神经系统，增加夜间褪黑素的产生，从而改善睡眠状况[53]。Sahar 等[54]研究显示，薰衣草和薄荷精油的吸入芳香疗法对癌症患者的睡眠质量改善具有相同的效果，与Lisa[55]的结果一致。Ho等[56]对15名接受芳香疗法按摩的女性癌症患者进行质性访谈，所有参与者对香薰按摩都有积极的体验，她们认为芳香按摩在整体舒适、放松、改善睡眠、情绪等身体和心理方面都有益处。芳香疗法便于操作、副作用小，当前各原始研究采用的芳香疗法在种类、剂量、浓度、频率、给药途径上均有差异，因此需要指南、证据总结或更科学的高质量研究提供临床实践指导。

4.3.2 运动疗法 运动作为一种有效、低成本、易于实施的活动，患者可以通过运动来管理症状和维持功能状态。在Sohrob等[57]的Meta分析中，运动疗法在提高睡眠质量，减少失眠、嗜睡、OSA等睡眠障碍方面有积极作用。陈春寒等[58]采取有氧运动结合抗阻运动，对126例胃癌化疗患者进行为期8周的运动干预，干预后显著降低癌因性疲乏的发生率,同时改善了患者的睡眠质量。中国传统运动如太极拳、气功、八段锦等是基于中医基本理论，强调姿势、呼吸模式和冥想相互协调的身心锻炼。与常规护理相比，其对睡眠结果有显著的积极影响，在减轻癌症相关睡眠障碍方面具有积极作用[59]。长期的运动锻炼对患者而言是一项挑战，因此医务人员应告知患者家属鼓励并督促病人坚持锻炼，提高运动依从性。

4.3.3 瑜伽(Yoga) 瑜伽是一种包含身体动作、呼吸调节和冥想的身心练习。Po-Ju等[60]针对持续睡眠障碍的癌症幸存者进行了一项多中心随机对照试验，采用标准化的 YOCAS 程序用于瑜伽治疗干预，结果显示，与标准护理相比，瑜伽锻炼显著改善了癌症幸存者的活力、整体睡眠质量和白天功能障碍，通过帮助癌症幸存者减少午睡，减少困倦，使其感觉精力更加充沛，白天更加活跃，从而改善睡眠质量并减少癌因性疲乏。陈品娟等[61]对57例肿瘤化疗病人进行8周的瑜伽练习，内容包括瑜伽呼吸、瑜伽姿势、正念瑜伽，结果显示瑜伽改善了肿瘤化疗病人整体睡眠质量，提高了患者的生活质量。癌症患者可以将瑜伽作为睡前的规律运动方式之一，由音乐配合瑜伽体式使全身心都达到放松的状态，促进夜间睡眠。

5 小结与启示

临床医护人员应采用合适的工具有效评估癌症患者的睡眠障碍情况，了解其相关影响因素，制订合理、规范、个体化的睡眠障碍管理方案。癌症患者睡眠障碍问题表现和特点各不相同，临床医护人员应当根据患者具体情况选择适宜的综合性干预方法。非药物干预方案不良反应少、易于操作、患者易接受，可在临床大力提倡和推广应用。在癌症患者中，睡眠障碍往往伴随疼痛、疲乏、焦虑、抑郁等共存的相关症状，即“临床症状群”，今后研究中可以症状群为切入点，有利于深层次改进和优化干预策略，进而提高患者舒适度、满意度和获益感。