杵针治疗减轻腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛临床研究*

吴苏丹，郑思威，倪 婕，凌宗琼，黄 丹

(成都中医药大学附属医院：1.普通外科；2.血液净化中心，四川 成都 610072)

20世纪80年代，首例腹腔镜胆囊切除术(LC)实施成功，从此，腹腔镜手术开始在全球运用[1]。目前，胆囊切除术已经成为胆囊切除术的“金标准”。虽然与开放胆囊切除术后相比，术后疼痛一般较轻，持续时间较短，但有研究表明所有的腹腔镜患者都有中度和(或)严重的腹痛，其中近一半患者还患有某种形式的肩痛[2-4]。除此之外，疼痛还可能对患者的睡眠有所影响，如果患者经历了手术之后不能够尽快下床，将会影响患者后期的康复，所以建议患者应尽早下床行走[5-6]。除和手术的切口有关，目前认为LC术后疼痛机制可能是CO2气腹的建立使腹部气压不断升高，膈肌上抬被牵拉而受到刺激产生[7-8]。在缓解LC术后疼痛方面，中医治疗效果较显著，同时不良反应较少，因此在治疗过程中，中医疗法逐渐成为更加重要的手段。杵针疗法是四川省著名老先生李仲愚根据自己多年的临床经验及相关的文献而研究的一种中医外治方法，通过使用相应杵针工具，采用腧穴施针方法，具有经络疏通、气血调和、宽胸理气的重要作用[9]。目前尚缺少杵针治疗LC术后疼痛的报道。为了探究杵针疗法对LC术后疼痛的影响，作者对近3年来的本院符合纳入标准、签署知情书的LC术后患者进行相应的杵针治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年1月至2021年1月在本院普外科住院择期行LC术后疼痛的住院患者86例。 根据患者入组顺序编号，随机分为试验组及对照组，每组 43例。在治疗过程中，对照组患者中有2例因病情加重而退出研究，试验组患者中2例最终失去随访，1例疑似肿瘤。最终完成临床试验及随访的患者共81例，其中对照组41例，试验组40例。 两组患者年龄、性别及文化程度、术后引流情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究遵循赫尔辛基宣言的原则，获得成都中医药大学附属医院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组一般资料比较(n)

1.1.2入选标准

1.1.2.1诊断标准 根据《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018)》当中提及的标准进行诊断[10]。

1.1.2.2纳入标准 (1)年龄30～66岁，手术时间1～3 h，腹部切口长度小于1.5 cm;(2)无相关的腹上部手术史，术后无并发症出现。按美国麻醉医师协会(ASA) 分级为Ⅰ～Ⅱ级[11];(3)既往无镇痛药物使用历史，意识清醒，病情稳定；无精神，肌肉，颈、肩慢性疼痛、消化性溃疡疾病或胃食管反流病史;(4)患者认知正常，有良好的中文阅读能力，可以和人有效进行沟通，积极配合治疗，签署知情同意书。

1.1.2.3排除标准 患者气腹压力大于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；无法配合完成研究，使用镇痛泵患者；过度消瘦和肥胖者；孕妇；患心脑血管、肝、肾、呼吸系统疾病者；有过敏史患者；确诊、疑似恶性肿瘤患者;近期使用止痛镇静药物患者;有严重创伤、皮肤病患者。

1.1.2.4剔除、脱落及终止标准 (1)剔除、脱落标准：如果患者进入组后不能够顺利配合，或者想要主动退出试验；患者的服从性比较差，不能按计划完成试验或者在中途检查出其他疾病，需要更换治疗方案，予以剔除或者脱落。(2)终止标准：在试验过程中发生不良的事件或者严重不良事件，如患者死亡或者严重的皮肤损伤，使原发病情加重或出现并发症，应立即终止试验，并进行相关记录。

1.2研究方法 两组患者由普外科主任医师共同制定统一手术方案，均在全身麻醉下进行手术，手术过程中同时接受护理，术前准备及麻醉条件均相同，且均由同一组外科医生成功完成。

1.2.1干预措施 手术过程中，两组患者均实施常规护理。参照《外科护理学》护理的相关规定，查阅相关文献，通过专家之间的互相探讨和决定，制定常规护理方案[12]。试验组在术后第6天开始接受杵针干预。

1.2.1.1针具选择 李氏杵针流派(成都中医药大学附属医院)太极杵针。包括七曜混元杵、五星三台杵、 金刚杵、奎星笔，纯铜制共同组成一套工具[13]。见图1。

图1 太极杵针

1.2.1.2明确穴位 对于相关文献进行查询，同时咨询中医临床护理专家、针灸专家、杵针专家各1位，最终选取阳八阵、脊中八阵，河车路(大椎至命门段)，足三里、阳陵泉、太冲、中脘八阵作为施针穴位[13]。

1.2.1.3手法选择 《杵针学》平补平泻法(点叩、升降、开阖、运转、分理手法、轻重徐疾手法)[13]。(1)点叩手法：行杵针尖向施术部位，反复点叩，如“麻雀逐食”，至皮肤表面潮红。(2)升降手法：施杵腧穴，一上一下、上推下退，若推气血向上，若退则向下。(3)开阖手法：施杵腧穴，加力杵针尖，向下进到患者忍受程度，气血分散四周。提起杵针，不离开皮肤为阖，还原气血。(4)运转手法：七曜混元杵(五星三台杵也可)针尖，或金刚杵和奎星笔杵柄紧贴施术腧穴，从内向外后从外向内(或顺逆时环形运转)。(5)分理手法：杵针柄(针尖)紧贴施术腧穴，做左右分推为分，上下推退为理。(6)轻重徐疾手法：无刺激偏重，则为患者感受轻；患者耐受最大刺激量但无疼痛不适，则为患者感受重；施杵60～80次/分则为徐；90～120次/分则为疾。

1.2.1.4施针操作 操作人员为经过系统学习杵针操作，并有5年以上临床经验的主管护师，并已得到四川李氏杵针学术流派传承工作室资格认定。在手术之前，应尽量向患者解释这种方法的安全性及可靠性，使患者能够配合，帮助放松患者的心情，同时选择舒适的环境进行。保护患者隐私，使用前对器具消毒[13]。 (1)五星三台杵杵尖于至阳、脊中八阵点叩，五星三台杵于八阵穴中宫至外缘作太极运转(环形运转施运转)，最后金刚杵贯力杵尖开阖。(2)使用五星三台杵杵尖于河车路大椎至命门段叩击(反复)，点叩，再金刚杵开阖，后河车路上，使用七曜混元杵于分理升降。(3)足三里、阳陵泉、太冲、中脘使用奎星笔依次点叩、开阖、升降、运转。7次为1个循环，操作4个循环，持续时间30 min。操作时间：术后6、12、24 h操作1次，每次30 min。术后除常规护理和杵针疗法外，可在术后6 h后予以哌替啶作为补救镇痛药物，剂量为每次25～50 mg。

1.2.2疗效评定 (1)分别记录两组患者术后使用哌替啶肌内注射补救镇痛药物的情况。(2)比较两组患者疼痛程度、疼痛持续时间。采取视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛情况进行评价，评分为 0～10分，分数越高代表疼痛越剧烈。0分表示处于无疼痛状态；1～3分表示处于轻度疼痛状态，痛感轻微，尚可忍受；4～6分表示处于中度疼痛状态，疼痛对患者睡眠有影响，但尚可忍受；7～10分表示处于重度疼痛状态，疼痛强烈，患者难以忍受，且对食欲及睡眠质量存在较大影响。

2 结 果

2.1两组患者补救镇痛药物使用情况比较 对照组患者补救镇痛药物使用率[41.46%(17/41)]明显高于试验组[20.00%(8/40)]，差异有统计学意义(χ2=4.317，P=0.037)。

2.2两组患者疼痛评分、疼痛持续时间比较 试验组患者 VAS 评分明显低于对照组、疼痛持续时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疼痛评分、疼痛持续时间比较

3 讨 论

术后疼痛已经是影响患者后期恢复的重要原因之一，而疼痛的方式也多种多样，主要分为以下3种类型：(1)肩部、上腹部、切口处疼痛[14]。(2)术后上腹部及腹壁切口的伤痛；(3)下床活动左肩疼痛，且肩部疼痛发生率高达30%～50%，有的患者术后疼痛程度已超出术中疼痛。术后疼痛是影响患者术后舒适程度的重要因素[15]。LC术后，患者疼痛的原因涉及手术的每一个环节，每一个小步骤，所以要探索更多的镇痛策略。良好的镇痛管理能够帮助患者在术后更好地缓解疼痛，使其早一步康复。

中医学认为，LC术后疼痛病位是在肝胆上的，病机在于肝胆疏泄失常，气血阻滞。肝居于胁下，主疏泄藏血，脉络肝互为表里，胆为中精之府，贮藏胆汁的胆囊切除后，气机升降失调，肝气郁滞，胆腑失疏，气血运行受阻，不通则痛；足少阳胆经循行于肩胛，经络气血受阻，故出现肩痛[16]。LC为有创性治疗，手术时破坏人体阴阳平衡，引起气机升降失常，同时本身的胆囊疾病与手术治疗的过程也会损伤人体正气，气无力推动血行，会导致气血郁滞脉络，不通则痛。故本病属本虚标实，虚实夹杂。治疗应在扶正的基础上活血行滞通络，疏肝利胆[17]。本研究选取至阳八阵、脊中八阵，河车路(大椎至命门段)，以及足三里、阳陵泉、太冲、中脘八阵为施针穴位。至阳八阵、脊中八阵，河车路可以解郁，调理气机升降，恢复气机的正常运行。太冲则是足厥阴肝经腧穴，阳陵泉则是足少阳胆经腧穴，肝胆互为表里，二穴相配，有疏肝解郁的具体功能。中脘八阵调理脾胃气机，足三里补气扶正。本研究基于这样的辨证理论将杵针疗法运用于LC术后，结果发现，与对照组相比，试验组中使用补救镇静药物的频率明显减少，说明以上中医辨证理论的有效性。

在现代医学中，手术过程中的有创性治疗会引起组织损伤，同时也使得机体引发一些内源性化学物质，让患者更加疼痛，而化学物质主要包括组胺、5-羟色胺(5-HT)、P物质(SP)。大量相关研究发现，针刺疗法可以抑制体内的内源性致痛物质产生。王乾娜等[18]通过相应的研究发现，电针刺激少阳经特定穴有缓解偏头痛的作用。也有研究发现，治疗后大鼠血清中的5-HT明显升高，SP明显降低，从中证实了中医护理能够改善患者疼痛程度[19]。周奇志等[20]应用奎星笔在动物“足三里”穴区行点、叩、压重刺激后,发现在动物脑内(端脑与间脑)的5-HT及5-羟吲哚乙酸水平均有所升高。研究显示，杵针在使用的时候着力于穴位皮肤，通过刺激穴位的同时，舒经活血，促进体内更快地恢复正常功能，同时具有和针灸相同的双向调节作用[21]。这种方法避免了针灸刺激皮肤的阵痛感，所以杵针疗法治疗可以对穴位进行反复刺激。本研究中，试验组患者VAS评分较对照组低，疼痛持续时间也较对照组缩短。

本研究的局限性：(1)本研究为单中心的随机对照研究，样本量较少，为了进一步证实杵针治疗的有效性，尚需要多中心、大样本的临床研究；(2)本研究中疼痛的评估仅使用了VAS评分，虽然能在一定意义上证实杵针治疗缓解疼痛的效果，可以加入血清中组胺、5-HT、SP指标的测定来证实杵针疗法的疗效。

综上所述，杵针疗法可以缓解术后疼痛，同时减少术后使用镇痛药物的频率。杵针疗法是一种顺应目前微创/无创理念的新型疗法，也顺应中医针灸治疗的发展方向。在未来临床领域中，杵针疗法将会发挥出更加重要的作用。