两种入路治疗肱骨远端C型骨折的疗效比较

夏玉光

肱骨远端C型骨折属于复杂关节内骨折，治疗上要求解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼以最大限度恢复关节功能[1-2]。2017年1月～2020年3月，我科采用鹰嘴截骨与肱三头肌两侧入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗45例肱骨远端C型骨折患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组45例，骨折AO分型均为C型。根据手术入路不同将患者分为两组。① 观察组：采用鹰嘴截骨入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗。23例，男13例，女10例，年龄23～75(45.18±12.59)岁。骨折AO分型：C1型8例，C2型6例，C3型9例。致伤原因：跌倒伤8例，交通事故伤9例，机器伤6例。合并伤：头部外伤5例，肋骨骨折6例，下肢骨折3例。伤后至手术时间2～10(6.36±3.78)d。② 对照组：采用肱三头肌两侧入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗。22例，男12例，女10例，年龄25～74(44.78±11.78)岁。骨折AO分型：C1型6例,C2型8例,C3型8例。致伤原因：跌倒伤7例,交通事故伤9例,机器伤6例。合并伤：头部外伤7例，肋骨骨折3例，下肢骨折2例。伤后至手术时间3～10(6.76±3.86)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者侧卧位，患肢放置在托架上。

1.2.1手术入路 ① 观察组：做肘后正中切口长约12 cm(鹰嘴以远1/3、以近2/3)，逐层切开，分别向两侧游离并充分暴露鹰嘴及肱三头肌，充分游离保护尺神经后，使用超薄锯片和骨刀续贯V形截断鹰嘴切迹中点(非关节面)，最后将肱三头肌连带截骨后鹰嘴翻转，充分显露肱骨髁间及远端关节面。② 对照组：外侧以肱骨外侧髁为解剖标志，以远2 cm、以近6 cm左右划线逐层切开皮肤和深筋膜，继而经肱三头肌和肱桡肌间隙钝性分离，最后于肱骨外侧髁部分切断伸肌总腱止点，充分暴露肱骨外髁外背侧。内侧以肱骨内侧髁为解剖标志，以远2 cm、以近5 cm左右划线逐层切开皮肤和深筋膜，于尺神经沟仔细分离并充分游离后皮片牵开保护尺神经，经肱二、三头肌间隙钝性分离，最后于肱骨内侧髁部分切断屈肌总腱止点，充分暴露肱骨内髁内背侧。

1.2.2复位和固定 ① 观察组：遵循变复杂骨折为简单骨折、解剖复位和坚强内固定原则，先整复冠状面再到内、外髁，变髁间骨折为髁上骨折继而复位肱骨髁与肱骨干的顺序进行，恢复肱骨远端结构完整性、关节软骨平整度、鹰嘴窝和冠状窝解剖形态、肱骨远端30°前倾角。将2块肱骨远端内外侧AO解剖锁定钢板贴附于内外侧柱并坚强固定。术中透视明确复位及内固定满意后重建肱三头肌，鹰嘴骨折块解剖复位后可选克氏针张力带、空心拉力螺钉或解剖锁定板等固定。② 对照组：将肱骨远端内、外髁断端复位后，取2块肱骨远端内外侧AO解剖锁定钢板贴附于内外侧柱并坚强固定。两组均常规行尺神经前置并放置1根引流管。

1.3 术后处理多模式镇痛持续3周确保早期无痛功能锻炼。术后48 h引流量20 ml/d拔除引流管。术后第1周在可调式支具保护下行患肩前屈、后伸、外展、内旋、外旋以及腕关节掌屈背伸、握拳对指，上臂屈伸及肌肉舒缩功能锻炼；术后2～3周主动行患肘、腕关节非抗阻屈伸锻炼，3次/d，10～20组/次，活动度30°～120°，间歇期维持屈肘90°功能位；术后4～6周开始在支具保护下以不痛为度主动行患侧肘、腕关节抗阻屈伸功能锻炼。

1.4观察指标及疗效评价① 骨折复位情况，骨折愈合情况。② 末次随访时肘关节活动度及前臂旋转度。③ 末次随访时采用Mayo评分评价肘关节功能恢复情况。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。

2.1 两组骨折复位情况术后X线片显示，观察组22例、对照组20例对位对线良好，关节面平整，达到解剖或近解剖复位；观察组1例3°外翻、肱骨远端外侧柱短缩3 mm，对照组2例肱骨远端外侧柱短缩分别为3 mm、5 mm，外翻角分别为3°、5°。

2.2 两组骨折愈合情况观察组22例术后 4～6周骨痂形成、骨折线模糊，骨折愈合时间10～14 (11.72±1.56)周；对照组21例术后7～12周骨痂密度增加并包裹断端、骨折线模糊不清，骨折愈合时间11～15(13.34±2.73)周。两组各有1例出现延迟愈合，究其原因可能为老年重度骨质疏松合并基础疾病所致，经3～6个月抗骨质疏松、营养支持、调整血糖及功能锻炼等干预后骨折愈合。骨折愈合时间观察组短于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。

2.3 两组肘关节功能恢复情况末次随访时肘关节活动度、前臂旋转度：两组比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。末次随访时，采用Mayo评分评价肘关节功能：观察组优10例，良10例，可2例，差1例，优良率20/23；对照组优10例，良9例，可1例，差2例，优良率19/22；两组优良率比较差异无统计学意义(P0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况两组术后均未发生感染、内固定松动及断裂等并发症。观察组发生创伤性关节炎1例、尺神经损伤1例，并发症发生率2/23；对照组发生创伤性关节炎2例、异位骨化1例、尺神经损伤1例，并发症发生率4/22。两组术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P0.05)。分析原因：3例创伤性关节炎考虑原因为关节面碎裂且骨折块较小，术中无法解剖复位并可靠固定，或固定鹰嘴截骨时，未能解剖复位及可靠固定所致；1例异位骨化可能为术中入路选择显露不充分、过多激惹骨折断端周围软组织所致；2例尺神经损伤考虑为术前骨折断端移位较大、碎裂骨折块激惹或较大血肿导致肘内压增高压迫以及术中牵拉时间过长所致。

2.5 两组典型病例见图1～8。

表1 末次随访两组肘关节活动度、前臂旋转度比较

图1 患者，女，42岁，右侧肱骨远端髁上、髁间骨折，AO分型C3型，采用鹰嘴截骨入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示右侧肱骨远端髁间、髁上粉碎性骨折，断端移位明显，关节面破坏；B.术后X线片，显示骨折复位良好，平行双钢板固定可靠，双拉力螺钉固定鹰嘴稳定；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好，内固定可靠 图2 患者，女，58岁，左侧肱骨远端髁上、髁间骨折，AO分型C2型，采用鹰嘴截骨入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨远端髁间、髁上粉碎性骨折，断端移位明显，关节面破坏；B.术中X线片，显示骨折复位良好，平行双钢板固定可靠，克氏针张力带固定鹰嘴截骨稳定；C.术后5个月X线片，显示骨折复位良好、内固定可靠 图3 患者，女，68岁，左侧肱骨远端髁上、髁间骨折，AO分型C2型，采用鹰嘴截骨入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨远端髁间、髁上粉碎性骨折，断端移位明显，关节面破坏；B.术后X线片，显示骨折复位良好，克氏针张力带固定可靠无松动；C.术后10个月X线片，显示断端骨痂生成、内固定无松动，鹰嘴愈合良好，克氏针已取出 图4 患者，男，75岁，右侧肱骨远端髁上骨折，AO分型C2型，采用鹰嘴截骨入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A. 术前X线片，显示右侧肱骨远端髁上粉碎性骨折，断端移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位良好，双钢板坚强内固定，克氏针钢丝张力带固定可靠；C.术后8个月X线片，显示骨折断端大量骨痂形成、愈合良好，内固定可靠

图5 患者，女，49岁，右侧肱骨远端髁上、髁间骨折，AO分型C2型，采用肱三头肌两侧入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示右侧肱骨远端髁上髁间骨折，断端移位明显，波及关节面；B.术后X线片，显示骨折复位良好、双钢板近平行放置坚强固定；C.术后6个月X线片，显示断端骨痂形成、愈合良好，内固定可靠 图6 患者，女，53岁，左侧肱骨远端髁上骨折，AO分型C1型，采用肱三头肌两侧入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨远端髁上粉碎性骨折，未波及关节面，断端移位明显，关节功能障碍；B.术后X线片，显示骨折复位良好，双钢板坚强内固定 图7 患者，女，65岁，右侧肱骨远端髁上骨折，AO分型C1型，采用肱三头肌两侧入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示右侧肱骨远端髁上骨折，断端移位明显，成角畸形；B.术后X线片，显示骨折复位良好，双钢板坚强内固定 图8 患者，男，72岁，左侧肱骨远端髁上、髁间骨折，AO分型C1型，采用肱三头肌两侧入路肱骨远端解剖锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨远端髁上、髁间骨折，断端移位明显，成角畸形，波及关节面；B.术后X线片，显示骨折复位良好、双钢板近平行坚强内固定

3 讨论

肱骨远端C型骨折为严重粉碎性骨折，具有移位明显、常波及关节面、骨质薄弱且合并骨质疏松等特点，治疗上要求解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼以最大限度恢复关节功能。手术入路主要有肱三头肌舌型瓣入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌两侧入路、鹰嘴截骨入路等[3-4]。手术入路的选择常取决于患者年龄、骨折分型、关节面粉碎程度、软组织情况以及术者偏好等因素。本研究采用肱三头肌两侧入路与鹰嘴截骨入路治疗肱骨远端C型骨折，末次随访时，肘关节活动度、前臂旋转度、肘关节功能Mayo评分优良率两组比较差异均无统计学意义(P0.05)。提示两种手术入路均是治疗肱骨远端C型骨折的有效入路。

3.1 肱三头肌两侧入路肱三头肌两侧入路无需破坏伸肘系统，通过术中屈肘和牵拉肱三头肌即可显露肱骨远端大部来满足手术需要[5]。正如张贵林 等(2001年)研究认为，屈肘15°～30°便于处理髁上骨折，屈肘45°～60°复位滑车部分，屈肘80°滑车后部完全暴露并复位。术中直视可完成对肱骨远端前后、内外侧骨折断端复位和坚强固定，不损伤肱三头肌，利于患者早期功能锻炼，尤其适合于C1型及伴骨质疏松C2型骨折。对于C3型骨折，因该入路不能充分暴露远端关节面并进行解剖复位和固定，易造成创伤性关节炎或异位骨化等发生。本研究对照组C3型出现2例创伤性关节炎，可能与术中显露不完全且未能解剖复位有关；1例异位骨化究其原因可能与术中入路选择显露不充分、过多激惹断端周围软组织造成术后血肿机化所致。

3.2 鹰嘴截骨入路鹰嘴截骨入路具有入路简单、暴露充分便于直视复位固定、不破坏肱三头肌稳定动力装置、裸区截骨不波及关节面、截骨块固定牢靠利于患者早期功能锻炼等优点。该入路可显露肱骨远端的57%关节面，较肱三头肌两侧入路和纵劈肱三头肌入路更具优势[5]，适用于肱骨远端复杂骨折的术中操作。但其缺点是存在鹰嘴骨折、截骨后延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎、内固定失败等并发症发生的可能性。我们采用超薄锯片和骨刀续贯V形截断鹰嘴切迹中点(非关节面)，充分显露关节面并直视下解剖复位和坚强固定，确保肱三头肌完整性避免肌肉出血纤维化粘连，在完成肱骨远端关节面复位坚强固定后即刻对鹰嘴截骨块解剖复位固定(鹰嘴截骨前预钻孔)，弥补截骨负效应，利于术后患者早期锻炼避免关节僵硬，适合骨质良好的C2、C3型骨折。本研究中，观察组未发生骨不连、异位骨化等并发症，其得益于鹰嘴截骨入路减少了软组织医源性损伤，但出现1例创伤性关节炎可能与鹰嘴截骨时操作不当损及关节面或固定鹰嘴折块时未解剖复位有关。

3.3 双钢板技术双钢板技术来源于双柱理论，即肱骨内外髁分别向近端延伸部分构成三角形之两边、肱骨小头与滑车构成底边，三角形任一边骨折均会破坏肱骨远端力学稳定性结构，因此肱骨远端骨折不仅要求将带关节面的肱骨小头—滑车关节解剖复位，而且还要恢复内外侧柱的完整性保证髁上水平稳定。O′Dfiscol et al(2000年)介绍了平行放置接骨板内固定技术， 2块接骨板以近似平行呈150°～160°放置于肱骨远端矢状面，螺钉交错固定肱骨远端骨折并在髁上水平加压形成拱形结构保证其稳定性。固定时要求每枚螺钉必须尽可能通过钢板固定到对侧骨块，肱骨远端碎骨块尽可能置入足够数量螺钉且每枚螺钉尽可能固定更多关节面骨折，远端螺钉相互交锁构成三脚架稳定结构。本研究中两组均采用近平行双钢板固定技术，术后随访未发现螺钉松动、断钉断板等意外情况，究其原因应与术中近平行置放、坚强固定、恢复肱骨远端内外侧柱力学结构等有关。

综上所述，两种手术入路均是治疗肱骨远端C型骨折的有效入路，建议肱骨远端C1型和伴骨质疏松C2型骨折采用肱三头肌两侧入路，创伤小，便于操作；部分C2型及C3型骨折采用鹰嘴截骨入路，创伤稍大，但暴露充分。选用正确入路不仅可有效提高手术成功率,而且还能减少术后并发症发生。