基于区域医疗服务供需分析的县域医共体规划前评估*

严玲，王晓冬，文进，黎勇，吴沁怡，周睿姣，李建涛，方锐，王东川

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041;2.四川华西医院资产管理有限公司;3.山西医科大学管理学院;4.四川大学公共卫生学院)

2019年5月，国家卫健委发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》(下称“《方案》”)，将建立县域医疗共同体作为解决医疗资源配置不均、医疗服务能力差异较大等问题的重要手段。县域医共体的建立和完善，能够极大提升县域医疗服务能力，为实现有效的分级诊疗，最终促进全民健康[1, 2]。当前，以医共体为核心的县域医疗卫生综合改革已成为我国深化医药卫生体制改革的关键[3]。县域医共体建设需要在前期进行科学规划，确定战略实施路径与措施，需要在资源要素方面进行充分协同、整合、细分的相关设计。根据医共体相关资源配置与优化的方案，将县、乡、村三级医疗资源整合联系起来，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率[4-6]，避免资源浪费与低效产出。要实现县域医共体战略路径设计与资源的优化配置，必须充分评估县域医疗资源配置水平与需求情况，为医共体各机构间设定任务目标，有效调配存量资源，充分发掘增量服务内涵提供有效支撑，以明确县域医共体战略实施路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

A市位于我国西部Y省，为县级市，全市常驻人口37.76万人。截止2017年末，全市共有各类医疗机构34家，其中，医院19家、基层医疗卫生机构12家(不含卫生站、村卫生室)。由于A市位于省会城市，医院中部分机构辐射范围超出本区域，承担了部分非县域常规医疗服务功能，为非常规配置医院，如传染病医院、精神病医院、疗养院、监狱医院等，部分医院不对社会提供服务。除去该部分特殊功能医院，其他医院中包括综合医院5家，专科医院3家，中医院1家；医疗机构等级上看，三级医院1家(三级甲等，K医院)，其余为二级医院(包括县人民医院和县中医院)。整体上，A市现有医疗卫生资源供过于求比较突出，通过医共体建设，进一步整合优化资源配置，内部实施供给侧改革，重构资源结构，提升内涵建设。A市于2017年10月正式启动医共体建设并积极开展相关工作，制定中长期发展规划。基于以上分析，本研究通过对2018年该区域医疗资源供给、医疗服务需求、医疗机构运营状况等进行分析、评估，为A市医共体中长期发展规划提供客观、科学的依据。

1.2 研究方法

通过对A市医疗机构、床位数、卫生人员进行梳理，对标国家、所属地区、省相关资源配置标准进行分析，根据供需平衡法及人口资源比率法测算结果，剔除或调整干扰因素及特异性因素，体现A市较真实的资源配置水平。根据供给-需求位势象限坐标图对区域医疗服务资源的实际及理想情况所处的实际位势进行评估及定位，衡量资源配置与供给侧的适宜性，为区域医共体发展战略的制订提供依据。

2 结果

2.1 区域医疗卫生资源配置情况

2.1.1 床位资源配置情况

A市2018年每千人口医疗卫生机构床位数为10.3张，远远高于全国、西部和本省平均水平(2018年全国每千人口医疗卫生机构床位数为6.0张，西部地区为6.5张，本省为5.0张)。由于A市特殊的区位功能，在区域内有多家特殊功能医疗机构，如传染病医院、精神病医院、疗养院、监狱医院等提供非县域常规医疗卫生服务，该部分机构服务针对相关特定人群，为非常规县域医疗卫生供给。考虑上述因素，将A市内传染病医院、精神病医院、疗养院、监狱医院等总床位1248张剔除后的每千人口医疗机构床位数为7.0张，此水平仍高于全国、西部和本省平均水平。

2.1.2 人力资源配置情况

A市2018年每千人口卫生技术人员为8.7人，高于全国、西部和本省平均水平(2018年全国每千人口卫生技术人员数为6.8人，西部为6.9人，本省为6.2人)；其中，每千人口执业(助理)医师人员数为2.7人，高于全国、西部和本省平均水平(2018年全国每千人口执业(助理)医师人员数为2.6人，西部为2.4人，本省为2.1人)。进一步考虑剔除传染病医院、精神病医院、疗养院、监狱医院等卫生技术人员配置因素后，每千人口卫生技术人员数为7.3人，仍高于全国、西部和本省平均水平；每千人口执业(助理)医师人员数为2.2人，低于全国和西部平均水平、略高于本省平均水平。

A市医疗卫生机构床位资源和人力资源情况参见表1。

表1 A市医疗卫生机构资源配置情况

2.2 区域医疗服务需求情况

2.2.1 医疗服务实际需求情况

2018年A市医疗服务需求情况如下：居民年平均就诊次数为4.3次，较全国、西部和本省平均水平低(2018年全国年平均就诊人次为6.0次，西部为5.2次，本省为5.4次)；居民年住院率为26.1%，远高于全国、西部和本省平均水平(全国年住院率为18.3%，西部为20.3%，本省为19.9%)；进一步分析门急诊住院转化情况，A市医疗卫生机构每百门急诊入院人数为6.8人，高于全国、西部及本省平均水平(全国医疗卫生机构每百门急诊入院人数为为4.5人，西部为5.8人，本省为5.4人)。由于A市常住人口中青年学生(患病率较低人群)比例很高，约有10万人，对这项指标进行统计标化处理，标化后A市居民年平均就诊次数为4.4次，居民年住院率为26.8%。

A市医疗服务需求详细情况参见表2。

表2 A市医疗服务需求情况表

2.2.2 医疗服务需求测算

根据年就诊人次、年住院人次、两周患病率、常住人口数等指标可对区域的区域医疗服务需求进行推测，本研究分别以2018年全国两周患病率、西部城市两周患病率、西部农村两周患病率分别进行推算A市的患病人次数、患者就诊率及患病住院率，结果如下：A市按全国平均水平、西部城市水平及西部农村水平进行推算的患者就诊率均低于全国平均水平，患者住院率均高于全国平均水平。调整A市常住高校学生人口因素后，A市患者就诊率接近全国平均水平，患者住院率仍高于全国平均水平。详细情况参见表3。

表3 A市医疗服务需求测算表

2.3 医疗机构运营情况

进一步分析2018年A市医疗机构运营情况，结果如下：A市医院床位使用率为73.2%，低于全国、西部及本省平均水平(2018年全国医院床位使用率为84.2%，西部为84.3%，本省为85.8%)，剔除非常规配置医院(包括传染病医院、精神病医院、疗养院、监狱医院等)后，A市医院床位使用率为76.0%，仍低于全国、西部及本省平均水平；A市社区卫生服务中心床位使用率为70.2%，高于全国、西部及本省平均水平(2018年全国社区卫生服务中心床位使用率为52.0%，西部为53.9%，本省为49.6%)；A市乡镇卫生院床位使用率为70.4%，高于全国、西部及本省的平均水平(2018年全国乡镇卫生院床位使用率为59.6%，西部为60.9%，本省为50.6%)。A市医疗机构床位使用情况参见表4。

表4 A市医疗机构床位使用率情况表

2.4 医疗服务供给-需求位势象限坐标分析

为进一步呈现A市的区域医疗服务供给与需求的真实情况、真实情况与该区域理想状态的相对关系，将该区域的医疗服务供给-需求定性展现在坐标系中。医疗服务供给-需求位势象限图表示为：X轴表示区域医疗服务供给，Y轴表示区域医疗服务需求，当某区域医疗服务供给刚好满足该区域就医需求时，O点为最佳位势点(x*o，y*o)。经分析，A市医疗服务供给-需求位势点为D点(x'D，y'D)，反映了A市医疗服务供给大于就医需求。详细情况参见图1。

图1 A市医疗服务供给-需求位势象限图

3 讨论

从短期来看，A市域内卫生医疗供需存在矛盾，具体表现为：医疗卫生资源供应超出相关标准，社会医疗卫生增量需求相对不足。

3.1 医疗卫生资源供给方面

剔除常规配置的医疗机构因素影响后，2018年A市每千人口医疗卫生机构床位数和每千人口卫生技术人员数，均高于全国、西部和本省的平均水平；每千人口执业(助理)医师人员数低于全国及西部的平均水平，但高于本省水平。结果显示A市常规配置的床位资源和卫生技术人员充足，每千人口执业(助理)医师人员数的配置不充足。原因可能是：国内大多数县域的医疗龙头是县级人民医院或中医院[7-9]，A市拥有2家县级综合医院和1家县级中医院，其中K医院是龙头医院且为三级甲等医院，县人民医院和县中医院为二级医院。在人口相对较少，毗邻省会城市的现状下，三家医院生存均存在一定压力，可能会出现三家医院没有明确的功能定位和学科发展重点，都力争对县域内所有医疗需求进行全覆盖，导致在医疗设施、设备和技术人员等方面存在重复投入现象。另外，执业(助理)医师是医院发展的核心资源，A市对标本省平均水平来看，配置较好，与全国、西部地区平均水平比较还有一定提升空间。

3.2 医疗卫生服务需求方面

由于A市常住人口中青年学生比例很高，对这项指标进行统计标化处理，2018年A市医疗卫生服务需求结果如下：(1)A市居民年平均就诊次数低于全国、西部和本省平均水平；按全国平均两周患病率测算，A市患者就诊率略低于全国患者就诊率。(2)A市居民的年住院率明显高于全国、西部和本省的平均水平；按全国平均两周患病率测算，A市患者住院率远高于全国平均水平。总体来看，A市居民门急诊需求偏低，而住院需求释放过度，急需通过供给侧改革，调整资源配置结构和过剩资源的服务方向。未来一段时间，医共体医院还需要通过提升技术能力、创新服务模式两个方面加大工作力度，进一步推动医疗服务向深度和广度拓展。

3.3 医疗机构运营方面

2018年A市常规配置医疗卫生机构中，医院床位使用率远低于全国、西部和本省的平均水平，而基层医疗卫生机构(包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院)的床位使用率远高于全国、西部和本省平均水平。整体来看，医院床位运营效率低于基层医疗卫生机构，可能与医共体中3家综合医院床位规模扩张有关，也说明A市分级诊疗的政策可能落实较好，引导非疑难重症患者在基层医院就医，而基层医疗机构的诊疗水平基本满足患者需求。

3.4 医疗服务供给-需求分析

从供给-需求位势坐标象限图上看，A市位于D区，区域医疗资源总体呈现不饱和运行状态，医疗资源的配置严重供过于求，实际医疗服务供给远大于当地需求，存在过度服务或对区域外患者提供服务的可能。在县域医共体规划前期，要充分评估医疗服务供给-需求关系与资源运行效率，找准供给-需求位势坐标分布的象限，制定适合本区域供需关系及资源运行效率现状的医共体发展战略，包括是否进行资源供给的补充、缩减等，真正实现医疗资源有效的投入产出。

4 建议

医共体在制定战略发展规划前，需根据该区域医疗服务现状(包括人口分布、发病率、疾病特征、医疗资源配置、医疗服务能力等)进行详细的分析、评估，根据结果进一步确定其定位及建设目标，提出具体的发展路径，完成整个战略发展规划的制定。本研究通过分析A市县域内医疗服务供需现状，基于此提出A市医共体中长期发展的战略导向，并针对突出问题提出相应的意见及建议，对A市明确医共体战略发展方向、避免规划中的导向偏差、最大程度降低在医共体建设中资源无效投放的风险有重要作用。

4.1 基于资源-供给关系设定战略导向

由于目前A市县域内医疗供应已经大于需求，即便是龙头医疗机构——K医院也还存在进一步提升床位使用率的动力。因此，A市地区医共体建设的任务就不只是包括单纯引导优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，实现预防、治疗、康复一体化服务等内容，而是必须通过医共体建设，对不同层级的医疗机构职能进行重新定位，实施差异化发展，以实现医共体医疗服务能力的整体提升。综上，A市建设医共体的主要战略目标是在持续提升服务能力和技术水平的前提下，严格控制增量资源，充分盘活存量资源，解决医疗机构间重复建设带来的无序竞争与资源无效投放问题。从战略导向上看，A市医共体建设与其他县域存在显著差异，在资源层面总体呈现出控制型战略特征。

4.2 实施精细化供给侧改革

A市医共体建设需要深度实施精细化供给侧改革。重新定位各级医疗机构目标任务，充分发挥领头医院的专业和资源优势，差异化配置各级各类相关资源，实施科学的资源整合。

1、医疗资源的控制。通过对医共体内各医疗机构、各专科的医疗服务能力进行分析比较，划分优势学科及非优势专科，针对非优势性专科的设备设施、卫生技术人员(尤其是非执业(助理)医师)、空间等医疗资源进行合理、严格控制[10, 11]。

2、医疗资源优化整合。各医院实施差异化的重点学科群发展并实施部分学科的横向整合，基层医疗卫生机构根据不同区位调整门诊与住院服务功能，释放一定程度的基本医疗资源到公共卫生服务体系中去，根据学科水平与能力实施学科垂直整合并下沉基层，充分发挥基层医疗机构全科医生团队职能[12]，完善专科服务体系(如拓展A市疗护、月子中心等)延展健康服务，建设具有较强执行能力的医共体“指挥中心”，进一步加强优势学科建设延伸服务半径至县域外。

通过精细化的侧供给改革，统筹如基础设施条件、人力资源配置、信息化建设水平等卫生资源配置[13]，避免无序发展与竞争，将资源扩张型的低效率发展转变为技术能力提升型的内涵发展模式，将县域医疗服务的影响力进一步扩展到县域外，以更高水平区域为标杆，实现县域医共体提质升级。

基于本研究的分析及建议，A市医共体制定完成了的《2019-2025年A市医共体建设与发展规划》，并根据该规划的内容逐步具体实施。