针灸联合腺苷钴胺注射液治疗腰椎间盘突出症患者的疗效观察及对血清代谢物表达的影响

丁超儿，周志华

(1浙江中医药大学针灸系·浙江 杭州 310053；2浙江大学附属第二医院临平分院·浙江 杭州 311199；3杭州临平佳辰中西医结合门诊部·浙江 杭州 311100)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是腰腿痛和下腰痛的主要原因，系髓核、纤维环和软骨板等腰椎间盘组织退变进而压迫神经根或马尾神经的综合征，临床表现为坐骨神经痛、下肢麻木、腰痛等，好发于男性群体，且呈现年轻化趋势。LDH疾病发展的急性期，发病因素为用力过猛或过度，是骨科常见急症[1-2]。研究表明，LDH是腰背痛的重要原因，与长期弯腰劳作和坐位工作有关，不仅造成持续性疼痛和运动限制，而且还会影响患者身心健康[3-4]。临床针对LDH常采用保守疗法，如牵引、理疗等，腺苷钴胺可修复神经髓鞘，缓解麻木、腰椎痛等症状，但单一疗法效果存在局限性[5]。针灸是常用的中医疗法，具有通络活血、抗炎、止痛等作用，临床证明针灸联用腺苷钴胺等治疗LDH临床疗效良好[6]。本文探讨针灸联合腺苷钴胺注射液治疗LDH患者的临床疗效及对血清代谢差异物表达水平的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究经院医学伦理委员会审核并批准。选取2016年8月—2020年12月在本院收治的134 例LDH患者，根据入院先后编号，随机将患者分成腰椎牵引和腺苷钴胺治疗对照组和在对照组的基础上应用针灸治疗的观察组，各67例。比较2组患者年龄、病程、性别及腰椎突出位置等基线资料，有可比性(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 1)所有患者均符合LHD诊断标准[7]，即存在明显神经根受压症状，或腰腿痛、下肢感觉障碍等阳性体征；2)共振影像学显示腰椎间盘突出部分为包容性，病变平面与临床表现一致；3)发病时间不足2 周，入院前未行相应治疗；4)疼痛视觉模拟评分大于3 分；5)年龄范围30～51 岁；6)患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)患有急性炎症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；2)存在心、肝及肾脏等器官严重损害者；3)合并黄韧带钙化、马尾神经压迫症状者；4)无法耐受针灸或腺苷钴胺注射液等疗法者；5)哺乳或妊娠期妇女；6)合并椎管狭窄、严重骨质疏松者；7)不配合治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法 患者入院后行常规治疗，如卧床休息、口服止痛、抗炎、营养周围神经等药物，症状严重时可静脉滴注地塞米松和甘露醇等。对照组患者行腰椎牵引和腺苷钴胺治疗。腰椎牵引：患者仰卧位，若上腰椎突出则行平卧体姿，下腰椎突出者则需行屈膝体姿，应用间歇牵引模式，牵引重量根据病情实际确定，先从体质量的30%为初始剂量，最大牵引重量不得超过体质量的80%，每次牵引时间40 s，间歇时间10 s，速度为1/2；间歇期间的牵引力为5 kg，1日1次，1次牵引时间为20 min。患者均肌肉注射腺苷钴胺注射液(上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H20059357，规格：1.0 mg)1.0 mg/次，1日1次。观察组患者在对照组的基础上进行针灸治疗。针灸主穴选肾俞、大肠俞和关元俞，配穴为昆仑、承山、环跳、委中和阳陵泉等穴；患者行俯卧体位，消毒相应穴位皮肤区域，选择长度适宜的28号针灸针(苏州东邦医疗器械有限公司)，快速针刺，刺入腰俞穴30 mm，向下斜刺环跳穴60 mm，阳陵泉、承山穴30 mm，昆仑穴18 mm，采用捻转提插方式；将2 cm长度的艾条分别置于关元俞穴、大肠俞穴及肾俞穴的针柄位置，注意艾条与皮肤需相距2 cm，在艾条尾端点燃，使患者感觉到持续温热体感，谨慎艾条灼伤皮肤，针灸1天1次，持续30 min，两组患者均治疗1个月。

2.2 疗效标准 痊愈：下肢或腰部疼痛症状消失，日常工作和生活恢复正常，直腿抬高试验阴性；显效：下肢或腰部疼痛症状基本消失，日常工作和生活基本恢复正常，直腿抬高为70°；有效：下肢或腰部疼痛症状部分消失，日常工作和生活活动略为受限，可从事轻度工作，直腿抬高试验与治疗前有改善；无效：临床症状、日常生活等无明显改善，甚至恶化。

2.3 观察指标

2.3.1 疼痛评分 应用10 cm视觉模拟标尺评估两组患者疼痛程度[8]，轻微疼痛：1～4分，表现为钝性疼痛、不适或重物压迫感等；中度疼痛：5～6分，烧灼痛、挤压痛等；严重疼痛：7～9分，妨碍正常活动；剧烈疼痛：10分，无法忍受，即分值越高，患者疼痛程度越高。

2.3.2 腰椎功能评分 采用日本骨科协会评估治疗分数(the Japanese orthopaedic association, JOA)[9]评估，涉及主观症状、临床症状及日常生活活动障碍等维度，满分为29分，分值越高，患者腰椎功能改善越佳。

2.3.3 代谢物检测 于患者治疗前和治疗后采集患者空腹外周静脉血5 mL，应用高效色谱-质谱仪检测代谢物差异。具体参数：本研究应用正负离子模式，正负离子模式，毛细管电压2.6 kV，正离子模式下锥孔电压60 V，离子源温度100 ℃，流速900 L/h；负离子模式，锥孔电压40 V，离子源温度70 ℃，流速550 L/h，检测柠檬酸、丙酮酸、赖氨酸和β-隐黄素。

2.3.4 不良反应 记录两组患者治疗期间皮疹、胃肠道反应等不良反应事件。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效比较 见表2。

表2 2组患者临床疗效比较(例)

3.2 2组患者治疗前后疼痛评分比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较分)

3.3 2组患者治疗前后JOA评分比较 见表4。

表4 2组患者治疗前后JOA评分比较分)

3.4 2组患者治疗前后代谢物差异比较 见表5～表6。

表5 2组患者治疗前后柠檬酸和赖氨酸水平比较

表6 2组患者治疗前后丙酮酸和β-隐黄素水平比较

3.5 2组患者不良反应事件比较 治疗期间，两组患者均存在皮疹(χ2=2.116,P=0.146)和胃肠道反应(χ2=0.532,P=0.466)，但差异未见显著性。见表7。

表7 2组患者不良反应事件比较[例(%)]

4 讨论

LDH是在负重、外伤或急性扭转等外力因素造成椎间盘内压力增加而挤压脊髓或神经，引发急性腰部疼痛、麻木无力及行走功能障碍等症状的骨骼病变[10]。研究表明，腰椎间盘突出发生后，机体分泌大量化学介质，诱发炎症反应，促进神经根炎的发生、发展，引发持续性疼痛，降低患者生活质量[11]。临床实践表明，手术疗法虽可快速缓解病症和疼痛，但术后的并发症等会增加患者的痛苦程度，因而在正常情况下保守治疗是LDH的首选方式[12]。目前常见的保守治疗为腰椎牵引，其可解除肌肉痉挛和神经血管受压情况，促进局部血运的恢复，中止疼痛-缺血-炎症反应的闭环恶性循环，同时其还能复位脊柱关节错位部分，加强椎间盘回吸突出，但单一疗法效果不佳[13]。鉴于LDH患者的下肢麻木和感觉神经迟钝等因素，临床选用腺苷钴胺可及时修复椎间盘突出受损神经，改善临床症状[14]。针灸是中医骨科常用的治疗LDH方案，可通过针灸作用于关元俞、大肠俞等穴位，发挥止痛祛湿、通畅气血的功效[15]，但其联合作用的机制尚未阐明。

本文结果表明，治疗后，观察组患者疼痛评分明显低于对照组，而观察组患者JOA评分明显高于对照组。进一步比较两组患者临床疗效，观察组患者的临床总有效率为92.5%，明显高于对照组的77.6%。提示针灸联合腺苷钴胺注射液可有效降低疼痛程度，恢复腰椎功能，提高临床疗效。分析认为，腺苷钴胺是维生素B12的代谢产物和活性辅酶之一，可在高浓度情况下进入神经细胞器，增强神经细胞蛋白质和遗传物质的合成能力，形成神经细胞轴浆和纤维髓鞘，促进神经元细胞轴突的再生，以恢复突触神经的传递功能，因而其可有效缓解患者下腰痛或下肢麻木的临床体征[16]。针灸关元俞可止痛、活血及疏通经脉；作用于大肠俞可通络活血；环跳穴和阳陵泉穴舒筋壮骨、止痛、去除痉挛，同时在上述穴位上行温针灸，可加强疏通经络、止痛活血、祛风除湿的功效，二者联合，共同发挥止痛、恢复腰椎正常生理作用的功能[17]。

现代研究表明，腰椎间盘突出症患者的疼痛与体内氧化应激和炎症反应有关[18-19]，柠檬酸表征机体能量代谢水平；赖氨酸可增加钙质吸收，并预防骨质疏松的发生；丙酮酸在清除机体过剩氧自由基，纠正氧化应激反应具有一定的生理作用；β-隐黄素是抗氧化剂，可清除机体炎症反应，保护正常细胞。本文结果表明，治疗后两组患者柠檬酸、赖氨酸、丙酮酸和β-隐黄素等代谢物水平明显提高，且观察组患者柠檬酸、赖氨酸、丙酮酸和β-隐黄素水平明显高于对照组；提示针灸联合腺苷钴胺注射液可有效增强机体能量代谢，消除炎症反应，纠正氧化应激。治疗期间两组患者均存在皮疹和胃肠道反应，但差异未见显著性，提示二者联合作用具有安全性。

综上所述，针灸联合腺苷钴胺注射液应用于LDH患者，可有效降低疼痛程度，恢复腰椎功能，提高临床疗效，安全性高，可能与提高血清代谢物差异相关。