补肾益髓开窍汤联合针刺治疗脑卒中吞咽障碍46 例

王 君

(龙游县人民医院神经外科·浙江 衢州 324400)

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，数据统计吞咽困难在卒中后3 d内的发生率为22%～65%；6个月后为13%～15%[1]。吞咽障碍可导致吸入性肺炎、脱水、营养不良，致患者功能恢复差、增加住院费用、延长住院时间以及增高病死率，降低患者生活质量，因此早期改善患者的吞咽功能尤为重要[2]。目前西医治疗包括基础康复训练、管饲、物理因子疗法(经颅直流电刺激、经颅磁刺激、低频脉冲电刺激)、肉毒素注射、球囊扩张术、高压氧等[3]，效果尚不能达到预期。中医治疗方法多种多样，不良反应少，效果明确[4]。笔者于2020年5月—2021年4月观察了补肾益髓开窍汤联合针刺治疗脑卒中吞咽障碍的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院接收治疗的脑卒中吞咽障碍患者92例，随机数字表简单随机分为2组；其中对照组46 例中男26例，女20例；年龄46～78岁，平均(68.25±3.42)岁；病程3～8周，平均(4.12±1.42)周；病变性质：脑梗死40 例，脑出血6 例。观察组46 例中男24岁，女22例；年龄45～77 岁，平均(67.58±3.85)岁；病程3～9周，平均(4.06±1.24)周；病变性质：脑梗死36例，脑出血10例。2组患者以上资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 符合脑卒中中西医相关诊断标准[5-6]，经MRI或CT检查确诊为缺血性或出血性脑卒中；咽期吞咽障碍诊断标准符合《吞咽障碍评估与治疗》[7]中相关诊断标准。

1.3 纳入标准 1)符合脑卒中及咽期吞咽障碍诊断标准；2)首次发病，病程≤半年；3)年龄20～75岁，性别不限；4)生命体征平稳、能配合完成动作；5)家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)存在感觉性失语、意识障碍、精神障碍等无法配合治疗的情况；2)既往有吞咽障碍表现者；3)有凝血功能障碍等针刺禁忌症者；4)合并有严重的心、肝、肺、肾疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均给予降压、降糖、调脂、抗血小板聚集等基础治疗[5]并进行吞咽康复训练。对照组患者给予常规针刺治疗，针刺治疗具体穴位定位和针刺操作方法均参照《针灸学》[8]中关于“中风”的针灸治疗。取穴：廉泉、风府、翳风。操作：①针刺廉泉：患者稍仰头，医师持0.25 mm×50mm一次性无菌针灸针向舌根方向缓慢刺入30～40 mm，得气后以捻转平补平泻法，嘱患者吞咽2～3 次，使咽部酸胀堵感明显；②针刺风府：患者放松颈部肌肉，头微前倾，医师持0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针向下颌方向进针20～25 mm(注意针尖不可向上，以免误伤延髓)，捻转法平补平泻行针约30 s，不行提插法，嘱患者吞咽2～3 次，使咽部酸胀堵感明显；③针刺翳风：患者正坐，目平视，医师持0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针向喉结方向进针20～25 mm，不行针。每次30 min，1次/天，5次/周，连续治疗8周。观察组在对照组基础上给予补肾益髓开窍汤，具体方药如下：熟地、黄芪各20 g，黄精、丹参各15 g，远志、石菖蒲、僵蚕、全蝎、天麻、胆南星、红花、当归各10 g,地龙、甘草各6 g，水煎服，1剂/天，治疗8周。

2.2 疗效标准 参照《康复功能评定学》[9]中相关标准，具体分为基本痊愈、显效、有效、无效。

2.3 观察指标 1)洼田饮水试验评分：治疗前后观察和记录2组患者一次性饮用30 mL温开水的饮水时间及有无呛咳等，依据其严重程度分为1～5分，评分越高，症状越严重[7]。2)标准吞咽功能评估量表(SSA)评分：2组患者分别于治疗前后评价吞咽功能，具体包括3个部分，该量表分值为18～46分，分数越高，说明吞咽功能越差[10]。3)吞咽生活质量量表(SWAL-QOL)评分：2组患者分别于治疗前后采用SWAL-QOL量表评价患者生活质量，具体从生理、心理、社会等多方面评估。该量表共计11个维度，44 个条目，总分44～220 分，评分越高说明吞咽功能越好、生活质量越高[11]。

3 结果

3.1 2组患者疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后洼田饮水试验、SSA、SWAL-QOL评分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后洼田饮水试验、SSA、SWAL-QOL评分比较分)

4 讨论

正常情况下，咽期开始时，同时启动舌骨喉复合体，咽期吞咽反射传入神经受高级神经中枢控制；脑卒中后支配吞咽相关肌群的高级神经中枢受损，损伤控制舌骨喉复合体启动的脑功能分区，延迟或无法反馈信息应答，使舌骨喉复合体延迟或无法启动，最终导致吞咽功能障碍[12-13]。洼田饮水试验是经典的吞咽功能筛查方法，操作简便，应用广泛，能有效判断有无吞咽功能障碍，并且易被患者接受[14]。SSA用于病情评估和康复治疗的指导，能准确快速识别误吸风险和吞咽功能的量表，具有信效度好、评分简单、筛查准确性高等优势[10]。SWAL-QOL为吞咽障碍特异性生活质量量表，具有良好的信度和效度，针对性强，可行性好，广泛用于我国吞咽障碍患者的生活质量的评估，反映患者的生活质量[11]。

吞咽障碍属于传统中医学“喉痹”“噎膈”“喑痱”“膈中”等范畴，病位在脑，累及舌咽。因脏腑功能失调，气血逆乱，致元神之府失用，神不御气，气不能散于头部，最终导致机窍失用，吞咽障碍。肾脏为先天之本，受人体五脏六腑之精气而藏之，肾脏功能正常，则喉咙获得滋润濡养而吞咽正常，若肾精亏虚，咽喉失养而出现吞咽困难。正如《素问·脉解》篇有云：“内夺而厥，则为暗痱，此肾虚也”。治当补肾益髓、醒脑开窍。笔者运用自拟补肾益髓开窍汤联合针刺治疗脑卒中吞咽障碍患者,研究显示针刺治疗脑卒中后吞咽障疗效确切，能改善患者吞咽功能、心理状态及生活质量[15]；现代研究证实针刺可改善患者舌部肌肉运动，增加舌喉复合体移动度，缩短吞咽时间[16]。补肾益髓开窍汤方中熟地黄补益肝肾、填精益髓，为滋补肾阴之极品，《本草纲目》载熟地具有“填骨髓、长肌肉、生精血”的功用，现代研究表明熟地黄具有良好的治疗心脑血管系统疾病的作用，能够保护脑细胞、提高记忆能力，并能够调节血糖和血脂[17]。黄精补肾填精，黄精中黄精多糖具有抗氧化、降血糖、降血脂等作用，能够缓解脑缺血再灌注损伤[18]。黄芪为补中益气之要药，补气生血，补气推动血行，祛瘀而不伤正，现代研究证明黄芪有效成分具有保护心脑血管、抑制细胞凋亡、抗氧化、清除氧自由基、保护血管内皮因子等作用[19]；黄芪甲苷可以通过抑制血小板活性、促进血管生成而改善脑血流量；又可以通过抑制脑部缺血组织细胞的凋亡及炎症反应而减轻神经功能的损伤[20]。远志、石菖蒲安神益智、开窍化痰，研究显示石菖蒲具有双向调节作用，既具有镇静作用，又有调节兴奋的功效，能够抑制中枢神经系统兴奋，还可有效改善认知障碍、缓解患者精神心理问题，改善睡眠及脑电活动异常[21]；远志配伍石菖蒲能够改善细胞凋亡、抗氧化、改善胆碱能系统、调节突触可塑性、降低Tau蛋白过度磷酸化[22]。僵蚕、全蝎、天麻、胆南星通络化痰。丹参、红花、当归活血化瘀。地龙清热定惊、平肝息风、通经活络。甘草调和诸药。

本文观察结果显示，补肾益髓开窍汤联合针刺治疗观察组疗效优于对照组(P<0.05)；洼田饮水试验、吞咽功能(SSA)评分均低于对照组(P<0.05)；SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)。提示补肾益髓开窍汤联合针刺治疗脑卒中吞咽障碍患者疗效显著，能够改善患者吞咽功能，提高生活质量。