大剂量黄芪在皮肤科的应用*

曲圣元，崔炳南，杨佼

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

黄芪为临床常用中药，其最早记载出现在《神农本草经》：“味甘，微温。主痈疽，久败创，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”关于黄芪的用量，2020版《中华人民共和国药典》[1]提到，黄芪常用剂量为9～30 g。古代典籍及现代医家临证经验均验证了黄芪的功用与其用量有关，取其补中益气功效时，用量为20～100 g；取其生津养血功效时，用量多为30～60 g[2]。以黄芪为君药的代表方剂如当归补血汤和补阳还五汤，黄芪用量均在 30 g 以上。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，李东垣用黄芪一两，当归二钱，黄芪与当归的比例为51。重用黄芪能够补阳、固表，急固将散亡之阳气，使阳气能够及时挽回，同时也补益脾胃之气，从而促进血液的生成。补阳还五汤出自《医林改错》，剂量为黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。王清任提到，黄芪可先从一二两用起，以后逐渐增加到四两，黄芪与桃仁、川芎、红花的用量比例由101增至401，若桃仁用量为10 g，黄芪用量应该为100～400 g[3]，重用黄芪可大补脾胃元气，祛瘀而不伤正。大剂量黄芪具有补阳固表、益气生血的功效。可以看出，各代医家临床应用黄芪的实际用量常超过药典的剂量范围。

《长沙药解》云黄芪“善达皮腠，专通肌表”，说明了黄芪可以作为引经药，在皮肤病的治疗中有重要作用。笔者在临证中发现，大剂量黄芪治疗部分皮肤科疾病疗效较好，黄芪对于带状疱疹后遗神经痛有补虚、扶正固表的作用；对黄褐斑有补益气血、行滞通痹的作用；对休止期脱发有补气升阳、生津养血的作用，具体论述如下。

1 带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，病毒潜伏于体内，在免疫力低下时被再次激活，皮肤出现红斑、水疱，同时神经节被侵犯，产生神经痛[4]。带状疱疹属于中医典籍“蛇串疮”“腰缠火丹”等范畴。各代医家对本病病因病机的认识各有不同，《诸病源候论·甑带疮》关于本病的记载为：“甑带疮者，绕腰生。此亦风湿搏血气所生。”巢元方认为，风湿邪气侵袭，搏结于气血而致疾病发生。笔者在临床中发现，疾病的发病、预后和疼痛的程度均与正邪盛衰相关。《素问·刺法论》中提到：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生》曰：“此必因虚邪之风，与其身形，两虛相得，乃客其形。”带状疱疹在老年人中发病率更高。带状疱疹后遗神经痛的出现频率也与患者年龄呈正相关，其原因可能是老年人脏腑功能低下，气血津液不足，正气相对亏虚。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”老年人受病毒侵袭后，正气不足以抵抗邪气，病毒发于皮肤，表现为红斑、水疱，并伴有不同程度的后遗神经痛，而病久伤气，又加重了气虚的表现，可能出现气短、乏力等症状。

笔者治疗本病常用大剂量黄芪，治疗时根据病情，常用黄芪剂量为50-80 g，老人素体本虚，又受邪气损害，治疗应注重补其虚损。黄芪治疗本病的作用主要体现在三个方面，第一是大剂量黄芪能够益气扶正，助祛除病毒邪气。研究证明[5]，黄芪能够调节体液免疫与细胞免疫，抑制病毒增殖，同时提高机体的免疫功能。第二是防止久病伤气，此时使用黄芪能够缩短病程，使疾病向愈。第三是黄芪与其他行气活血药物同用，祛瘀而不伤正。疼痛可分虚实两种，病毒邪气侵袭，伤及气血，导致气血运行不畅，气滞血瘀，此为不通则痛；患者素有气虚，或疾病久治不愈，病久气血俱虚，不能濡养腠理肌肉，此为不荣则痛。针对气滞血瘀者，大剂量黄芪能够行滞通痹，使气血运行顺畅；气血俱虚者，黄芪能够补气以助生血，濡润腠理皮肤，使疼痛得减。

2 黄褐斑

黄褐斑是一种以褐色斑片为主要表现的色素沉着性皮肤病[6]。黄褐斑皮疹形状不规则、境界清楚，好发于青中年女性，影响美观，缠绵难愈[7]。黄褐斑在中医文献中有“面皯”“黧黑斑”等病名。《诸病源候论》有本病的相关记载：“面黑皯者……致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”脾脏和肺脏与血液密切相关，脾胃运化的水谷精微是血液生成的主要物质基础，肺朝百脉，能够推动血液的运行。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾失健运，水谷精微不能正常化生、输布于心肺，则气血化生不足，肺失宣降，不能正常转输水谷精微，则气血不能上输于面部。五脏六腑、十二经血，皆上于面，气血亏虚、不能上荣于面部，故而出现面部斑片，部分患者又伴有乏力、失眠等症状。本病基本病机为颜面气血失和，是本虚标实之证。治疗应以补益气血为本。黄褐斑临床可根据其皮疹颜色进行辨证分型，皮疹淡褐色多为肝郁血瘀证，灰褐色多为脾虚证，深褐色多为肾阳虚证，黑褐色多为肝肾阴虚证[8]。

笔者治疗黄褐斑的常用黄芪剂量为50～100 g。黄芪归肺、脾经，采用大剂量黄芪能够补肺脾之气，助血液生成，推动血液在脉中运行，使气血上荣于面部，色斑得消。《圣济总录》曰：“驻颜色，当以益气血为先。”气血均为构成和维持人体生命的精微物质。“气为血之帅，血为气之母”，体现了气血关系紧密，气对血的功能体现在气能生血、气能行血、气能摄血三个方面。《医学真传·气血》曰：“气为主，血为辅，气为重，血为轻，故血有不足，可以渐生，若气不立，即死矣。”当机体处于血虚状态时，气随血脱，若不及时补气，便会“顷刻亡矣”，故补血必先补气，运用大剂量补气药物的同时佐以少量补血药物，“则阴阳有制，反得大益”，这也是当归补血汤中当归用量较少而黄芪用量较大的原因之一。

3 休止期脱发

休止期脱发是指由于某些原因，较多头皮毛囊提前进入休止期，引起头发同步性脱落[9]。禤国维[10]认为，肝肾不足是本病发病的中心环节。肾藏精，其华在发；肝藏血，发为血之余。若肾精不足，肝不藏血，不能滋养头皮，则头发脱落。朱仁康[11]提出，病后、产后脱发属气血两亏型，是因气血大亏，血虚不能上潮，发失所养故而脱落。产后、饮食起居不规律以及情志不畅为本病的常见病因，女子产后胞络受损，冲任失调，分娩失血过多，精血同源，同时受损，又加之化生乳汁也需要消耗精血，故精血不足；后天之精来源于脾胃化生的水谷精微，是构成人体之精的重要成分，节食、过度吃素也可能导致气血生化失源，精血不足；情志不畅可引发肝郁克脾，脾失健运不能化生血液，以上原因均导致气血不足，不能滋养头发，故发落。血虚不能濡养毛发为本病发病的根本病机，临床治疗应当注重标本兼顾、扶正祛邪，以补益肝肾、养血生发为法。

笔者治疗休止期脱发时常用黄芪剂量为100～120 g。《汤液本草》中云黄芪“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛……又补肾脏元气”，说明黄芪也有补益肝肾的作用，可促进毛发生长。血能生精，血旺则精充，补血同样能够生发，治疗时在补血药中酌情加入一些补气药，能够促进血液的生成，使其在脉中循行通畅，补而不滞。《本草新编》记载：“黄芪其功用甚多，而其独效者，尤在补血……黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。”陈士铎认为，黄芪具有补血的功效，同时也提出当归生血的作用较为缓慢，与大剂量黄芪合用可快速产生新血。《本草经解》提到，黄芪“温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也。”说明黄芪的功效不仅限于补气，还能够补益气血、阴阳，滋养毛窍而生发。

4 验案举隅

案1，杨某，女，76岁，初诊日期：2021年5月27日。主诉：左胁肋部红斑、水疱伴疼痛1个月。现病史：1个月前劳累后左胁肋部出现红斑、水疱，伴有疼痛，后疱疹逐渐结痂、消退，局部皮肤疼痛。刻下症见：现皮疹大部分消退，可见胁肋部手掌大小暗红色斑片、色素沉着，结痂，伴有阵发性疼痛，纳、眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉涩。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。中医诊断：蛇串疮，气滞血瘀证。处方：生黄芪50 g，生地黄30 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，蜜甘草6 g，炒白芍30 g，柴胡10 g，枳实10 g，高良姜9 g，醋香附12 g，荜茇6 g，小茴香6 g，醋延胡索20 g，姜黄9 g，丹参30 g，焦山楂15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊(2021年6月3日)：患者自诉疼痛缓解，疼痛时间较前减少，舌暗红，苔薄白，脉涩。守前方7剂，煎服法同前。2周后随访，患者疼痛基本消失，病情无反复。

按语：患者老年女性，素体正气亏虚，病毒侵袭后正气不能胜邪，发为皮疹，邪气阻滞经络，气血运行不畅而出现局部疼痛，结合舌脉，辨证为气滞血瘀证，治以行气化瘀、通脉止痛之法。重用黄芪，取其益气托毒、行滞通痹、扶正祛邪功效，气机通畅则疼痛缓解。方中以黄芪为君药，气能生血，故黄芪与当归、白芍合用能够补气生血；气能行血，与桃仁、红花、当归、丹参等活血药物同用，气旺以促血行，祛瘀而不伤正；与枳实、香附、延胡索、小茴香、姜黄等行气药物合用，能够理气活血；黄芪可助柴胡升发阳气，透邪外出；气属阳，大剂量黄芪也有补阳功效，与高良姜、荜茇、小茴香合用，温通止痛。临床应用黄芪治疗带状疱疹后遗神经痛时应注意见效即止，疼痛缓解后就停用黄芪，以防补阳太过。

案2，魏某，女，37岁，初诊日期：2021年4月29日。主诉：双面颊部淡褐色斑片1年。现病史：患者1年前双侧面颊出现淡褐色斑片，日晒后加重，无瘙痒及疼痛，曾外用氢醌1个月，无明显改善。刻下症见：双面颊部硬币大小淡褐色斑片，边界清楚，形状不规则，月经量较少，有血块，平素疲乏，睡眠可，大便干燥，舌暗，苔薄白，脉细。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑，肝肾不足证。处方：黄芪30 g，酒女贞子10 g，墨旱莲10 g，枸杞子10 g，玫瑰花10 g，合欢花15 g，丹参30 g，白芷6 g，僵蚕6 g，红景天 30 g，升麻10 g，甘草6 g，火麻仁30 g，炒杏仁9 g，白芍30 g，酒大黄10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊(2021年5月13日)：患者偶有疲乏，大便干燥稍有好转，舌暗，苔薄白，脉细。前方黄芪改 50 g，僵蚕改10 g，加生槐花10 g。14剂，煎服法同前。三诊(2021年6月3日)：双侧面颊部色斑变淡，自觉疲乏稍有好转，舌暗，苔薄白，脉细。前方黄芪改为60 g，白芷改为8 g，加醋鳖甲10 g，生地黄 30 g。

按语：本病与肝、脾、肾功能失调相关，气血失和为其根本病机。患者为中年女性，冲任失调，气滞血瘀，气血运行不畅，颜面气血失和而生斑，同时，该患者平素月经量较少，有疲乏症状，结合舌脉，辨证为肝肾不足、气血亏虚证，治疗以补益肝肾、理气活血之法。方中以黄芪为君，意在生津养血、行滞通痹。《日华子本草》记载黄芪能够“助气壮筋骨”，黄芪与女贞子、墨旱莲、枸杞子同用，具有补益肝肾的作用；与白芍合用养血生血；与玫瑰花、丹参、红景天同用活血化瘀；和升麻同用有升举阳气的作用，可使气血上荣于面部。

5 小结

《本草新编》以补中益气汤为例，说明了黄芪在人参、白术、升麻、柴胡众多补气药物之中的独特作用：“气虚之人，毋论各病，俱当兼用黄芪，而血虚之人尤宜多用。”即有气虚症状便可应用黄芪，血虚者更应首选黄芪，可见黄芪应用范围之广。笔者临床中应用大剂量黄芪治疗带状疱疹后遗神经痛、黄褐斑、休止期脱发等皮肤科疾病取得良效。黄芪在三种疾病中功效各有侧重，治疗带状疱疹后遗神经痛多适用于肺脾气虚证，取其补虚、扶正的作用；治疗黄褐斑多适用于脾虚证，取其补脾益气的作用；治疗休止期脱发多适用于肝肾不足证，因其有生津养血的作用。仝小林院士曾提出，药物的用量应采取“以医为本”的原则，剂量选择上应灵活应用，注重因病施量、因证施量、因药施量[12]。用药剂量对于疾病的治疗起到了重要作用，部分患者应用黄芪30g疗效欠佳，而逐渐增加黄芪剂量后，2周即可见效，一般最大用量为120 g。

古代本草文献曾记载黄芪的配伍禁忌包括龟甲、鳖甲、白鲜皮、防风、五灵脂、藜芦[13]。黄芪的配伍禁忌古代文献多有记载，如《神农本草经疏》记载黄芪的证候禁忌为：“有表邪者勿用；气实者勿用；肠胃有积滞者勿用；阳盛阴虚者忌之；下焦虚寒者忌之；肝气不和者勿服；痘疮血分热甚者禁用。”《丹溪心法》中提到：“黄芪补元气，肥自而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者服之，令人胸满，宜以三拗汤泻之。”黄芪使用剂量过大或药不对证而致胸满时用陈皮可解[14]。现代药理学研究证实，黄芪有升血压的作用[15]，使用不当可能引起血压升高，出现眩晕、头痛、胸闷等症状，也可能引起皮肤过敏等其他不良反应[16]。药物的选择和剂量需遵循中医辨证论治原则，临床应用黄芪应注意见效即止，病情缓解就停用，以防补益过度，导致敛邪或郁而化热。