卫爱武从抑肝和胃论治妊娠恶阻经验*

周燕，卫爱武

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心呕吐，不能进食，以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至引起脱水、酸中毒、Wernicke脑病等并发症，需要住院治疗[1]。本病属于中医“妊娠恶阻”范畴。临床症状多出现于孕9周之前，发病率为 0.5%～2.0%[2]。西医认为本病的发生可能与孕妇血中人绒毛膜促性腺激素值急剧升高及精神心理因素有关[3]，治疗上多采用补液支持疗法，并根据病情变化纠正电解质紊乱及酸中毒，然而在临床中一线止呕药物维生素B6疗效不佳，其余止呕药物对胚胎致畸率不明确[4]，临床缺乏有效缓解妊娠剧吐的方法。

卫爱武教授是河南中医药大学第一附属医院生殖医学科主任，医学博士，博士研究生导师，从事中西医结合临床工作30余年，具有丰富的临床经验和独到的学术见解，擅长中医妇科经、带、胎、产等相关疾病的诊治，尤其在治疗妊娠恶阻方面颇有建树。卫教授认为本病主要是由于肝胃不和，冲气上逆，胃失和降所致，治疗应以抑肝和胃，降逆止呕为主。笔者有幸从师，获益匪浅，就收获所及，略述如下。

1 论病机，肝胃不和，胃失和降

《妇人大全良方》云：“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也。”指出本病病位主要在胃，妊娠妇女脾胃虚弱，运化功能失常，导致体内痰湿内生，阻滞气血运行，胃失和降引起本病发生，故出现恶心、呕吐等症状。《医学源流论》曰：“凡治妇人必先明冲任之脉……此皆血之所从生，而胎之所由系。”说明妊娠妇女患病大多因冲任之脉出现异常，冲脉为“血海”，又被称为“十二经脉之海”。十二经脉气血皆汇聚于冲脉，而冲脉隶属于阳明，冲脉气血旺盛，易循经上犯于阳明胃经，出现冲气犯胃的现象[5]。《诸病源候论》云：“经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通，故心烦愦闷。”说明妇女妊娠期间月经停止来潮，脏腑经络中的气血均下行以滋养胎元，妊娠妇女体内冲任气血旺盛，加之脾胃虚弱，中焦阻滞，脏腑气机不畅，势必导致冲气上逆犯胃，出现胸脘满闷、心胸懊恼、恶心呕吐等症状。《女科经纶》曰：“妊娠呕吐属肝挟冲脉之火冲上。”指出本病与肝关系密切。因肝经与冲脉相通，妇女妊娠期间具有“血感不足，气易偏盛”的特点，孕后体内阴血下聚养胎，导致体内阴血不足，无力摄纳肝阳，肝阳上亢，易挟冲脉之气上逆犯胃，加之妇女妊娠期间情绪波动较大，肝气郁结，气郁化火，更易导致本病的发生。

基于以上理论，卫爱武教授认为本病以妊娠期间肝失所养，肝阳上亢，挟冲气上逆犯胃为主要病机。故治疗上应以抑肝和胃、平冲降逆止呕为大法，并在止呕的同时，注重补肾安胎，结合心理疏导治疗，正所谓治病与安胎并举也。

2 论治疗，中西同治，优势互补

2.1 中医辨证用药，内外互补卫教授认为本病多因肝胃不和、胃失和降所致，故临床上以抑肝和胃、平冲降逆止呕为治疗原则，自选方药半夏、生姜、姜竹茹、砂仁、木香、菟丝子、桑寄生、白术、茯苓、大枣、石斛、甘草治疗本病。该方由加味温胆汤合香砂六君子汤加减化裁而成。加味温胆汤出自《医宗金鉴》，多用于治疗胃热型呕吐；香砂六君子汤出自《古今名医方论》，主要功效是健脾和胃，两方合用具有降逆和胃，清热止呕之功。卫教授在此基础上加少量补肾安胎之品治疗本病，临床取得良好疗效。方中姜竹茹清胆和胃，除烦止呕，凉血安胎，善治胃热呕吐；半夏燥湿和胃，降逆止呕，可与姜竹茹合用治疗胃热呕吐效果极佳；生姜温胃散寒，降逆止呕，为“呕家圣药”，与半夏合用，一则加强半夏降逆止呕之功，二则可减轻半夏毒性；半夏、生姜、姜竹茹三药合用止呕效果倍增。砂仁理气安胎，木香行气健脾，两者合用具有疏肝理气之功。菟丝子补益肝肾，益气安胎，桑寄生补益肝肾，养血安胎，二药合用使补肾安胎之功倍增。白术健脾益气，茯苓健脾燥湿，大枣益胃和中，三者合用，共补脾胃之气。石斛益胃生津，防止诸药伤津太过，甘草调和诸药。全方诸药共用，以达抑肝和胃，降逆止呕之功，同时能够补益脾气，利于后天饮食水谷化为精微，被人体吸收。除此之外，卫教授认为中医选方用药首重辨证论治，若患者出现兼加证，亦可酌情调整用药。胸闷心烦者，可加少量紫苏叶宽胸理气；夜寐不安者，可加少许夜交藤养血安神；大便秘结者，可加火麻仁润肠通便；呕吐酸水者，可加白芍敛阴护肝等。临床应灵活用药，辨证施治，才能取得良好疗效。

同时卫教授取吴茱萸、半夏、黄连、姜竹茹各 15 g，以蜂蜜为介质调和成糊状敷于双侧足三里穴，双侧内关穴、中脘穴，并用大小合适的敷贴固定，每日1次，保留4 h，以缓解妊娠剧吐[6]。其中黄连具有清心火以泻肝火之效，使肝火得清，自不横逆犯胃，同时黄连具有清泻胃热之功，胃火降则胃气得降；吴茱萸辛苦而温，辛则入肝散肝郁，苦则入胃降胃逆，温则制黄连之寒，二者合用对治疗肝火犯胃之呕吐吞酸尤为适宜；半夏和胃降逆，为止呕要药，可用于治疗各种原因引起的呕吐；姜竹茹尤擅于和胃止呕，凉血安胎。此4味中药合用制为敷贴，临床止呕效果显著。足三里位于小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上，距胫骨前缘一中指横指处，是胃的合穴，具有健脾和胃的功效。临床研究表明，刺激足三里可调节胃肠蠕动使其更具有规律性，并提高多种消化酶活力，增强食欲，促进消化。内关位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间[7-8]，是八脉交会穴之一，通于阴维脉，具有理气宽胸，降逆和胃之功，主治心胸胃疾病。临床研究表明，刺激内关穴可以抑制呕吐中枢异常放电，调节胃肠道功能，抑制胃酸分泌，对治疗呕吐吞酸、胃脘疼痛等具有良好的疗效[9-10]。中脘位于前正中线上，脐上四寸，是八会穴的腑穴，具有和胃健脾，降逆利水之功，研究表明，刺激中脘穴可以抑制胃肠道蠕动，抑制食欲，从而减少恶心呕吐等症状。通过穴位贴敷，不仅可以在中药渗透皮肤后，直接对穴位、经络、脏腑发挥药物的治疗作用，而且可以通过刺激穴位，使气血运行通畅，调节体内阴阳平衡[11-12]。从而使穴位与药物协同作用，相辅相成，更能增加对机体的治疗效果[13-14]。

2.2 西医对症治疗维生素B6是临床常用止呕药物[15]。其治疗机制在于维生素B6是人体内某些氨基酸转氨酶的辅酶，可以促进抑制性神经递质γ-氨基丁酸及胃蛋白酶原Ⅱ的形成，从而起到抑制呕吐中枢的作用，并能通过促进胃肠平滑肌蠕动，增加消化功能来治疗呕吐[16]。妊娠早期孕妇因持续呕吐，进食较少，体内易缺乏维生素B1，导致Wernicke脑病的发生。补充维生素B1，不仅可以预防 Wernicke 脑病，而且能抑制胆碱酯酶活性，增强体内神经传导功能，从而调节神经及胃肠功能，缓解呕吐症状[17]。基于以上理论，卫教授通过在双侧足三里穴、双侧内关穴注射维生素B6、维生素B1各 0.1 g，缓解患者呕吐症状，临床疗效较好。

同时因剧烈呕吐易引起妊娠妇女体内水液丢失及钠、钾丢失等电解质紊乱现象，呕吐过多，进食减少，机体能量供应不足，需要动用脂肪功能系统，脂肪分解不足易产生酮体，引起酮症酸中毒等[18-19]。卫教授认为应根据患者个人情况不同，适量补充液体及微量元素，对需要禁食的重症患者，应每天保证补液量达3 000 mL，尿量在1 000 mL以上，并且遵守原则适量补充微量元素，不可滥补，纠正电解质紊乱后即可停止。并在补充的液体中加入人体需要量的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等为机体提供能量。对于酸中毒患者，可适量补碱中和，以纠正酸中毒，待患者症状缓解后，可嘱患者进食少量流质饮食。

3 心理疏导，调畅情志

妊娠早期妇女因体内激素水平波动，对周围事物较敏感，情绪起伏过大，加之妊娠剧吐，给患者造成精神压力，两者互为因素，形成恶性循环[20]，因此，卫教授认为在妊娠初期对患者进行情绪引导，缓解精神压力是预防和治疗本病的重要措施。接诊精神压力较大的妊娠患者，嘱其分散对妊娠的恐慌，多与周围亲朋好友沟通，适量聆听舒缓的音乐等，并给予患者心理安慰，做到未病先防。此外，通过阅读、看电影、与朋友聚会等方式，亦可减轻患者精神压力。对因妊娠剧吐影响生活质量的患者，嘱其放松心态，以乐观的态度对待妊娠早期反应，并交代家属多关心患者，注意保证患者拥有良好的睡眠质量及饮食营养均衡，尽量减少环境对患者造成的不适。

4 验案举隅

李某，女，29岁，初诊：2021年5月17日。主诉：停经58 d，恶心呕吐7 d，加重伴不能进食2 d。现病史：2019年结婚，2019年6月于孕48 d行B超检查示胚胎停育后行清宫术。2020年6月于孕 54 d 因胚胎发育缓慢行清宫术，后安全期避孕至2021年1月。末次月经为2021年3月21日。1周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐、食欲减退，伴头晕、胸闷、心烦、易激惹，偶有腰酸等不适，查B超示：宫内早孕见胎心，患者未予重视，未行治疗，2天前上述症状明显加重，出现食入即吐，进食困难，伴晨起口苦、咽干、乳房微胀痛等不适，遂来我科，刻下：食欲减退，食入即吐，胸闷，心烦，乳房微胀，口苦，咽干，眠差，入睡困难，梦多易醒，大便干，1～2 d 1次，小便可，舌红，苔薄微黄，脉弦滑。辅助检查：超声提示：宫内早孕，见胎心。尿常规：尿蛋白(+)，尿酮体(+)。血常规：血红蛋白：135 g·L-1。电解质：钾：3.45 mmol·L-1，余无异常。西医诊断：妊娠剧吐伴电解质紊乱；复发性流产者妊娠。中医诊断：妊娠恶阻，肝胃不和证；滑胎。治法：西医予常规补液支持及维生素B6和维生素B1穴位注射止呕治疗，同时纠正电解质丢失现象。中医以抑肝和胃、降逆止呕为治疗原则。方药：菟丝子、桑寄生、盐杜仲各30 g，白术、山药、茯苓、石斛各20 g，砂仁、姜半夏、生姜、竹茹、夜交藤、木香各9 g，火麻仁、大枣、甘草各6 g。4剂，水煎服400 mL，每日1剂，可少量多次频服，并配合中医外治穴位敷贴进行治疗。

2021年5月21日二诊：患者上述症状好转，可进食少量清淡食物，呕吐少量痰涎，舌红，苔薄白，脉缓滑。复查血常规及电解质未见异常。尿常规：尿蛋白(+)，尿酮体消失。西医继续补液治疗，输液量可逐步减少，中医在原方基础上加瓜蒌及紫苏叶各20 g。4剂，继续配合穴位敷贴进行治疗。

2021年5月25日三诊：上述症状基本消失，偶有干呕，无胃内容物吐出，余症状皆已消失。复查超声提示胚胎大小与孕周相符，血常规、尿常规及电解质均无异常。西医停止补液治疗，中医原方药继服4剂巩固治疗。并嘱患者平时放松心态，多与家属沟通交流。

按语：患者出现食入即吐，主要是由于平素脾胃虚弱，妊娠期体内阴血下聚濡养胎元，导致体内阴血不足，无力制约肝阳，肝阳上亢横逆犯胃，加之情绪起伏过大，易激惹，损伤肝气，使肝气郁结，气郁化火，最终引起本病，若肝火挟冲气上逆犯心则引起胸闷、心烦等不适，同时患者出现眠差及大便干等现象，是由于体内虚火过旺，灼伤阴津所致。故卫师以黄连温胆汤抑肝和胃、降逆止呕；香砂六君子汤健脾养胃；并加石斛养胃生津；夜交藤养心安神；火麻仁润肠通便对症治疗。待患者症状减轻后，又见呕吐痰涎、胸闷等不适，故加瓜蒌、紫苏叶清热涤痰，宽胸理气，并结合心理安慰治疗，本病症状逐渐消失。

5 结语

目前西医对妊娠剧吐的病因及发病机制认识尚不明确，临床主要以补液支持治疗及维生素B6止呕为主，但疗效欠佳，病情易反复发作，难以根治，给患者日常生活与工作带来诸多麻烦。卫爱武教授通过辨病与辨证相结合，在临床上灵活选方用药，从源头上治疗本病，并强调治病与安胎并举，止呕的同时不忘补肾安胎，结合心理疏导，达到未病先防、既病防变的目的。并通过中西医结合，运用穴位贴敷及穴位注射的方法充分发挥药物的止呕效果，临床操作简单易行，大大缩短了病程，疗效显著。