从“卫出下焦”浅议桂枝去桂加茯苓白术汤证*

牛苗苗，张欢，张艺馨，屠晓晓，张效科

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》 第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。芍药三两，甘草二两(炙)，生姜(切)、白术、茯苓各三两，大枣十二枚(擘)；上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。(本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术)”[1]。此条所述为服桂枝汤后表证不解，反汗出伤津，或误下伤津，皆致水饮内停，阳气郁遏，卫阳郁而不得宣发，而致翕翕发热、无汗、心下满、小便不利等症。肾寓元阳，卫阳根于肾阳，即卫出下焦，下焦气化不利，水饮内停，卫阳郁而不发，不能发挥其顾护肌表，温分肉，肥腠理的生理功能，衍生诸症，故其治疗当以解郁阳为主，从下焦论治。所谓“通阳不在温，而在利小便”，因此当以通阳(利小便)为治，俾使小便通则郁阳得解，卫阳得以宣发，津液得以布散，阳气畅通则诸症皆去。

1 “卫出下焦”之辩

“卫出下焦”首见于《灵枢·营卫生会》：“营出于中焦，卫出于下焦”。于此中“下”之含义，历代医家之见莫衷一是，其中以“上”“下”之辩为主流，其或遵从原文，如明代张介宾本《类经》认为，其应为“卫出于下焦”；或将“下”作“上”而言[2]，如张志聪《黄帝内经灵枢集注·营卫生会》言：“卫者，阳明、水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦”[3]。而古籍记载亦是众说纷纭，如《类经》《读医随笔》《医门法律》等皆遵“卫出于下焦”之论[4]，如《黄帝内经太素》《千金要方》《外台秘要》等皆将“下”作“上”言，认为“卫出于上焦”[5]。“上”“下”之论历来争论不休。笔者认为，“卫出上焦”者，是从卫气的特性，即向上、向外、宣发敷布的方面而言，如《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”[6]，其气以向上、宣发敷布之性发挥熏肤、充身、泽毛的作用，与卫气的生理功能相同，此即所以言“卫出上焦”。究卫气之本源，须从“卫出下焦”论之。肾寓元阳，卫阳出于元阳，是以其根于肾阳而出于下焦。

2 “卫出下焦”之内涵

2.1 卫气根于肾，从其循行而论《灵枢·卫气行》言：“故卫气之行……是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上于头，循项下足太阳……入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周”[6]，此为卫气昼行于阳的一周。又言：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”，此为卫气夜行于阴的一周。卫气行于昼，出于目内眦足太阳膀胱经之起始穴“睛明”，卫气行于夜，始于足少阴肾经，而肾与膀胱相表里，皆位于下焦，故卫气出于下焦，其昼夜之行皆始于下焦，而行于表里，昼行于表阳，顾护肌表，夜行于里阴，司调寤寐，则邪不得侵，阴阳调和，精神乃居。

2.2 卫出于下焦，肾与膀胱相关《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”[7]；《灵枢·本脏》言：“肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”[6]。卫气属阳，肾为元阴元阳之根，故卫出于下焦之肾，通过其所合之腑膀胱的气化作用而循于皮肤之中、分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，发挥其顾护肌表、温分肉、肥腠理的生理功能。“三焦者，原气之别使也”，卫气根于下焦元阳，通过三焦疏布于人体脏腑腠理、肌肤毫毛而发挥其生理功能[8]。肾、膀胱、三焦、腠理毫毛者皆与水液代谢相关，相互协同、维持人体正常水液代谢。而卫阳出于下焦之肾，于膀胱气化之下，行使于三焦，顾护于表之腠理毫毛，抗御外邪，滋养腠理，开阖汗孔，因此水液代谢与卫阳生理、病理亦相关。膀胱气化不利，水饮内停，卫阳之气郁而不得宣发，或卫阳之气虚损，水饮不得温化而内停，即水停则阳郁，阳虚则水停。

3 桂枝去桂加茯苓白术汤方证解析

3.1 “卫出下焦”辨析《伤寒论》第28条言：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此条论述外感表证，阳气充足，当一汗而愈；如阳气较弱，汗后表不解，反汗出伤津，或误下伤津，津液不得输布于筋脉，则“仍头项强痛”；津液内伤，不得布散，水饮内停，饮停则卫阳之气郁结于内，则见“翕翕发热”；津液内停，卫阳不宣，津不能以雾露之形出于玄府，故见“无汗”；或津液停于心下，则可见“心下满、微痛、小便不利”等表现。尤怡于《伤寒贯珠集》中言：“此表间之邪，与心下之饮，相得不解，是以发之而不从表出，夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮，而后表可解”[9]。结合《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里”[1]。可见，第28条所论病位初在太阳表，用桂枝汤不得法，或误下后，致表证不解，由表及里，邪气由经及腑，伤及津液，致水饮内停，卫阳郁而不畅之证，却非阳气虚弱之水饮内停之证。

卫阳出于下焦，水饮内停，而致卫阳被郁，此实为太阳蓄水轻证，其证与五苓散证类似，如《伤寒论》第71条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”第74条云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，此两条皆为太阳病失治或误治，导致邪气循经入腑，扰乱膀胱气化功能，膀胱气化不利，致使水饮内停之膀胱蓄水证[10]。第71条所言太阳表证发汗太过，致伤津与伤阳两变证，轻者伤津无需药治，只须少少与饮之，令胃气和则愈；如汗出伤阳则可见表邪未解之微热、脉浮、口渴、小便不利等，须以五苓散治之；而28条所言与71、74条所论五苓散证病机相同，只是轻重有别。

《灵枢·本脏》言：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，说明人体三焦、膀胱病变与腠理、皮毛紧密相连，因此无论太阳病用麻黄发汗，抑或用桂枝发汗，若发汗太过，均可伤及三焦、膀胱，出现三焦、膀胱气化失司，致水饮内停，阳气被郁，卫阳不得宣发，则不能外敷腠理毫毛，亦不能下输膀胱，也不能上输口舌，从而出现“脉浮、小便不利、微热消渴”，或“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利”等，故其治不宜再以汗法散邪，亦不能用泻法泻邪于下，非用淡渗通阳，或温散水饮之法，以使津液布散而阳气得通。轻证用桂枝去桂加茯苓白术汤；重证用五苓散，两者均为通阳之剂，而非单纯利水渗湿之剂。

3.2 卫阳郁，当通阳为治——利小便关于《伤寒论》第28条，柯琴[11]认为：“然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳病之本病，而非桂枝证未罢也”。又言：“但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也”，明确本病根在心下，而病机关键在于膀胱，辨证要点在于小便不利，其治当求其本，从下焦论之，以利小便为要。刘渡舟认为：“桂枝去桂加茯苓白术汤，乃仲景为治疗‘水郁阳抑’而设。外证可见‘头项强痛，翕翕发热，无汗’，其内证则见‘心下满微痛，小便不利’。此乃气水郁结，阳气抑郁不畅所致，其病理根源在于‘小便不利’，故以利小便解阳郁为主治”[12]，主以桂枝去桂加茯苓白术汤，俾使小便利则阳气通，津液得以布散，卫阳宣畅而诸证皆消，故方后言：“小便利则愈。”

利小便亦可认为是淡渗通阳法，即叶天士所言：“通阳不在温，而在利小便”，小便利则郁遏之阳得通，此证机为津液停留所致阳气被郁，而非阳虚不能化饮，故可去桂枝之温通。但需注意的是虽去桂枝，本方仍有发汗解表之功，如唐容川[13]言：“水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣 ……此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。”由此可见其表证仍在，此时治当以淡渗通阳为法，以利水代替发汗而解表，非用麻黄、桂枝等辛温燥烈之属，以防伤津、伤阳更甚。

4 医案举隅

《长沙方歌括》载陈修园医案：“嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥”[14]。

按语：病者头项强痛，但服解表药后诸症未解，反烦，六脉洪数，由此可见此非为表证，观其症尚见心下满，小便不利，可知为水饮内停之候。水邪内停于膀胱，膀胱气化不利，郁遏阳气，阳遏则经脉不利，故见头项强痛、身疼之症，饮停心下、膀胱，阻遏壅塞、气机不利则见心下满、小便不利之症。服解表之剂后伤及津液，致使水停、阳郁更甚，卫阳郁而不宣，则津不能以雾露之形出于玄府，故见“无汗”，阳郁则热，故可见烦躁、六脉洪数之脉症。此证先病为无形之太阳经证，当一汗而愈，然汗后表不解，乃邪气循经入里，伤及膀胱之腑，病在有形之太阳，膀胱气化不利，而致卫阳之气郁而不宣，为太阳蓄水之轻证，当通阳为治，通阳不在温而在利小便，小便通利则卫阳之气宣发，故满减热除，头项强痛亦愈，病邪随之而解。

5 小结

桂枝去桂加茯苓白术汤方中茯苓、白术，健脾利湿，通利小便；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛，以去“心下满，微痛”；生姜温胃散寒，尤善散胃中水饮，其用如茯苓甘草汤、生姜泻心汤；大枣补脾和营。全方健脾利水、渗湿通阳，服后小便利、心下停饮去而阳气通，卫阳得宣，郁热去，津液得布，筋脉得以滋养，头项强即缓解。

桂枝者，辛温通阳之物，虽可通阳，但《伤寒论》第28条所言之阳郁，乃为津液内伤所致水饮内停，卫阳被郁之虚实夹杂以里虚为主之证，此时里虚明显当先治里，而桂枝为走表之品，用之有碍于利水[15]，且其性辛温燥烈恐使伤津、伤阳更甚，邪气内陷，疾病进一步进展，是以须去桂枝以防其病进。此方表证仍在，然其解表之法更不可再用桂枝，当加茯苓、白术以利水而代替发汗，使诸症随小便而解。茯苓、白术者，甘淡以利水，使小便利而阳气通，卫阳宣发，津液布散。《伤寒医诀串解》言：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦”[16]，故治当“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效，同样用法，亦见《伤寒论》第96条小柴胡汤证加减法中“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”，其茯苓之用亦是如此，以通利小便而解心下之悸，而桂枝去桂加茯苓白术汤后注“小便利则愈”，更加肯定了加茯苓、白术目的为利小便无疑，通过利小便而使津液输布，郁遏之卫阳得宣，邪气外散而愈。