《理虚元鉴》治虚思想对肺癌咯血的证治启示*

李强，陈玉，李世杰

成都中医药大学附属医院 四川成都 610075

肺癌，作为目前全世界发病率、死亡率均排前列的恶性肿瘤，虽然在传统中医中未有专门论述，但可根据症状、病机归于中医“咳嗽”、“息贲”、“肺积”等病种中。特别是咯血，作为肺癌的诸多并发症中的一种急症，对患者生命的影响极大，急则使患者顷刻阴阳离绝，缓则日久易耗损患者气血。如《万病回春·虚劳》所述“咳嗽吐血，喘急不能食者，脾肺虚损也。”由此可知肺癌咯血也是“虚劳”类疾病中的一种。在明代汪绮石所著《理虚元鉴》中，绮石先生对虚劳咯血治疗的论述，对目前肺癌咯血的证治仍有着极高的指导价值。

病因病机

在《理虚元鉴》中，属于“咯血”范畴的病名有“吐血”“劳嗽吐血”“吐红”“咳血”，虽然部分病名的字面含义似乎涉及消化道的出血，但从“咯血”的病名沿革及结合《理虚元鉴》中具体语境可以看出，其所指代的均是血由呼吸道而出的咯血[1]。书中描述咯血的表现有多种，有血出后渐凝而“成块成片”，有痰血互结而“夹痰而出”，有血势急迫而“无痰而出”。轻症的病人在夜间气道慢慢渗溢出血，晨起时因体位变动随咳嗽而痰血俱出或咯出瘀血块；重症患者，甚至随时都有痰中带血或纯血。在病程上，有的患者先有劳嗽、骨蒸、尸疰而后发展为咯血，有的不经劳嗽直接表现为咯血。绮石先生的这些描述，同肺癌咯血的表现几乎完全相同。肺癌咯血患者中多因肿瘤刺激而频繁咳嗽，从而导致肺中络脉震损而成咯血；也有不见咳嗽等症状，因肿瘤直接侵犯肺中络脉而独见咯血的情况。

绮石先生还对虚劳病因认识较深，并总结后归为“六因”，其中与咯血相关的便有后天之因中的酒色、劳倦、七情、饮食，以及外感、境遇和医药之因。这些因素要么可以化火加重肺阴的损伤，如七情、外感等；要么直接耗损肺的气血致阴虚阳亢，如饮食、劳倦等；有的因素甚至可以起到双重作用，如酒色、医药等。对于病机，绮石先生在书中多处强调虚劳之人肺有“伏火”，并认为在此基础上不论何种因素加重肺金的伤损，都会使伏火盛丽致血逆而出表现为咯血。绮石先生还进一步借用《内经》中煎厥、薄厥之名及其含义的区别，根据咯血轻重程度及火动于心、肝的不同，将咯血也分为了心热为火、病情较缓的煎厥，和肝火兼动、病情较重的薄厥。结合绮石先生所阐述的咯血机理来看，肺癌病人其人本就多以阴虚或气阴两虚为本[2]，素有“伏火”（或称“郁火”）在内煎灼肺金，金亏不能生水，水乏上源而不能济火致阳亢于上，水熬成痰而气血不行致痰血热结。再因七情、境遇“乱人情志”，或因酒色、劳倦“伤人气血”，或因饮食、外感、医药等诸种因素，提起肺中“伏火”，伤损肺络而致血溢脉外而发为咯血。因此，阴虚肺热是肺癌咯血的重要基础病机，对后续的立法论治有重要的指向性作用[3]。

临证治疗

1 肺癌咯血的脏腑辨证以治肺为本

在绮石先生著名的“三本二统”论中，肺金是从脾土中生出，而脾土原是从肾中真火中生出。但因金为水之母，“肺为五脏之天”，故绮石先生认为对于阴虚诸证，补肾水不如补肺以充化源，所以阴虚劳症都应以治肺为最高准则。在肺癌来看，本病病位本在于肺中，再兼肺癌患者本身具有着阴虚的基础，出现咯血症状以后更是加重了气血耗损的速度和程度，因此肺癌咯血这类阴虚劳症更是符合《理虚元鉴》“阴虚之证统于肺”的认识。这与部分医家治疗肺癌咯血从脾胃论治[4]，或者采取“上病下取”从肝论治等有所不同[5]，但通过相互比较可以看出，从肺论治肺癌咯血在临证中更具有普遍的实用性。

2 肺癌咯血当首先纠正病因

《理虚元鉴》列出虚证的诱因有六大类，其中可以引起咯血的多集中在后天之因、外感之因、境遇之因、医药之因。当患者出现咯血后，解除各种诱因继续对身体的刺激，对于咯血的治疗来说应置于首位。如因于情志、境遇等化火伤肺而致咯血者，绮石先生嘱咐要“起于气者慎怒，起于文艺者抛书……起于忧思者遣怀，起于悲哀者达观。”并强调要做到“惟真正解脱，方能达观无损。”因为饮食不慎或偏嗜某味，如嗜食辛辣快利之品易助火伤肺，过食生冷鲜果易损中土而肺金乏源，偏好辛燥的花椒、胡椒、茴香、桂皮等味道易损肺胃之阴而诱发咯血的患者，均需忌口以避免再刺激肺胃。患者体质虚弱，易受外邪侵袭，因于外邪内入化火的咯血患者，需“先以柴胡、前胡清理表邪”，然后再用清金养阴的药物以完成治疗。并且在治疗过程中，医师还需避免误补、误下、误汗、误用苦寒或燥烈。如陈皮辛燥，易耗肺气而动相火，不宜多用；枸杞虽可补肾，但其性温，在相火炽盛之时用之反倒会导致咯血“涌溢而不可止；”当归虽能养血，但也有行血活血的功效，需分血症的新久，等到血势稳定才宜使用；至于性兼湿热的龙眼，在肺有郁火，或在血热冲逆的时候，均虚慎用，避免诱发或加重咯血。因此肺癌咯血的病人，也应当积极分析咯血原因，“审其现何机兆，中何病根”，尽早采取针对诱因的措施，避免咯血加重，促进咯血症状的早愈。

3 肺癌咯血当以清金保肺为基本治法

虽然绮石先生在《理虚元鉴》中将虚劳咯血还分为煎厥、薄厥的不同，但其均采用“清金保肺”的基本治法来贯穿虚劳咯血治疗的始终，并依据时间阶段来分为：在未见咯血等阴虚劳症之前，要用“清金保肺”的治法避免诱发咯血等证；在发生了咯血等阴虚劳症后，须急急使用“清金保肺”的思路来指导临证治疗；在咯血等症恢复以后，更要终身不忘肺阴亏虚的病理基础。这对肺癌咯血患者的治疗来说同样非常适用。肺癌咯血患者阴虚为本、伏火内寄，易受多种因素影响而致痰血咯出。“清金保肺”的治法，从预防、治疗及恢复等方面对于肺癌咯血的患者均有较大的实用价值。

而绮石先生清金保肺的治法也并非无源之水，其理论可上溯至金元时期朱丹溪。丹溪先生依据“阴常不足，阳常有余”以阴虚火旺论血证，并在保命生地黄散中通过熟地、天冬、枸杞子、白芍、生地、黄芩、地骨等滋阴降火以体现出来[6]。绮石先生则结合自己所提出的“阴虚之证统于肺”的理论，更加重视清肺在治疗“火证”的作用，从而提出清金保肺的治法，并在《治虚药讹一十八辨》中说到“清肺则邪自降，养血则火自平”，其中“养血”即是“养营”的意思。绮石先生还以吹风灭火反致火借风势而烈焰愈生，引水制火才是釜底抽薪之举，来比喻清金不兼养营的危害。

具体到组方选药上，绮石先生以桔梗、桑皮、贝母等为清金要药，生地、丹皮、当归等为养营要药。如在其自拟治疗咳嗽痰血的清金甘桔汤及加减法中，以桔梗、川贝、地骨皮、百部清金除痰恢复肺的宣降功能，以生地、白芍、丹皮、阿胶、麦冬、元参清火制木、养营滋水。且其中生地一味，在治疗虚劳证时因“肺部喜其润，心部喜其清，肾部喜其滋，肝部喜其和，脾部喜其甘缓，而不冷、不滑”，更是可以作为肺癌咯血的必选之药。因此，与清金甘桔汤组成及功效都较相似的百合固金汤，在针对肺癌咯血的病人使用时也可收到较为理想的效果[7]。而方中茯苓一味，表面看来是除脾土之湿以杜生痰之源，其实还反映了绮石先生劳嗽咯血之痰从肾而来的理论。他认为相火上炎，木得火势而土受木克，土虚而水乘木火之势而上泛为痰，并非陈皮、半夏等药所能治，需用车前、泽泻、茯苓等引水下行才行。其中茯苓长在松根上，得土气最厚，且质重、气清、味淡，可培土、益金、利水，不论虚热、虚火、湿气，所有伴有虚证的痰湿证均可选用，肺癌咯血之证亦可以如此用药。

4 肺癌咯血以止血为首要治疗目标

清代唐宗海在《血证论》中总结了止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法，并指出“惟以止血为第一要法。”而在明代《理虚元鉴》中，绮石先生更是将止血作为咯血出血阶段的首要目标。而其中依据血势微盛，辨证结合对症治疗，次第选用清火降逆和对症止血的临床经验，对肺癌咯血的治疗也颇有借鉴意义。如首先，在肺癌咯血病情较轻时，可仿绮石先生用犀角地黄汤凉血止血辨证治疗。其次，当血势较盛、正当咯血之时，便要以对症治疗为主，绮石先生选用具有对症止血功效的药物如炒蒲黄、炒侧柏叶、棕灰等，并以紫菀、犀角、生地、白芍等辨证治疗药物为佐，并以此为依据自拟了加味犀角地黄汤，希望尽快达到止血的效果，以救急遽脱逸的气血避免脱证的形成，还可以尽快缓解患者的焦虑、恐惧等情绪避免加重病情。再次，如果因肺癌患者伏火过盛、血势仍不减的情况，则“再用清金散、碧玉丹，一坠其火即降”。然后，加强了止血、降火之力后，患者咯血还不止者，还可如李时珍所言“小便与血同类也，故其味咸而走血，治诸血病也。”来使用童便以引火下行，达到止血的目的。最后，对于咯血不停，药物没有机会入口的急危重症患者，还可借鉴绮石先生使用热酒浸洗患者双脚，加强引火下行之力。绮石先生重视对症止血，并列出层层递进、轻重有序的止血之法，反应了其本人深厚的临床功底，也为肺癌咯血的患者提供了有效的治疗路径。

5 肺癌咯血以大肉消长为预后评估标准

绮石先生对血症轻重程度以及预后有着敏锐的把握。在《理虚元鉴》中，绮石先生认为血症病程中大肉未见消瘦者病轻易治；大肉有所消瘦者病情稍重，但病情缓解后大肉恢复者也属于预后较好的情况；对于“大肉脱尽”的情况则属于病情极度危险的情况；或者即使患者症状减轻，饮食增加，但大肉未能恢复者，虽然患者短期病情转佳，从长远来看其整体预后也属不良。这样的经验，上承自《素问·玉机真脏论篇》中对真脏脉预后的评估。对于其中“大肉”的理解，张景岳在《类经》中指出“大骨大肉，皆以通身而言……尺肤臀肉，皆大肉也。”意即全身上下较丰厚的肌肉都属于大肉。这种通过观察血症患者的肌肉消长情况来评估预后的临床经验，与现代医学中将体重变化作为肺癌患者预后指标有着异曲同工之妙[8]。基于观察大肉消长操作方便、易于比较的特点，在肺癌咯血的患者中也可以将肌肉的变化情况作为评估预后的观察指标之一，以便于对患者病情作长远的把握。

除了重视大肉消长，绮石先生还指出血症患者对病情的重视程度、对医嘱的遵从情况，都可以作为评估预后的观察目标。如果患者的治疗时断时续，继续秉持急躁易怒、抑郁压抑的负面情绪，不注意药治与食补的调养，仍然沉迷于酒色等损耗精气神的不良生活习惯，这样的患者则属于“死何疑焉”而预后极差。肺癌咯血患者如果能够做到重视病情，遵从医嘱，能够保持开朗的心情，注意饮食营养的补充，如上种种对于改善预后有较大的帮助。

肺癌咯血需预防复发

肺癌咯血通过治疗达到止血目的后，还需注意预防咯血症状的复发。从《理虚元鉴》对虚劳的治疗来看，预防咯血再发的主要措施便是远离诱因。在饮食上，肺癌患者要做到有所忌口，辛辣、生冷、辛燥之品均需节制。“虚人再经不得一番伤寒……轻伤风感冒，亦不宜辄受。”患者本人还要注意随四时变化而防范风寒暑湿燥等外邪，医师也应当明晓五运六气，以帮助患者预先调摄纠偏，避免再次因外感诱发咯血。肺癌患者，亦如绮石先生所说的虚劳患者“性情多有偏重之处……须各就性情所失以为治”，特别需要做到节愤怒、少悲愁，能够“自悟自解”，自能减少因情绪波动过大而导致的咯血复发。

小 结

《理虚元鉴》一书虽然篇幅不长，但对于虚劳的论治全面且深入。在现代来看，其治疗思想对于肺癌[9]、白血病[10]、癌因性疲乏[11-12]等恶性肿瘤相关疾病的治疗仍能有所启示，可见绮石先生临证功夫之深厚。其对于肺癌咯血治疗的启示，也值得放到临床中以得到进一步的研究。