李雪苓立“行气活血，清热化瘀”论治原发性高血压经验

范玉芳，李雪苓

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽省中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴有或者不伴有心血管危险因素的综合征，是最重要的心血管科疾病危险因素之一[1]。随着我国人民的生活方式日渐改变，人们因长期精神压力、高钠饮食、过量饮酒、缺乏运动、环境污染等危险因素使得血压水平呈现逐渐升高的趋势，大幅度增加了患高血压的风险。根据2018年全国高血压调查，我国18岁及以上年龄人群高血压的患病率粗率为27.9%，加权患病率为23.2%。高血压总患病人数达2.44亿人[2]。高血压患病率随年龄增加呈显著升高的趋势18～34岁人群高血压患病率为5%，35～44岁年龄组的高血压患病率已接近1/6，65～74岁年龄组有高血压的人数超过50%，35～64岁是高血压患病率上升最快的年龄段[3]。虽高血压的发病率逐年增高，但目前我国高血压的知晓率、治疗率、控制率依然很低。现代医学对高血压的治疗已具备多种药物，但此类药物的作用环节较局限且副作用较大。而中医可以根据脏腑、八纲、三焦、六经辨证等对高血压辨证施治，且中药的作用层面更全更持久[4]。因而，对于高血压的治疗中医具有相当的优势。

李雪苓教授从事临床，教研工作二十余年，在长期的临床实践中刻苦钻研，精于总结。对中药干预改善原发性高血压生活质量积累了丰富的经验，擅长中西医结合治疗高血压急症、冠心病、急慢性心力衰竭等心血管疾病。本人跟随李雪苓教授学习，对于治疗高血压颇有体会，现将导师治疗经验介绍如下。

“行气活血，清热化瘀”的思想来源

1 中医理论对高血压的认识

中国古籍并无对高血压病名的记载，但中医理论知识对此早就有所论述。《频湖脉学》中记载：“脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉”。古人已经知晓脉为气血的管道，脉中有营气，脉外组织里有卫气。还有中医脉诊中脉象浮沉、有力无力、往来快慢、流利、滞涩就是血液在流动中对血管产生的各种张力的识别。世代医家依其临床症状和体征将其归属为“头痛”“眩晕”“肝风”等病症范畴。随着现代中医的不断发展，高血压的证型分类趋势中气滞血瘀证、肝热瘀阻证占有一定比重。《素问·至真要大论》“诸风掉眩皆属于肝”。程郊倩指出：“热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血，血既蓄而不行”。高血压的发病与肝脏密切相关，肝失于疏泄，则气不行，血、热瘀滞于脉管之中，沉积脉道，导致脉管通道受阻，气血运行不畅，久之可致脏腑气机丧失了对脉络舒张及收缩的调节功能，影响血液在经脉中的分布与运行，继而血压升高，造成心脑肾等重要脏器功能的损伤。

2 病因病机

目前对于高血压病机的认识已经取得一致，其发病多由气机升降失调，脏腑功能紊乱所致。其病位在脑窍，与肝肾有关，早期尤与肝密切相关。《仁斋直指方》言：“瘀滞不行，皆能眩晕”；《医宗金鉴》曰“瘀血停滞……神迷眩远”；《医学正传·眩运》中：“外有因坠损而眩运者，中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结”。均论述血瘀与眩晕的密切关系。恩师通过临床诊疗与理论研究，对高血压的诊治有着独特的见解。将“气滞血热血瘀”视为本病的关键病机，认为临床诊治过程中当以行气活血凉血为法纲，辨证论治，标本兼顾。

气滞则血瘀。《素问》中记载： “人之所有者，血与气耳。”气血是构成机体和维持机体正常的生命活动的物质基础，也是机体的能量来源。符仲华认为“气”和“血”的关系约等同于“肌肉-血液（血循环）”的关系，气血的功能绝大部分可以通过肌肉和血液（血循环）的功能实现[5]。气血之间相互转化，相互依存，彼此渗透而又互为制约，共同推动和调控着人体内的新陈代谢，维系着五脏六腑的正常功能运转。《医学正传》记载“人之一身，皆气血之所循行，气非血不与，血非气不运”。《仁斋直指方》言“气有一息之不运，则血有一息之不行”。《证治汇补》中“七情所感，脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕”。气行则血行，若气的功能失调，则气运行无力血液易积滞于内，血运痹阻不畅而致瘀，阻塞经脉，上扰于脑窍，则发为眩晕。

肝热则血瘀。随着现代生活压力、精神压力不断上升易致焦虑、紧张、烦躁而致心理精神问题，从而影响肝脏调理气机而致气不疏，郁滞于内，日久化热。《重订广温热论》言：“因伏火郁蒸血液……煎熬成瘀。”《金匮要略》记载：“热之所过，血为之凝滞。”《诸病源候论》指出：“气不得宣畅……生热，故心如悬而急……烦懊痛也。”均说明内热成蕴，久致瘀血。《伤寒论》“所以然者，以太阳经，瘀热在里故也。”；周仲瑛教授也指出了“瘀热相搏证”[6]。高血压的患者普遍存在肝热的征象，一般表现为肝热与血瘀彼此交化成瘀热而发病。

遣方用药特点

根据高血压患者多呈气滞血瘀血热的病理改变，李雪苓教授确立了行气活血，清热化瘀为治疗高血压的基本法则。主方为钩藤、川芎、生地黄、丹皮、赤芍、黄芩、泽泻、茯苓、柴胡、枳壳、桔梗。

1 升降相因、阴阳共行

《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气的升降出入维持着人体的基本生命活动。高血压病以气机运行通常为顺，以痹阻壅塞为病，治宜以疏泄通络，以复气机升降。徐新春指出：眩晕当从风论治，主以疏泄，使风得法而出，则诸症除[7]。其主要体现在临证遣方，以疏为阳升，以泄为阴降，在疏肝理气药中增加泄热化瘀药。方中柴胡、枳壳、桔梗、川芎均可归属于肝经，其气上升、外达、内窜无所不至，调节一身之气使气中则血和。生地黄、丹皮、丹参、赤芍凉血活血，黄芩清热燥湿，泽泻、茯苓通泄利水，药物相互渗透共奏血凉瘀散之功。理气与凉血化瘀之药合用使得气机运顺，瘀热等病理产物因利凉而去而达机体升降平衡，阴平阳秘。

2 古今相融

李教授注重经方的引用，在临床上采取古方新用。充分继承先人的经验下再结合现代药理学而达更理想的临床疗效。如牡丹皮、茯苓、泽泻、生地黄相配滋养肝肾，清热凉血；取自《小儿要证直诀》中六味地黄丸，现代研究发现其有舒张血管、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮、降血脂、抗炎的药理作用，从而降低血压的临床疗效，降低中医证候积分，改善临床症状，提高生活质量[8-14]。赤芍、钩藤配伍川芎用于治疗高血压，而赤芍、川芎可以拮抗钙离子，使血管舒张，改善微循环；钩藤含有的钩藤碱类成分具有明显的降压作用[15-17]。柴胡、桔梗、枳壳、黄芩取柴胡枳桔汤中开达、清泄上中二焦之意，药物研究表明可舒张血管，降低血管阻力，调节脂质代谢，降低心血管不良事件的发生率和死亡率[18-21]。

3 随证加减

高血压发病率高且临床表现迥异，病情变化较快。本病的发病与多个脏腑密切相关，郭维琴教授认为论治本病当从多脏腑出发尤以调肝、理脾、护心神为主[22]。临床上以气机失畅为本，继而出现阳盛、痰浊、淤血、气血亏虚等病理因素，形成了不同特征的证候。因此，在临床上需准确辨证，随证加减。肝阳过盛者加葛根、丹参、桑寄生、牛 膝。若伴双眼干涩，视物模糊可加决明子，菊花；若伴烦热寐差可加郁金，合欢皮。痰浊上蒙者加竹茹半夏、陈皮、枳实、薏苡仁。若伴有脘腹胀满、纳差可加麦芽、山楂。瘀血阻络者加桃仁、红花、当归、丹参；若伴疼痛过甚者则可加全蝎，蜈蚣；若伴夜寐不安者夜交藤，茯神。气血亏虚者加白术、党参、麦冬、山药；若伴有畏寒肢冷则加干姜，附子，若伴有夜寐不安可加酸枣仁，远志；若伴有腰膝酸软可加龟甲、肉苁蓉、黄精、山茱萸等。

病案举隅

张某，女性，58岁，2021年2月6号首诊。主诉：反复头痛半年余。患者近半年来反复出现头痛，呈胀痛，持续时间大约在2～60min，休息可缓解，偶有头晕伴视物旋转，无恶心呕吐、无耳聋耳鸣。平素易怒易躁，有高血压病史5年余，最高血压至178/99mmHg，平素规律服用缬沙坦胶囊 80mg，1次/d，自诉平时血压控制在130-145/80-90mm Hg。刻下症：血 压：156/99mmHg，头痛头晕，口咽干涩，烦热不能寐，纳可，小便黄，大便干结3～4日一解。望闻切诊：神清，精神可，目光有神，面色红，呼吸平静，形体适中，舌质偏暗，舌边尖红，舌下脉络青紫曲张，苔黄，脉涩。中医诊断：头痛。辨证为气郁化热，瘀血内阻之证。治以行气活血，清热化瘀。处方：钩藤10g，川芎10g，生地黄 15g，丹皮 12g，赤芍 15g，丹参 15g，当归 10g，黄芩 8g，泽泻 15g，茯苓 10g，大腹皮 10g，柴胡 10g，桔梗8g，夜交藤 15g，酸枣仁 20g。共 12剂，水煎服用（早晚分服）。余继续维持原降压方案，嘱其适当调整饮食生活，注意休息，监测血压（早晚各一次）。

2021年2月17号二诊：血压：150/94mmHg，诉近几日喜嗳气，胸部闷胀感明显，伴有口干口渴。头痛较前稍好转，仍有头晕。夜间睡眠入睡困难。舌质偏红，边尖尤甚，舌苔黄腻，脉弦数，小便黄，大便干结。考虑患者仍有头晕且失眠，大便干结未见改善，脉象变为弦数，在原方的基础上去当归，加郁金15g，菊花8g，知母 10g，龙骨（先煎）25 g，火麻仁 12 g。共 12剂，水煎服用（早晚分服）。嘱患者保持心情舒畅。

2021年3月03日三诊：血压：140/80mmHg，诉头痛头晕，胸部闷胀感明显好转，睡眠有所改善但仍有夜间易醒，小便正常，大便二日一解，质软。舌淡红，苔薄白，脉短数。上方去黄芩，加枳壳15g，再服12剂。嘱患者清淡饮食。

2021年3月17号四诊：血压：132/79mmHg，患者诉诸症消失，舌淡红，苔薄黄，脉平和而有力，二便正常，纳寐可。考虑患者虽诸症已除但头晕头痛症状时间持续较长，且平时易情绪激动，故继服理气凉血活血之剂以巩固疗效，处方如下：生地黄10g，丹皮12g，当归 10g，泽泻 15g，茯苓 10g，薏苡仁 20g，陈皮 10g，柴胡 10g，枳壳 10g，茯神 15g，酸枣仁 15g，甘草 8g。共12剂，1剂/d，早晚分服。其后多次就诊，血压平稳，脉象平稳皆阴阳调和之象。

按：患者中老年女性，有高血压病史，近半年频繁出现头痛。其口咽干涩，面红，苔黄，小便黄，大便干结为热伏之象；舌质偏暗，舌边尖红，舌下脉络青紫曲张，脉涩可见其内有瘀阻。患者平素易产生愤怒、生气等不良情绪，情志失于调和，肝气失于疏泄，气机阻滞。血液的运行依赖于气的推动，气机升降失常则血液运行无力，运输缓慢，瘀阻于体内则见头痛、舌下脉络青紫曲张，脉涩；气滞日久易化热化火则见烦躁易怒、面红；火热伤神则见心中烦扰，入睡困难，睡间易醒。火盛则伤阴，阴虚水亏，阴津亏虚机体失于濡养故见口咽干涩。治以行气活血，清热化瘀，方中大腹皮、柴胡、桔梗理气宽中，调节一身气机，气机畅，情志遂，瘀阻通则气血得活；赤芍、丹皮、黄芩 可散气郁之火，又可凉血分之热，外至气血，清气分则脉涩得行，清血分则血失于蓄积而运；内至心神，烦扰得除。川芎、钩藤、丹参调肝气、补肝血、通络脉，合用泽泻、茯苓清热利水渗湿；佐以夜交藤、酸枣仁清热安神。二诊，患者烦热不能寐，热象明显，血瘀征相好转去当归，加以清热安神之品。三诊，患者诸症皆消，血压正常，临证减药，巩固疗效。四诊，考虑患者不适症状较久，适当调整用药，继续予以治疗，进一步巩固疗效。