周德生脑心同治卒中后抑郁的经验*

陈小红，周德生，郭纯

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指中风后患者出现肢体功能障碍以及合并出现的情绪低落、自罪自责、睡眠障碍等为主要表现的精神障碍性疾病。PSD困扰着约33%的脑卒中幸存者，此外还存在着大量诊断和治疗不足的情况[1]。该病的发生与较高的死亡率，较高的致残率，较明显的认知缺陷和较低的生活质量有关，给患者及家庭带来了经济上和精神上的负担[2]。周教授经过长期临床研究，认为PSD与传统中医内科学“郁证”这一疾病有所不同，将脑心同治理论[3]运用于治疗神机障碍性疾病，现将其论治经验汇总如下。

PSD属于中医学“中风”“郁证”两者合病，脑卒中的基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。郁证的发病与卒中后经脉痹阻、脏腑阴阳气血失调有关，与情志密不可分，故该病病位在脑，与心肝肾关系尤为密切。藏象理论[4]按照五行学说将脑的这部分功能分属于五脏而总统于心，《类经·疾病类·情志九气》曰“五志惟心所使也。”强调“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”故在PSD的诊治中，从脑心同治理论出发开辟了新的治疗体系。

脑心相关理论

1 脑心同源，精血为用

心脑同源于精气，精生髓，髓生血，精血髓一体。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生[5]。”在藏象理论与中医整体观念基础上，心与脑的关系密切。心主血，奉心化赤，促进血液的生成；心主脉，血行脉中，如《素问·五脏生成论》言“诸血者，皆属于心[6]。”然诸髓者，周身血气凝聚之精髓也，脑为髓海，诸髓皆属于脑，血髓可互化，心血不断充养脑髓，所谓“血生于心，上输于脑”，心脑以血同源，髓海足而元神旺[7-8]。脉为血之府，心与脑两者密切联系离不开经脉的桥梁作用，脉络成为了脑心相关的结构基础，心主血脉，上奉于脑脉，心血虚则脑髓空虚，心血瘀，则脑络瘀阻。周教授认为[9-10]脑为至阴，上丹田命门藏元精、元气、元神，赖五脏六腑之精气上注充养，脑内窍玄府气液宣通，至阴元真出人通利，脑髓才能化生神机。说明脑髓的充养一者来自肾中之精，正如《类经·经络类》云：“精藏于肾，肾通于脑，脑者阴也，髓者肾也，诸髓皆属于脑，故精成而脑髓生。”脑髓的生成以肾精作为物质基础，得以发挥主宰生命活动的功能；二者五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，髓海才能维持正常的功能[11]。

2 脑心相通，共主神明

2.1 司神机气化 张锡纯[12]“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用藏于心。”从而提出“脑心相通理论”。周教授认为神机根于中而神明征于外，神机乃造化之机，生发之始，乃万物生命活动的主宰；征于外者，心为五脏之主，藏府百骸，惟所是命[13]。脑为神机、神明之处，主司神机气化，《素问集注·脉要精微论》云：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为精髓神明之府。”周教授认为神由气化而主气，内有五脏六腑为生气之源，外有四肢百骸为神机之用，精化气生神，神驭气统精，神机是精化气基础上产生的更高层次的生命活动。

2.2 经脉相连 脑髓脏与十二经脉、奇经八脉直接或间接相关，脑为全身经络的中枢[14]，如《灵枢·邪气藏府病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上行于面而走空窍。”脑髓得以正常发挥濡养元神之功有赖于脉络的完整性，脑髓乃经脉之气汇聚之处。头为诸阳之会，手足三阳经在头面部交汇，手足三阴经间接入脑。督脉乃阳脉之海，总统阳经气血阴阳，上行直入脑，足厥阴肝经之脉“与督脉会于巅”，足太阳膀胱之脉“从巅入络脑”。可知脑是经脉循行的核心，成为经脉系统的调控中枢。脑卒中后髓海受扰，与脑联络的经脉系统扰乱，经脉渗灌气血，濡养肢体的功能受限，进而出现气血逆乱，神机气化失常的表现[15]。

2.3 气血津液相通 脑心同源于精气，精血互化，津血互化，津液互化，神机的生发和转运依赖于气血津液精髓的升降出入运动。周教授指出[9，13]玄府作为气液流通的基本通道，伴随着气机的运动、津液的流通和血气的渗灌，只有玄府开阖通利正常，才能维持气液出入升降和血气的不断渗灌，使得神机息息运转，神明湛然长醒，正如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，神得先天肾精髓海的滋养，赖后天水谷精微的不断补充，气血津液运行通畅，则脑充神明，发挥对生命活动的调控作用。

周教授认为，精血髓是脑心相关的物质基础，经脉成为两者的框架结构，脑卒中时，或颅内血液溢出脉外，脉络受损，或痰瘀阻滞于脑内，脉络不通，气血逆乱，均为导致神机气化失司。脑卒中多见于老年人，正气自虚，髓海枯竭，脏腑功能下降，气血阴津不足，气虚推动无力，津血运行受阻，则津不输布而成痰，血滞不畅而成瘀；阴血亏虚则脉道失于濡润，或阳亢化火，虚火内扰，火盛灼津炼液成痰，热灼血瘀，血泣不行，痰瘀交阻，加上气机不畅，遂发抑郁[16]。揭示了PSD总的病机在于正气亏虚、痰瘀阻滞。

辨治原则

1 补肾填精，充髓除郁

中风乃“正气自虚”，《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣。”脑卒中发生后，髓海亏虚，浊瘀阻滞，神明受扰。故PSD总的病机在于正气亏虚、痰瘀阻滞，病性乃本虚标实，本虚为肝肾精血亏虚，脑枯髓空，实为气机不畅，痰瘀阻滞[17-18]。故肾精亏虚，不能充养髓海，髓海不能濡养脑之元神，元神失利就会出现肢体偏瘫，甚至出现情绪低落、郁郁寡欢等综合症状。周教授认为脑为髓汇集之处，喜盈恶亏，亏则致病，养脑补髓药可归经入脑，故临证上多予以补肾填精益髓之药，然肾精的充盛赖后天之精源源不断的滋养，脾胃乃后天之本，运化水谷精微，脾胃健运，才能使水谷精气得以上资清阳以养头脑官窍，下济肾水以养肾中精气，使脑髓得养，神清体健，故在补益精髓的同时，注重使用益气升阳，养血充脉之药，加上祛风药如柴胡、防风、荆芥、羌活、葛根等，取其轻清上行之性，使精血上滋脑窍充脑髓。脾肾相生，先后天之精不断充裕脑髓，补益正气，从根源上解除病患，才能抵御邪气，方解抑郁之情。

2 疏通经脉，调畅气机，祛瘀化浊除郁

脑窍通过经脉与脏腑相联通，神机的转运依赖气血津液髓的升降出入运动，气行通畅，血流不受阻，津行其道，则脑之清窍不受邪扰，神机气化正常，神明内守，情志调畅而百病不生；内生之邪与六淫之气上犯清阳，阻塞脑窍，影响神机气化，则诸病生焉。PSD发病因病而郁，气郁者，气机横逆，治宜理气，故药物多用玫瑰花、合欢皮、丁香、郁金、九香虫；津液停聚为痰，痰塞隧道，直犯脑窍，治宜涤痰，药用石菖蒲、天竺黄、胆南星等；瘀结者，治宜活血化瘀，药用丹参、水蛭、土鳖虫、川芎等；卒中后抑郁神志不安者多属心肝血虚，治在五脏而主心肝，治宜养心安神，药用酸枣仁、柏子仁、灵芝、夜交藤、远志、茯神、百合、白芍等。

病案举隅

许某某，女，61岁。烦躁易怒，心悸失眠2月余，于2019年1月15日入院。患者半年前因突发右侧肢体乏力伴麻木于湘雅附二就诊，完善颅脑MRI+DWI：左侧脑桥急性脑梗，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；双侧颈椎动脉系彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚，右侧锁骨下动脉斑块。在湘雅附二住院予以改善循环、营养神经、调脂、抗板、降压等治疗，患者症状好转后出院。出院后，患者常见情绪低落，烦躁焦虑，头晕昏沉，喉中痰阻感，伴见心悸，失眠，纳食不佳，口干，大便日1行，质干，尿频急。舌红，苔黄腻，脉弦细。上述症状加重2月，为求进一步诊治，特来我院就诊。患者既往有“高血压病”病史，最高血压达160/100mmHg，自服拜新同降压，血压控制不详，有“糖尿病”病史，自服二甲双胍降糖，血糖控制不详，有“高血脂”病史，服用立普妥降血脂。入院查体：神清，精神状态一般，查体合作，慢性病容，心肺腹（-）。双下肢无浮肿。专科检查：神情，言语含糊，反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左上肢肌力5级，左下肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退，左侧感觉正常，克氏征（-），双侧巴氏征（-）。查抑郁症筛查量表（PHQ-9）14分，广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）12分。中医诊断：郁证；中风。证型：肝肾亏虚，瘀血阻滞证。西医诊断：中风后抑郁；脑梗死遗症期。中医治法：补益肝肾，活血化瘀通络。处方：黄连6g，桃仁、红花、川芎各10g，鬼箭羽、葛根、炒麦芽、天花粉、豨莶草、鸡血藤、生地黄、山茱萸、茯苓、槲寄生各15g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。7剂服尽后患者觉头晕好转，口干、烦躁症状减轻，2019年1月21日患者经上述治疗后，症状明显好转后予以续开原方出院。

2019年2月9日二诊：患者右侧肢体活动不利，行走不稳，自觉喉中痰阻感，头晕，烦躁易怒，伴见心悸，寐欠佳，口干多饮，大便日1行，质干，尿频急。舌紫暗，苔白腻，脉细涩。中医诊断：郁证；中风。证型：气虚血瘀证。西医诊断：中风后抑郁；脑梗死后遗症期。中医治法：益气活血，化瘀通络。处方：全蝎、土鳖虫各3g，甘草6g，川芎、赤芍、炒地龙、桑枝、络石藤、鸡血藤、牛膝、片姜黄、牡丹皮各10g，丹参20g，黄芪30g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。配合中成药活血荣络治疗。

2019年2月16日三诊：患者自觉用药后头晕、心悸症状较前好转，睡眠质量较前改善，口干较前减轻。后期予以中汤剂补阳还五汤加减，治法：益气活血，化瘀通络。处方：全蝎、红花各5g，甘草6g，川芎、赤芍、炒地龙、桃仁、羌活、天麻、木香、远志各10g，生地黄15g，黄芪30g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。嘱患者定期门诊复诊。

按：本案患者为老年女性，脑梗塞后遗症期，有高血压、高血糖等基础疾病，久病伤阴，肝肾阴精不足，脑络受损，脑髓空虚。患者卒中后出现烦躁易怒，心悸失眠，喉中痰阻感，头晕等气机不畅病变。舌红，苔黄腻，脉弦细，此乃平素阴虚，卒中之后，阴虚阳亢，虚阳外越；故治当补益肝肾培元以固本，活血化瘀通络以治标，标本兼顾。首诊时考虑患者年迈体衰，肝肾阴精不足，重在补益肝肾阴精，充养脑髓，故予重用生地黄、山茱萸、茯苓、槲寄生；其次大量应用活血化瘀的药物，重在祛瘀化浊，恢复脑窍至清至阳之用。红花[19]祛瘀活血通经之力强，是血瘀病症的常用药，能够扩张血管，改善脑缺血，桃仁、红花配伍，增大活血化瘀功效，加上川芎辛香行散为“血中气药”，既行气通滞又活血祛瘀，实验证明能扩张脑血管，显著增加脑血流量，减少脑梗死面积[20]。二诊时患者疾病处于一个正邪相持阶段，可攻邪化瘀浊，重在运用活血通络之品，配合脑梗患者常用中成药活血荣络丸加大活血力度。后期患者久病耗伤气血，重用黄芪[21]能补气升阳，行滞通络，能加速全身血液的运行代谢，濡养脑髓，保护缺血性缺氧下的心脑组织，扩张心脑血管，并能协助其他药味发挥治疗作用，丹参[22]性善通行，实验证明能提高冠脉和脑血流量，全蝎、土鳖虫、炒地龙等虫类药和络石藤、鸡血藤等藤类药物增强活血化瘀力度。三诊时考虑患者疾病后期，本因情志不畅，气血运行受阻，加上久病耗伤气阴，气虚推动血行无力，故运用补阳还五汤，重在补益气血，配合行气活血化瘀之药，使本虚得补，瘀浊得除。研究[23]通过分析心脑血管疾病同治中成药用药规律，提出由丹参、川芎、红花、黄芪4味药组成的核心药组，能够扩张血管，改善脑部血供，使得脑窍玄府通畅，恢复神机之功。

结 语

周德生教授通过长期临床实践，运用脑心同治理论治疗神机障碍性疾病，揭示了PSD总的病机在于正气亏虚、痰瘀阻滞，该理论与周教授荣气虚滞理论一脉相承，虚实往往相兼，互为因果，相互转化，故临床上通补兼施，临证上善用补益精髓、补益气血、活血化瘀通络的入脑药物使得脑髓充裕，元神得养，抑郁自除。