汪受传治疗小儿免疫性血小板减少症经验*

张天天，陈秀珍，戴启刚

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是小儿常见的出血性疾病之一，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，临床以皮肤黏膜出血为主[1]，其死亡率与正常人群无明显差异，患者多死于感染而非出血[2]。中国古代医书中所记载的“葡萄疫”“肌衄”“血证”“紫癜”等病证，与本病有相似之处。西医治疗原发免疫性血小板减少症的一线干预包括静脉注射多克隆免疫球蛋白（IVIG）、皮质类固醇和抗D免疫球蛋白（anti-D）等。[3]其治疗方法有较大副作用，费用昂贵，且病情易反复。

全国名老中医、南京中医药大学汪受传教授从事中医儿科临床50余年，有着丰厚的中医学理论基础和临床经验，对小儿免疫性血小板减少症的病因病机，诊断治疗有独到见解。笔者有幸研读汪老的病案及临床侍诊，获益良多。现将汪老诊治ITP的经验总结如下。

辨证求因

1 正气亏虚为本

《读书随笔·气能生血血能藏气》曰：“此一种气，发源于心，取资于脾胃，故曰心生血，脾统血，非心脾之体能生血统血也，以其藏气之化力能如此也。”人体血主要由脾吸收水谷精微化源而来，肾藏精化血，心主之，心气的推动及脾气统摄使血在脉中周而复始循环往复。若心脾气血不足，气不摄血，血行不循常道而外溢肌肤，则发为紫癜。《育婴家秘·五脏证治总论》曰：“脾常不足”。《灵枢·逆顺肥瘦》对小儿的生理特点的阐述为“肉脆、血少、气弱”。故小儿素体脾常不足，“成而未全，全而未壮”，并且生长发育迅速，对水谷精微要求相对较多，易耗伤脾气，脾不能统血，气无法摄血，则血不归经，溢出脉外；虚证者病情易迁延，因“气血同源”，反复出血日久则反过来加重气虚之证，形成气血两虚的恶性循环。

中医学认为，小儿“阳常有余，阴常不足”，出血日久，精血耗伤，肾阴亏损，虚火上炎，血随火动，渗于脉外，可致紫癜反复发作，形成阴虚火旺或气阴两虚证。汪师认为免疫性血小板减少症与正气亏虚的内因有关，若小儿素体心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，则血不归经，以气虚阴亏的虚证为主。

2 外感与内热为标

《育婴家秘·五脏证治总论》书中说道：“肺为娇脏，难调而易伤也”，认为“天地之寒热伤人也，感则肺先受之”， 小儿体质特点为“稚阴稚阳”，且“肺常不足”，卫外不固，易外感六淫之邪从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。风热之邪或风热入里化热，或嗜食辛辣，热与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢出脉外，渗于皮下，发为紫癜。汪师认为本病外因为感受风热、热毒，内因为气阴亏虚。病位在血分，急性期多为风热伤络，血热妄行，属实证；慢性期则病久由实转虚，或素体亏虚者或长时间服用激素者则多见虚证，或虚实并见，证属气不摄血、阴虚火旺、气阴两虚或兼阳虚证。

临证诊治

汪师认为，本病应首先要根据起病、病程、紫癜颜色辨标本虚实，实证以清热凉血解毒为主，虚证以补气摄血、滋阴降火、阴阳平调为主，但本病隶属“血证”，耗血动血，伤及阴精，故临证不论虚实，均应重视养血活血，止血而不留瘀，因此治疗上应以清热凉血法为主法，酌加滋阴之品，久病或体虚者重视滋阴益气平调阴阳，同时养血活血，注意防外感调节免疫，并加入现代药理学研究中能够提升血小板的中药以增强疗效。

1 清热解毒凉血止血

新诊断及持续性ITP[1]多以实证为主，汪师认为临证一般可分为风热伤络和血热妄行证，张仲景言：“肌衄，热淫于内，治以咸寒。方中当增入咸寒之味”，故热邪为病总体治法为清热凉血解毒。风热伤络证以皮肤瘀点为主症伴有发热、咳嗽、鼻塞、流涕等外感兼症，宜用银翘散加减，常用药：金银花、连翘、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、赤芍、虎杖、败酱草、生甘草共奏疏风清热凉血之效。血热妄行证，无外感之象，但一般有外感病史，热象较风热伤络证明显，如舌红、口干、大便干等症，方选犀角地黄汤加减，药物常选水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、虎杖、玄参、白芍、蝉蜕、生甘草，达清热凉血化瘀的功效。若齿衄、鼻衄者加用茜根、白茅根凉血泻火解毒；尿血加用木通、小蓟凉血止血；大便出血加用地榆炭、槐花、白及收敛止血。

2 温补脾肾填精益髓

慢性ITP[1]多以虚证为主，多由于素体亏虚或病程日久或激素伤阴，汪师认为临证可分气不摄血证，阴虚火旺证，气阴两虚证及阴虚及阳的兼夹证。《温病条辨·治血论》“故善治血者，不求有形之血，而求无形之气”。气不摄血证以脾气虚为主，如紫癜色淡，面色萎黄，易出汗，乏力，舌淡脉弱，治以补脾益气摄血，方选归脾汤加减，药物组成有生地、全当归、玄参、白芍、鸡血藤、龟板胶（烊化）、紫草、炙黄芪、党参、丹参、生地榆、生茯苓等；阴虚火旺证症见鲜红出血点或无活动性出血，手足心热，口干心烦，舌红少苔，脉细数等阴虚之象，治以滋阴降火凉血，方用知柏地黄丸、二至丸等，常用药：生/熟地黄 、枸杞子、菟丝子、丹皮、补骨脂、知母、龟板胶、黄柏、阿胶、牡丹皮、山茱萸。病程日久，阴虚火旺证合并气虚之候，如多汗、气短等症，宜加入补气之品，如四君子汤、玉屏风散等补气固表。汪师认为，随着激素的停用，阴虚日久伤及阳气，故临证时应仔细鉴别，酌加淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等补阳之品，温脾暖肾，生火以滋阴。

3 养血活血化瘀贯始终

《血证论·吐血》曰：“存得一分血，便得保一分命”。汪师认为，ITP属中医学中的“血证”，本病的急性期主要临床表现为活动性出血点，离经之血即为瘀血；慢性期患儿虽少见出血点，但可因虚致瘀血，出血仍是潜在的危险症状，故疾病过程中应注意活血止血，使出血得止，瘀血得化，止血不留瘀，常用药：川芎、丹参、赤芍、仙鹤草、白及、鸡血藤。中医学中没有“血小板”的概念，血液功能失常应归属于“血虚”范畴，故汪师在治疗ITP时，常用养血补血之品，如阿胶、鹿角胶、紫河车、龟板胶等血肉有情之品，使血液有生化之源，疾病得愈。

4 固表防感调免疫

外感是ITP反复发病的重要诱因，约有20%的ITP患儿有前期病毒感染史，也可发生于一些疫苗接种（麻风腮疫苗被认为是发生ITP的高风险）及细菌感染（如Hp感染）[4]，故汪师认为ITP的治疗过程中要始终注意防外感、调免疫、抗病毒的治疗，故ITP无论虚证还是实证治疗都要酌加虎杖、甘草、银花、连翘等疏风清热解毒药及黄芪、白术、防风等益气固表之品。

5 综合治疗

研究表明，中西医结合治疗ITP有很好的疗效，可增加 ITP患儿的血小板计数以及产板巨核细胞数值，且远期疗效具有明显优势，不良反应减少[5]，故汪师在治疗中并没有完全摒弃西医激素治疗，善于中西医结合治疗，激素类药物在性大热，属纯阳之品，易伤肾精，肾阴亏损，相火妄动，形成阴虚火旺的证候。针对此证，用滋阴降火之品治疗，酌加补阳之品，取微微生火以滋阴之意，达到阴阳平调的效果。临证患儿在恢复期撤去激素后，常兼有脾阳虚损的证候，故用药时多加入血肉有情之品。汪师还经常使用经现代药理学研究证实的能够提升血小板的中药，如肿节风[6]、羊蹄根、仙鹤草[7]等。此外，所谓药食同源，汪师还注重食疗，嘱患儿平素多进食红枣、花生衣、牛脊髓、猪蹄等[8]，以促进康复。

典型医案

刘某，男，6岁，2019年3月患者因无明显诱因双下肢有出血点，无皮肤及关节疼痛，查血常规PLT低于正常值，最低为1×109/L，经骨髓穿刺，确诊“免疫性血小板减少症”。曾就诊于当地医院。给予人丙种免疫球蛋白静滴及泼尼松治疗后血小板升至正常而出院，服用泼尼松片治疗，15mg/d，平均每半月减半片，在撤减激素时血小板再次下降，再次予人丙种免疫球蛋白静滴，2d后血小板指数位于89×109/L，慕名于我院就诊。

2019年6月18日一诊，现症见：小儿感冒不多，出汗正常，口干，无恶心呕吐，无发热咳嗽，大便1次/2d，小便黄，舌红苔薄黄，脉细数。查体：全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑，心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅检：PLT 89×109/L。根据患者的症状与体征，四诊合参，西医诊断为原发免疫性血小板减少症，中医诊断为紫癜（阴虚内热型），以滋阴清热凉血为治法，知柏地黄汤合茜根散加减方加减。方药组成： 知母 10g，黄柏 10g，山萸肉 10g，生地 10g，丹皮 10g，水牛角 25g（先煎），女贞子 10g，旱莲草 15g，羊蹄跟 15g，仙鹤草 15g，茜草 15g，玄参 10g，青黛 3g，鹿角霜10g，甘草3g（方解：山萸肉补肝肾之阴，涩精固肾，玄参、生地清热凉血，养阴生津共为君药。牡丹皮清泻相火，并制山茱萸之温涩；黄柏、知母助生地、玄参清热凉血，养阴生津，均为臣药；茜草清热凉血止血，女贞子旱莲草滋补肝肾，凉血止血，仙鹤草收敛止血，水牛角、青黛清热解毒，凉血消斑，羊蹄跟清热通便，共为佐药。鹿角霜，温性药，补益肾阳，阴阳互根互用，阴阳并补；甘草调和诸药，共为使药）。30剂。并予江苏省中医院的院内制剂血可宁颗粒及醋酸泼尼松 10mg配合服用。

2019年7月18日二诊，现症见：大便正常，夜寐欠安，多梦，舌红，苔薄白。查体：全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑，心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅检：PLT：39.4×109/L。方药：原方加酸枣仁10g，茯神10g 安神助眠。其余治疗同前。30剂。予醋酸泼尼松 5mg配合服用。

2019年8月16日三诊，现见症：大便日行2次，不成形，苔微黄。查体： 全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑，心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅检：PLT：92×109/L。方药：原方加仙灵脾 8g，侧柏叶10g，煨葛根15g。仙灵脾性温制约一系列寒凉药伤脾胃；侧柏叶凉血止血，使热从小便而出；煨葛根善升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升而止泻。30剂。予醋酸泼尼松 2.5mg配合服用。

2019年9月21日四诊，现见症：口干，大便稀，舌红，苔薄黄。PLT：124×109/L。知母 10g，黄柏 10g，山萸肉 10g，生地 10g，丹皮 10g，女贞子 10g，旱莲草15g，羊蹄跟 15g，仙鹤草 15g，茜草 15g，仙灵脾 8g，甘草3g（方解：山萸肉补肝肾之阴，涩精固肾，生地、牡丹皮清热凉血，养阴生津共为君药。黄柏、知母助生地、牡丹皮清热凉血，养阴生津，均为臣药；茜草清热凉血止血，女贞子、旱莲草滋补肝肾，凉血止血，仙鹤草收敛止血，仙灵脾性温补肾壮阳，与山萸肉阴阳并补，并制约一众寒凉药伤脾胃，共为佐药。甘草调和诸药，为使药）。30剂。予醋酸泼尼松1.25mg配合服用。

2019年10月18日五诊，现见症：口干，大便略干，舌红，苔薄黄。PLT：132×109/L。方药：5月 18日方去女贞子加石斛10g，淫羊藿10g，鹿角胶10g，石斛善滋胃阴，治阴虚便秘，因激素停用加用淫羊藿、鹿角胶类激素药物以温脾暖肾，生火以滋阴。30剂。患儿现PLT指数较稳定，予停用醋酸泼尼松。

2019年11月13日六诊，大便可，汗多，苔厚黄。现见症：PLT：75×109/L。方药：前方加黄芪15g，水牛角25g，黄芪补气固表，水牛角清热凉血。30剂。

2019年12月27日七诊，现见症：纳食一般，晨起口臭，盗汗，舌质红，舌苔厚腻。PLT：50×109/L。方药：10月 18日方加黄芪 10g，牡蛎 20g，龙骨 20g，槟榔10g，焦山楂10g，焦神曲10g，黄芪益气固表，牡蛎、龙骨固涩止汗，槟榔行气导滞，焦山楂、焦神曲消食化积。30剂。

2020年1月17日八诊，现见症：鼻塞，鼻痒，打喷嚏，流清涕，纳食可，舌质淡，苔薄白。PLT：103×109/L。方药：5月18日方加荆芥10g，防风10g，细辛3g，荆芥、防风、细辛共奏祛风解表，宣通鼻窍之效。30剂。

按：患者家属十分信赖中医药治疗，依从性好，一直定时随诊。患者方证相应，效不更方，继续予以原方服用至今，期间随症加减。并嘱患者适当参加体育活动，增强体质并注意预防呼吸道感染疾病，否则易于诱发或加重病情。此后随访3个月，多次复查血常规，均提示血小板在正常范围之内。