鲍超“三辨一调”疗法治疗脑性瘫痪经验浅析*

季一峰，鲍超，李彦彩，陈栋

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

鲍超，主任中医师，博士生导师，中国针灸学会小儿脑病专业委员会副主委，师从全国名老中医吴旭教授，为澄江针灸医派和吴门针灸医派传承人。鲍超教授从事中医针灸、科研、教学等工作20余载，擅长运用针灸结合中药、康复等手段综合治疗脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）。鲍超教授目前共治疗CP患儿四千余例，疗效确切。

CP是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍等症状，是导致儿童残疾的重要疾病之一[1]。据统计，目前我国CP的发病率为2.48‰，患病率为2.46‰[2]。CP虽然是非进行性的疾病，其造成的功能障碍却持续存在，给患儿本人、患儿家庭以及整个社会都带来沉重的负担。目前缺少有效治疗CP的药物，而针灸在治疗CP方面确有疗效[3-4]，已被纳入中国脑性瘫痪康复指南[5]，前景十分广阔。

理论基础

鲍超教授在长期临床实践中发现，即使针刺手法与取穴相同，不同CP患儿的疗效之间依然存在差异。鲍超教授认为，这可能是多方面因素造成的。

一方面，是由于患儿体质的不同。《灵枢·五变》曰：“一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故……肉不坚，腠理疏，则善病风……五脏皆柔弱者，善病消瘅”。即使是同样的致病因素侵袭机体，不同的体质也会出现不同的证候。《医宗金鉴》曰：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。在不同体质下，疾病有着不同的转归方向[6-7]。

另一方面，患儿的“神”也起着重要的作用。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神”，针刺要以“神”为根据[8]。《素问·汤液醪醴论》曰：“针石道也。精神不进，志意不治，故病不可愈”，若不能调理患儿之“神”，势必影响针刺之疗效。因此鲍超教授在治疗CP时，注重辨病、辨证候、辨体质，并结合调神，创新性地总结出“三辨一调”疗法。

1 辨病

CP在中医学中无明确病名，依照临床表现，可归为“五迟”、“五软”范畴。本病病位在脑，与肝、肾、脾胃相关，基本病机是脑髓不充，肢体失用。病因方面，可归为先天禀赋不足与后天调养不当[9-10]。一方面，父母精血不足、早产等因素可导致患儿先天禀赋不足，以致精血不足，脑髓不充，四肢百骸、筋骨肌肉皆失所养。正如《医宗金鉴·幼科心法要诀》曰：“小儿五迟之症，多因父母气血虚弱，先天有亏”。另一方面，后天感受邪毒、难产、产伤、脐绕颈等因素可损伤患儿脑络，致使脑髓不充，四肢百骸、筋骨肌肉失其所养，发为本病。《诚书·论行迟》曰：“又有离胎多病，与饮病乳，或过食肥甘，则疳症所侵，血气日惫，十有六七。”

2 辨证候

证候由相对固定、相互关联的证素组成，能够动态反映机体在疾病进展时的病理变化，展现了疾病的实质[7]。辨证论治，实则是在探究疾病的实质。鲍超教授基于多年临床经验，将CP分成肝肾不足型与气血虚弱型。

肝肾不足者，多因先天禀赋不足，肌肉筋骨失养所致，常表现为“五迟”中的“齿迟”“立迟”“行迟”。患儿爬行、独坐、站立、行走等运动能力以及萌齿迟于正常儿童，舌红少苔，脉沉细。

气血虚弱者，多因后天调养不当，脾胃虚损失用所致，常表现为“五迟”中的“发迟”、“语迟”。患儿头发稀少，神情呆滞，理解、表达、记忆等认知能力落后，舌淡白，脉细弱。

3 辨体质

体质是指机体在形态结构与功能活动方面固有的、相对稳定的特性，对疾病的发生发展有着重要作用。目前公认的体质分型为9种，即平和质、气郁质、气虚质、阴虚质、阳虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质及特禀质[11]。鲍超教授通过长期的临床观察，发现气虚质、阳虚质、阴虚质三种体质是CP患儿最常见的体质。鲍超教授认为，儿童具有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，脏腑、形气都容易虚损。CP患儿由于先天不足与后天失养的缘故，较之正常儿童虚损更甚，因此容易出现以“虚”为表现的体质。

气虚质：《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》曰：“五脏之中……肾常虚”，肾虚则肾气不足，生长发育迟缓，脏腑更加娇弱，形气更加不足，表现为气虚质。气虚质患儿常面色不华，体弱易疲，声怯懒言，动辄汗出，舌淡红，脉浮缓。

阳虚质：《温病条辨·解儿难》曰：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”，儿童乃“稚阴稚阳”之体，阴与阳都非常稚弱。CP患儿由于自身的不足，更容易导致阴虚与阳虚。阳虚质患儿常面色发白，怕冷喜温，手足冰凉，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。

阴虚质：除了“稚阴稚阳”所致的阴虚以外，《育婴家秘》亦指出小儿“脾常不足”。脾不足则难以运化水液，阴液因而不足。而CP患儿由于疾病所耗，生长发育所需的阴液更多，故阴液更加不足，表现为阴虚质。阴虚质患儿常面色潮红，五心烦热，唇红口干，易怒好动，舌红少苔，脉细数。

4 调神

中医学里，狭义的“神”是指人的精神、意识、思维、感觉、动作等活动。《素问·汤液醪醴论》曰：“帝曰：形弊血尽而功不应者何？岐伯曰：神不使也”。神失内守，则发于外，故CP患儿常出现功能障碍。调神，能够更好地改善患儿的功能障碍。此外，“神”由脏腑精气产生，又通过精气调理脏腑生理机能。调神，亦是一个对于患儿受损脏腑的调理过程[12]。

鲍超教授认为，调神应当从多个方面进行。首先，“脑为元神之府”，“心主神明”，故选穴方面，当重用头针，以及心经、心包经之穴。其次，在针刺时，应当注重疏导患儿，使神归位。

治疗特色

1 选穴特色

1.1 点刺督脉，温阳补脑 鲍超教授在治疗CP时，非常注重督脉的穴位。督脉是“阳脉之海”，总揽阳气，又贯脊背而入脑，《素问·骨空论》曰：“督脉者……贯脊属肾……与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑”。取督脉之穴，既能充实阳气，又能补脑生髓。因此，鲍超教授选用督脉中的大椎、身柱、至阳、筋缩、命门、腰阳关等穴，点刺即出。

1.2 重用头针，健脑调神 鲍超教授非常重视头针的运用。CP病位在脑，且“脑为元神之府”，重用头针，既是针向病所，又意在调神。选用“靳三针”中的四神针、智三针、脑三针与颞三针。四神针刺激大脑前动脉投影区，智三针刺激额叶投影区，颞三针刺激颞叶投影区，脑三针刺激枕叶和小脑投影区[13]，配合头面部太阳、印堂，诸针并用，健脑调神。

1.3 调节四肢，补益气血 CP患儿常表现出姿势异常与运动障碍，究其原因是四肢的功能异常。因此在治疗上，鲍超教授注重对于四肢的调节，选用双侧曲池、神门、内关、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲。手足阳明经多气多血，曲池、足三里为二经合穴，取之补血养气；合谷、太冲乃“四关穴”，《灵枢·九针十二原》曰：“四关主治五脏”，取之既是通利手足经络，又能补益脏腑气血；“心主神明”，选心经穴神门，心包经穴内关，治心调神；阴陵泉乃脾经合穴，取之助脾化生气血；三阴交为肝脾肾三经汇聚之处，CP起病又与此三脏相关，此穴兼有补气血与调脏腑之功；悬钟乃八会穴之“髓会”，生髓补脑。对于肢体活动较差的，注重患侧局部多扎针、多行针刺激。

1.4 辨证论治，虚则补之 证属肝肾不足者，治疗上当补益肝肾，常配伍肝俞、肾俞、太溪。肝俞、肾俞为背俞穴，乃肝肾两脏输注之所；太溪为足少阴肾经之原穴，取之补肾。

证属气血虚弱者，治疗上当补益气血，配伍气海、关元、血海。气海、关元位于任脉，乃培元补气之要穴；血海为脾经所生之血汇聚之处，取之补血。

2 针刺特色

2.1 适量刺激，手法轻柔 鲍超教授认为，针刺手法与刺激量影响着疗效。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效”，倘若刺激量把握不到位，或是操作手法失当，会影响得气与循经感传，降低治疗效果[14]。而且小儿本就“脏腑娇嫩，形气未充”，针刺失当，更是会耗伤患儿正气。CP患儿多表现为虚证，因此针刺时应以补法或平补平泻为主。同时应根据患儿的实际情况，例如年龄、体质等，在针刺时注重刺激量的调节。

2.2 安抚患儿，以调其神 患儿常因惧怕针刺而产生抗拒。此时患儿神志涣散，强行针刺只会适得其反。《灵枢·终始》曰：“大惊大恐，必定其气乃刺之”[15]。因此鲍超教授在针刺前，多对患儿进行鼓励与劝导，以减轻患儿的恐惧感。待患儿情绪逐渐稳定，神归其位，鲍超教授遂聚精会神，迅速进针，施以手法，以待患儿得气。

3 推拿特色：辨体施治，调节偏颇

鲍超教授认为，小儿推拿能够舒经通络，行气活血，调和阴阳，从而达到改善体质、调理机体的效果。对于不同体质的患儿，应该辨体施治。

气虚质患儿以培元补气为主。揉小天心，补肺经、脾经、肾经，按揉中脘、关元、气海、足三里，摩腹，最后捏脊。

阳虚质患儿以固护阳气为主。推三关，补脾经、肾经，揉外劳宫，按揉合谷、关元、足三里，摩腹，捏脊后横擦肾俞、命门至透热。

阴虚质以滋阴养精为主。揉二人上马，补脾经、肾经，运内劳宫，按揉中脘、关元、足三里、三阴交、涌泉，摩腹，最后捏脊。

4 多管齐下，综合治疗

CP的治疗是一个漫长的过程，单一的疗法很难奏效。因此鲍超教授指出，综合治疗更有利于CP的治疗。鲍超教授在临床实践中，会根据患儿的具体情况，采用运动疗法、作业疗法、言语训练、感统训练等多种现代康复手段，进行针对性的治疗。

病案举隅

患儿李某，女，14个月，2019年7月初诊。患儿足月顺产，无窒息史，黄疸时间为1个月。6个月时家长发现患儿抬头不稳，查头颅MRI示：双侧脑室增宽。2019年7月，由患儿家长带领患儿至鲍超教授门诊寻求治疗。就诊时：患儿可自主翻身，可独坐，扶站时间短，不能行走，能无意识发“妈妈”音，对指令有反应，纳食、睡眠尚可，二便正常，舌质红，苔少，脉细数。体格检查示：患儿四肢肌力为4级，肌张力为1+级，膝腱反射低于正常水平。鲍超教授经询问病史，结合影像学表现与体格检查，明确西医诊断：CP，中医诊断：五迟、五软（肝肾不足型），体质为阴虚质。

治疗方案：①患儿俯卧位，点刺大椎、身柱、至阳、筋缩、命门、腰阳关，旋即出针。针刺肝俞（双侧）、肾俞（双侧），每穴行补法6s而出。②患儿坐位，针刺头部四神针、脑三针、智三针、颞三针、印堂、太阳（双侧）、四肢部曲池（双侧）、神门（双侧）、内关（双侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）、阴陵泉（双侧）、三阴交（双侧）、悬钟（双侧）、太冲（双侧），平补平泻，留针0.5h。针刺太溪（双侧），行补法6s后而出。③颞三针中间一针与同侧四神针接电针，足三里与同侧太冲接电针，共四组电针，采用连续波，以患儿可耐受为度，留针0.5h。④针刺结束后，揉二人上马，补脾经、肾经，运内劳宫，摩腹，按揉中脘、关元、足三里、三阴交、涌泉，最后捏脊。在治疗过程中注意安抚患儿，配合现代康复训练。1周进行3次治疗，以3个月为1个疗程。

经过3个疗程的治疗之后，2020年4月复诊：患儿独站尚稳，可扶走，四肢肌力、肌张力较前改善，能进行简单交流。

按：根据患儿的临床症状，结合影像学表现，可诊断为CP。患儿既往有黄疸史，症状表现为不能独站、不能行走，结合舌苔、脉象，辨证为肝肾不足。肝不足则失疏泄，无力助脾运化，阴液故而不足。肾和脾乃先后天相互资生，又共主水液代谢，肾不足则脾亦不足，亦致阴液不足。多方因素致使患儿发为阴虚质。故补益肝肾调其证候，滋阴养精调其体质，同时配合调神，共奏其功。

小 结

鲍超教授前期临床研究证明，CP患儿干预的越早、越久，效果通常越好[16]。因此应当尽可能地早发现、早诊断、早治疗。鲍超教授采用“三辨一调”疗法治疗CP，形成了一套“病-证-体-神”相结合的CP诊疗方案，取得了良好的临床疗效。故摘其精要，以期为广大临床工作人员提供参考与借鉴。