针刺治疗卒中后认知障碍临床研究进展

郭颢龙

1 天津中医药大学第一附属医院 天津 300381

2 国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381

卒 中 后 认 知 障 碍（Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，主要强调的是以卒中事件而触发的认知功能障碍[1]。据2019年中国卒中报告，我国卒中患病率高达1114.8/10万，年发病率为246.8/10万[2]，而一项纳入3146名卒中住院患者的国际研究表明，卒中事件后2～6个月内有44%的患者出现整体认知功能受损，30%～35% 的患者在不同的各个认知领域受损，包括注意力和处理速度、记忆、语言、知觉运动、执行能力等[3]。PSCI不但对卒中患者的生命质量及预后造成严重影响，同时患者的预期寿命受其影响亦显著缩短，从而给社会和家庭带来沉重的负担。

PSCI与其他神经系统退行性疾病所引起的痴呆相比，其可预防和可治疗性是其重要的一个特点[4]。目前对于PSCI的治疗主要集中在胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、尼莫地平等药物治疗，这些治疗虽然对PSCI有一定的效果，但其作用往往有限且短暂[5]。针灸属于我国传统医学，因其具有简便、经济、无药物不良反应等优势，近年已成为中医康复的重要治疗手段，在治疗卒中后认知障碍方面得到了广泛的应用并取得一定的客观疗效，针刺的治疗方法种类繁多，各有特色，现就近年临床相关研究综述如下。

体针疗法

1 基于醒脑开窍针刺法的治疗

醒脑开窍法是国医大师石学敏院士提出并创立的一套针法，在针对中风病及其并发症的治疗方面已经形成了一套完整的治疗体系，尤其突出强调针刺手法量学的规范性[6]。以“窍闭神匿，神不导气”为总病机，以“脑腑”立论，“治神”思想为其核心内涵[7]。在目前报道的治疗PSCI临床研究方面，除主穴内关、人中、三阴交以开窍醒脑外，常配百会、四神聪、神门等以调神益智。

张任等[8]通过醒脑开窍针刺治疗非痴呆性血管认知障碍 （VCIND）的患者，在治疗 4、8 周后可显著改善MoCA及ADL评分，治疗4周即可见效，有效率64.86%，8周疗效更佳，有效率89.19%，且针刺组优于西药盐酸多奈哌齐组，同时发现针刺后血清降钙素基因相关肽CGRP及其mRNA均升高，淀粉蛋白前β位分解酶BACE1及其mRNA均降低，认为这可能是醒脑开窍针法见效更快的分子机制。有研究表明[9-10]基于醒脑开窍的调神益智法治疗12周后对PSCI患者的执行能力、视空间、注意力、延迟回忆、语言以及定向力等方面均可显著改善，且优于尼莫地平。李思等[11]采用调神益智法与传统针灸对比，治疗4周后患者中医证候积分，MMSE评分，BBS评分，BI指数，ADAS-Cog评分，CDT评分均有改善（P＜0.01），且优于传统针刺手法，中医证候有效率88.10%，认为基于醒脑开窍的调神益智法较传统针刺法疗效更为肯定。在联合治疗方面，但昭君等[12]采用醒脑开窍针刺联合重复经颅磁刺激治疗PSCI患者4周后，发现醒脑开窍针法配合重复经颅磁刺激可显著改善患者MMSE、MoCA评分，且优于单一使用重复经颅磁刺激。

2 基于通督调神针刺法的治疗

近年来以通督调神针刺法治疗PSCI的临床研究颇多，主要包括全国名老中医张道宗教授的“通督调神”理论指导下的针刺疗法。多以“督脉者……上额交巅上，入络脑”，“病变在脑，首取督脉”等为理论依据，经脉选取多以督脉穴位为主，其选穴多选取百会、神庭、风府、水沟等穴[13-14]。

研究表明[15-16]，通督调神针刺法可降低PSCI患者血清一氧化氮（NO）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，升高血清超氧化物歧化酶（SOD）及血清脑源性神经营养因子（BNDF）水平、提示通督调神针法可减轻患者自由基损伤，调节脑血流量，提高相关细胞因子的表达水平，降低相关危险因素的影响，进而改善患者认知功能。刘奕蕾等[17]将90例PSCI患者随机分为3组，治疗组予通督调神针刺治疗，取神庭、百会、风府、强间、脑户、大椎、神道穴，针刺组取印堂、四神聪透百会、风池、太溪、悬钟、合谷、太冲穴，两组均隔日治疗1次，药物组口服尼莫地平治疗，4周后3 组MMSE与MoCA评分均高于同组治疗前（P＜0.05），但治疗组 MMSE 与 MOCA 积分改善优于针刺组及药物组，其中通督调神治疗组有效率达86.7%。程红亮等[18]采用通督调神针法治疗血管性痴呆患者，取神庭、百会、风府、大椎穴，加以辨证配穴，与多奈哌齐药物治疗比较，治疗3个月后发现针刺督脉组穴可改善MMSE量表评分、中医证候量表积分、Hachinski评分以及FAB量表评分，且改善效果优于药物组（P＜0.05），同时发现针刺督脉组穴可改善患者Hgb的异常低值，并认为患者认知功能可能与Hgb的代谢异常具有一定相关性，通过调整脑缺血低氧代谢状态，从而促进患者认知功能恢复。

3 基于靳三针治疗

靳三针是全国名老中医靳瑞教授创立的一个针灸学派，具有中医针灸辨证特色的组穴原则、配穴方法、独特的针刺手法，强调“治神调神”在临床治疗中的重要作用[19]。其中的智三针、脑三针、颞三针等常应用于治疗PSCI。

国内一项多中心随机对照试验表明[20]，靳三针能够明显改善脑卒中患者的认知功能及日常生活能力，有效率可达85.4%。Yao R等[21]采用靳三针治疗PSCI患者4周，结果MMSE和MoCA的分数和事件相关电位P300振幅都得到了改善，认为该机制可能是通过针刺对患者神经电生理学起到的调节作用。刘爽等[22]采用靳三针益智4项（四神针、颞三针、智三针及脑三针）联合焦氏头针言语区（言语I区、言语Ⅱ区及言语Ⅲ区）等治疗4周后，MMSE评分、MoCA评分和BI指数均较治疗前升高，并且脑动脉血流最大峰值（Vs）、平均流速（Vm）也较治疗前提高，血管阻力指数（RI）降低，同时血清白介素－6、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）和C-反应蛋白等炎性因子均低于治疗前，血清MIF水平显著低于多奈哌齐组，提示靳三针联合头针可明显提高患者认知功能及日常生活能力，同时可改善患者脑血流动力学指标，及炎性因子指标。

4 其他针法

多项临床研究[23-25]采用基于《针灸治疗学》痴呆病的治疗进行辨证选穴，命名为“滋肾益髓”针法，选取涌泉、大钟、百会、四神聪和悬钟穴治疗PSCI患者，结果显示，该针法可显著改善PSCI患者MMSE评分、McCA评分，改良长谷川痴呆量表（HDS）、中医证候积分以及 Barthel 指数，有效率可达92%～94%。

胡春燕等[26]基于“脑肾相关”针刺理论，选取四神聪穴、百会、风池、命门、肾俞、太溪、腰阳关穴治疗PSCI患者，治疗8周后，发现可明显改善患者改善患者血清神经递质水平，包括乙酰胆碱（ACh）、多巴胺（DA）、5- 羟色胺（5- HT）等；MoCA 评分、SS- QOL评分亦显著改善，提示该针法可改善PSCI患者的认知功能，调节神经递质，进而提高患者生活质量。

头针疗法

头针既能激发头部经络经气，同时又能刺激头皮表面的大脑皮质功能投影区，头皮针在治疗PSCI方面近年也越来越得到重视，目前临床研究报道大多基于《头针穴名国际标准化方案》的治疗。

王清华等[27]选取额中线，顶中线，枕上正中线，顶颞前斜线，顶颞后斜线，颞前线，颞后线，取双侧治疗PSCI患者，治疗15d后MoCA评分即可显著改善。郑杰等[28]取额中线、顶中线、顶颞后斜线，沿各段走形进针，其中额中线及顶中线仅入一针，顶颞后斜线两针，且双侧取穴，治疗6周后，洛文斯顿作业疗法认知评定量表LOTCA评分显著提高，尤其视知觉、思维操作2项评分提高明显。一项多中心随机对照研究[29]采用一种互动式头针治疗方法治疗218例PSCI患者，即在认知训练的同时于顶中线，患肢对侧顶颞前斜线、顶颞后斜线行头针强刺激治疗，结果针刺4、8周后可明显改善PSCI患者认知功能，可提高MoCA量表总评分及各维度评分，疗效优于单纯头针以及头针+认知功能训练，但单纯头针治疗4周时语言能力评分与治疗前比较无统计学意义，提示单纯头针治疗发挥疗效较慢，表明不同治疗方法对脑卒中后认知功能障碍的疗效有叠加作用。

电针治疗

电针是针刺得气后将针柄与电针仪相连，通过施以不同频率及波型的电流来刺激穴位，以达到治疗疾病的目的。除具有传统针刺简、便、效等优势外，同时具有客观量化、参数可调、重复性强等特点，在治疗PSCI方面被临床及科研广泛使用[29]。

研究表明[30-31]电针能够减轻局灶性脑缺血再灌注损伤，通过调节蛋白的表达，抑制神经元的凋亡，促进神经元功能恢复，从而改善认知功能。电针治疗PSCI取穴多取百会、神庭、四神聪等穴位。周俊英等[32]将120例PSCI患者分为对照组和观察组，每组60例，对照组予以常规西药及认知功能训练治疗，观察组在此基础针刺以15～30°斜刺入百会、神庭，进针深度0.5～0.8mm，选择低频疏密波持续刺激30min，治疗4周后，观察组治疗有效率为91.67%，MoCA、MMSE及FIM评分均较治疗前提高且优于照组（P＜0.05），同时发现患者血清中白细胞介素6、肿瘤坏死因子α水平均明显降低，提示电针百会、神庭可以明显改善PSCI患者的认知功能，抑制炎性反应。

眼针疗法

眼针是由我国名老中医彭静山教授首创的一种针刺特色疗法，因其取穴少，效果好等优势广泛应用于临床，尤其在脑卒中的治疗上应用甚广[34]。

滕新等[35]在常规康复和电脑辅助认知康复系统训练基础上采用眼针治疗，取双侧眼部上焦区、下焦区为主，配穴：肝阳暴亢、阴虚风动：肝区、肾区；风痰瘀阻：肝区、脾区；痰热腑实：胃区；气虚血瘀：心区、脾区，治疗4周后患者MMSE、LOTCA均得到改善，尤其在注意力、视运动组织、思维运作方面改善明显，且优于常规康复+认知训练组。侯燕等[36]采用眼针结合益智汤治疗32例PSCI患者8周，治疗后MMSE、MoCA、ADL、WHOQOL-BREF评分与治疗前相比均有改善，有效率为62.5%，提示眼针联合益智汤可以改善急性缺血性脑卒中患者的认知功能、生活能力及生活质量。

结 语

综上所述现阶段针刺治疗PSCI临床研究取得了一定的成效，证明了针刺治疗有一定的疗效，可改善患者认知功能，可延缓病情进展，提高生存质量，值得进一步推广。但仍存在不足之处：①针法种类繁多，选穴及操作规范不一，缺乏统一量学标准及缺少中医辨证论治，不同证型采用同一种治疗方法，相互之间的可比性差，可重复性差，难以横向比较。②针灸治疗的远期疗效不确切、缺乏随访或随访时间短。③评定量表使用相对单一，无统一标准，认知功能评定缺乏全面性。④对卒中后认知障碍的诊断、纳入缺乏统一标准。⑤当前研究样本量小，多中心大样本随机对照的临床试验相对较少。

今后的研究应优化并规范针灸治疗PSCI的临床治疗方案，统一诊断、纳入、排除标准、延长随访的时间，进一步量化规范针刺操作标准，选择合适准确疗效评价标准的评定方法，客观准确的反映疗效，同时开展大样本、多中心、随机对照的长期研究，将有助于针刺疗法的推广及应用。