《吴鞠通医案》温病误治纠误探析*

孙中耀，宋素花

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

现今外感病的中医诊治理论虽已趋于完善，但因病情复杂或医者经验不足等原因导致的误诊误治时有发生。《吴鞠通医案》广涉临床各科，其中很多病案是对前医误治所致变证的纠误治疗。在诸多前医治疗温病误用辛温、养阴、寒凉等错误治法导致变证之病案中，吴鞠通纠误往往直指病变根源，力挽狂澜。

温病误诊误治所导致的各种变证，多数病机复杂、病情重、病势急。对吴鞠通学术思想的现代研究虽然较多，但是涉及其纠误思想的学术探讨非常少。笔者通过梳理《吴鞠通医案》中外感温热类疾病误治所致的变证病案，结合《温病条辨》的相关理论，对其针对误治医案所采取的理法方药思路进行分析整理，探讨其纠误的学术特色，总结吴鞠通诊治疾病的独特经验，以期对温病误治变证的临床治疗有所启示。

1 误用辛温发表之法导致变证的病机及纠误

外感温病误用发表所导致的误治，自古有之[1]。直至现代，虽然误用辛温燥烈之药治疗温病者不多，但以苦寒清热为主治疗外感热病的方法颇为流行，外加“清热解毒可以抗炎、抗感染”思想的影响，片面夸大苦寒清热作用者大有人在[2]。某些医家，一遇外感热病，即用大剂量苦寒清热药，且不注意患者脏气的虚实、正邪盛衰、疾病所处阶段等情况，以致因过用苦寒药造成误治的现象屡屡发生。因此在治疗外感病时一要明确辨析其寒热属性，二要注意明确温病的发生发展阶段，谨防误用方药。

1.1 温病误用发表，导致温邪内陷心包，宜清心开窍 《吴鞠通医案·卷一·温疫》记载：“甲子年（1804年）四月初三日 陈氏 温病误汗七次，以致心阳受伤，邪入心包，神昏不语，膈上之邪仍然不解。非芳香化浊、能入心包者，不足以救之。”[3]221温病初起，邪在肺卫，治疗应使用辛凉透热之法。若误诊为外感风寒，运用辛温发表法，误发其汗，则会助热伤阴，邪热乘虚而入，内陷心包，出现神昏谵语的症状。吴鞠通针对此证，治疗先用安宫牛黄丸清心开窍以救急，而后用复脉法护阴，为固正。

1.2 温病误用发表，导致邪陷阳明热结，宜先明辨体质、病变之根本，再施以增水行舟法 《吴鞠通医案·卷一·温疫》记载：“甲子年（1804年）四月初三日 陈氏……初四日老年温病日久，误用风药过多，汗出伤津，以致大便坚结不下，口干，舌黄，系阳明症，当下之。”[3]221此患者在温病误汗发表之后出现新的变证，按照一般思维，邪陷阳明热结，此时应急下大便以救急。但吴鞠通考虑到老年人气血本就亏虚，前医又误汗大伤其阴气，承气辈攻下之力太强，患者身体恐不能承受，且此患者便秘之根本为阴液亏损而致。阴亏为本，便秘为标，治病求本，故而吴鞠通用增液汤。方中玄参苦寒而凉，滋阴润燥；生地黄甘苦而寒，清热养阴，壮水生津；肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃之阴以润肠燥[4]。一则增液而补正，二则增液去积聚，行增水行舟之法，阴液足而便自通。

吴鞠通之后对此患者的诊疗依旧以养阴为主，且患者服养阴之药后便秘症除，这也佐证了吴鞠通用药思路之准确。另一方面，外感温邪所造成的一系列变证中，一大根源就在于温邪损伤阴液，吴鞠通在此病案中究其病变之根本且明辨体质，“质病同调”的治疗思路明显高于仅会对症下药之平常医者。

1.3 暑温病误用发表，伤及津气，宜清暑泄热，益气生津《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载：“丁卯（1807年）六月十五日王 三十八岁 暑温误表，汗如暴雨直流，有不可猝遏之势，脉洪芤，气短，与白虎人参汤。”[3]185《温病条辨·上焦篇》第8条云：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”[5]20吴鞠通用白虎人参汤意在清热生津，益气养阴。暑为火热邪气，本易耗伤人体之津气，再误用发表之法，汗出更加剧烈，导致津气两伤，卫外不固，故汗如暴雨直流，脉洪芤，气短。故急当用清暑泄热、益气生津之白虎加人参汤泄热保津。吴鞠通将原方中的人参改为西洋参，取其补气养阴、清热生津[6]的特点，使之更加适合于病情。

针对经典名方的化裁应用，吴鞠通在《医医病书·用古方必求立方之故论》中有云：“古方不可不信，不可信之太过，亦不能全信，须对症细参，斟酌尽善。”[7]体现了吴鞠通诊病处方不拘泥于古籍条文，根据临床变证，灵活加减用药的特点。

1.4 风温病误用发表导致气营两燔，肺气不降，当清气凉营，急降肺气 《吴鞠通医案·卷一·风温》记载：“己丑（1829年）二月十三日兆廿八岁 风温误汗，以致谵语兼哕。……勉与玉女煎加柿蒂、云苓，急降肺气以止哕。其谵语可与紫雪丹。”[3]211患者本为外感风温病邪，误用辛温发汗法导致热盛阴伤[8]，邪热内陷气分营分，气营两燔，热扰心神导致谵语。患者白睛满部血丝，提示肺热炽盛，“肺主降气，肺气受病则气不得降，是以哕耳”[3]211。吴鞠通针对误治产生的变证运用玉女煎去熟地黄、牛膝，加生地黄、茯苓、柿蒂、粳米、甘草。《温病条辨·上焦篇》第10条云：“太阴温病，气血两燔者……玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方。”[5]21吴鞠通以玉女煎为主加减化裁。方中石膏配知母意在用白虎汤清热生津之功效；生地黄、麦冬滋养营阴，清营分之热；茯苓理气健脾；柿蒂降气。全方清气凉营，急降肺气，配合紫雪丹开窍醒神，标本兼治。

此风温误汗案，证见危急，且肺热炽盛，故而吴鞠通于方药之煎服法亦有别于他案，“水五碗，煮成两碗；渣再以水六碗，煮两碗。分四次服，日三夜一”[3]211。对于治疗上焦疾病的原则，吴鞠通于《温病条辨·杂说·治病法论》中云：“治上焦如羽”[5]174。治肺卫表证药宜轻煎频服。煎法、服法直接关系到疗效。在服法上，吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第4条的银翘散煎服法中指出：“药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患。”[5]17因此治上焦之病必须以频服之法维持药力，增强药力祛邪外出[9]。综上，此病案，体现了吴鞠通重视理、法、方、药与煎服方法，从诊病到服药一脉相贯的诊治特色。

同时我们又单独测试了石英基底的荧光光谱，结果表明石英基底并不具有上转换荧光现象，由此可以证明上转换荧光是由基底表面的Ce3+掺杂YAG荧光薄膜材料所产生的。

1.5 风温误汗，助热伤阴，热伤血络，宜辛凉甘润，清肺平肝 《吴鞠通医案·卷一·风温》记载：“二月十八日钱风温，咳嗽粘痰，脉弦数，曾吐血丝、血沫，此风温而误以治风寒之辛温法治之也。当用辛凉甘润。”[3]210风温误汗，助热伤阴，热伤血络致吐血丝、血沫。由于病属上焦，故治宜辛凉，达热出表，热去络宁血止。看似严重的出血性症状，吴鞠通从病机根源入手，点出其病变根本在于热盛津伤，热邪灼伤血络。使用桑叶、白扁豆、沙参、杏仁、桔梗和麦冬等简单的清热滋阴之药，使热祛血静，则患者咳止血消。

此案患者脉弦数，吐血丝、血沫，前医误用辛温发汗，助热伤阴，导致血势上冲，肝气冲逆，肺气不降。肝主疏泄，以升发调达为顺，肝气升于左；肺主肃降，以肃降通调为常，肺气降于右[10]；两脏之气机升降相互促进、相互影响。肝气冲逆，升发过亢，则不利于肺气之肃降。吴鞠通深谙二脏气机升降之关系，故而选用桑叶、菊花清肺止咳，凉肝平肝，肺肝同调，应手而痊。

1.6 温毒发斑，误汗误下导致“右脉洪芤”，治宜清胃凉血，益气生津 《吴鞠通医案·卷二·温毒》记载：“乙丑（1805年）七月十一日王三十三岁 温毒发斑，时在初秋，盛暑未消，何妄用大汗大下之伤寒六经法，悖谬已极。右脉洪大芤甚，汗太甚，急急重用化斑汤。”[3]228患者本为温毒发斑，风热毒邪偏盛，又时值初秋，暑热之气未消，气候仍较炎热，再误用大汗大下之法，无疑更加助热伤阴，热盛胁迫津液外泄，导致以“右脉洪大芤甚”[3]228为表现的阴液大亏之征象。吴鞠通针对此误治重用化斑汤，取其清胃凉血、益气生津之效。若不救急，患者汗出不止可导致厥逆、亡阴、亡阳等严重后果。

2 误用养阴滋腻导致变证的病机及纠误

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第43条中云：“润之则病深不解”[5]41。此为湿温病初起三大治疗禁忌中的“禁润”，指湿温病初起湿多热少，若过早使用滋润补阴之药会滋腻助湿，使其胶着难解。后人治疗湿温病除了错误辨证误用大剂量滋阴药导致其变证丛生，治疗困难外，另一个倾向就是其治疗湿温病对滋阴药的使用往往过于谨慎[11]。薛生白在《湿热论》中指出：“湿热证，口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏闷不知人，两手搐搦，津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。”[12]59薛生白所称的湿热证主要指湿温，明确提出湿热为患，热盛津伤之时要使用养阴之品以固护阴液。此外，在诸多温病医家治疗湿热病的医案中，如叶天士、薛生白、王孟英等均有在湿热病中配伍滋阴药物的记载[11]。因此，治疗湿热病并非禁用滋阴药，而是要在准确辨证论治的基础上，权衡湿热之偏颇，根据患者实际情况使用滋阴之品。

2.1 湿温病误用养阴，壅滞上下气机，宜宣通三焦气机，重视肺气 湿温病或温热夹湿，湿阻气机，若误用养阴滋腻之药，则气机更加壅滞。如《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载：“庚寅（1830年）六月廿一日吴二十岁 暑兼湿热。……此症一月有余，佥用大剂纯柔补阴退热法，热总未减，而中宫痞塞，得食则痛胀，非抹不可，显系暑中之湿邪蟠踞不解，再得柔腻胶固之阴药与邪相搏”，故“月余热不退，胸膈痞闷”[3]186。暑温病发病大多发自阳明[13]，暑为阳邪易耗津液。前医运用温热病普遍性的治疗原则对患者进行滋补阴液以祛暑。但其纯用滋补，忽视了暑易夹湿之特性而致滋腻敛邪。脾胃为气机升降之枢纽，五行同属中土[14]，湿土之气同类相召，易为湿困而致气机升降失常。病患暑兼湿热，前医误用大剂滋腻之药而壅滞气机，湿热盘踞中焦，上下气机不通，导致胀痛、喘满。吴鞠通运用“通宣三焦法”，宣展气机，化湿泄热[8]。其用药重在宣肺，“盖肺主化气，气化则湿热俱化”[3]186。吴鞠通通过宣通气机直捣病机之根本，而不是直接运用化湿之法来治疗湿热之患，提示治疗湿性病症非常重要的一点在于宣通气机。

2.2 伏暑误用养阴，湿邪阻胃，导致胃气不降，当两和肝胃《吴鞠通医案·卷二·伏暑》记载：“乙酉（1825年）九月廿四日薛氏 四十岁 初因肝郁，继而内饮招外风为病。现在寒热如疟状，又有伏暑内发、新凉外加之象。六脉弦细而紧，两关独大而浮，厥阴克阳明。医者全然不知病从何来，亦不究脉象之是阴是阳，一概以地黄等阴柔补阴，以阴药助阴病，人命其何堪哉！势已沉重，欲成噎食反胃，勉与两和肝胃……”[3]193。本案患者初因肝郁，内有留饮又感受风邪，后有伏暑内发、新感外寒的症状。伏暑为暑湿内伏，被外邪所诱发，暑湿在里，应清暑化湿，然而医者误用生地黄等补药滋补阴液，以致患者体内湿邪加重。章虚谷言：“胃为戊土属阳，脾是己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”[15]一方面，脾胃的生理病理特点决定了临床上脾胃病多为脾虚夹有湿热之证；另一方面，湿热外受，同气相召，最易侵犯脾胃[16]。此案患者初因肝郁，继而内饮招外风而致，由于木郁而致土壅，湿热困阻中焦脾胃，木气不能舒达则土壅难解；反之，湿热困阻中焦，土壅又加重木郁，故应祛风清热化湿，疏肝理气，降逆止噎，两和肝胃。

2.3 湿热之病，缠绵难愈，病情复杂，治疗要久久为功 《吴鞠通医案·卷二·伏暑》记载：“巴 廿八岁 面色青黄，其为湿郁无疑；右脉单弦，其为伏饮无疑；嗳气胸痛，合之左脉弦，其为肝郁无疑。上年夏日，曾得淋症，误服六味汤、丸，酸甘化阴，致令暑湿隐伏久踞，故症现庞杂无伦，治法以宣化三焦，使邪有出路，兼和肝胃，能令食为要。……自四月至八月一日，不断服药，诸症从面目青黄逐渐退净而愈。其面青由额往下，由耳往中，约十日褪一晕，及褪至鼻柱，约月余方亮，皆误服柔药之弊。”[3]190湿性黏腻，胶着难除，湿与热合，如油入面，难分难解。外感湿热病与伤寒、温病同属于外感热性病，但伤寒一汗即解，温病一清即愈，惟外感湿热病病势缠绵，久而不愈[17]。可见，湿热病辨证要谨慎，不可乱用、误用柔阴之品。湿热病治疗时间较长，需耐心仔细诊治，谨防再生变证。

3 误用寒凉冰伏导致变证的病机及纠误

叶天士在《温热论》中有言：“到气才可清气”[12]17，强调只有气分热盛时方可重用寒凉清热药物。如风热袭表，邪尚在肺卫分，应当以辛凉发汗透表法治疗[18]。此时若采用苦寒泄热之法，则寒凉冰伏邪气，不仅邪气闭阻，而且重伤阳气。现在很多医生习惯性将中医的“感冒”等同于西医的“上呼吸道感染”，认为“炎症即为热毒”，致力于清除病毒、细菌，大肆应用抗生素，滥用清热泻火解毒的中成药，重伤阳气，使邪无出路而内陷于里，导致疾病变证多发[18]。因此，跳出西医的固定思维模式来辨治疾病对中医临床尤为重要。

3.1 温燥误用寒凉，伤中损脾，治以苦温甘热 温病中燥邪致病应当慎用苦寒药。吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第31条指出：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。”[5]77吴鞠通在自注中指出苦能降火，寒能泻热是天下医家皆知的常识，很多医家对其此理论不加思考的使用，但却忽略了苦入心，能化燥，越服越燥之理。因此，要解除燥热，必须保津、生津，应当用甘寒的药物，而不能只用苦寒药。如《吴鞠通医案·卷二·中燥》记载：“戊子（1828年）八月十八日瑞二十岁 感受燥金之气，表里兼受，与各半汤加苦温甘热法……燥症本属阴邪，误用大苦大寒，致伤胃阳，昼夜无眠，与胃不和则卧不安例之半夏汤。”[3]204燥症误用苦寒，损伤胃中阳气，故食欲不振。《素问·逆调论篇》有云：“胃不和则卧不安”[19]，消化不良必然影响睡眠，故有不寐的症状，治当用苦温甘热之半夏汤以和胃。

3.2 温热误用苦寒之品，化燥伤阴，当用甘寒之品 《吴鞠通医案·卷一·温疫》记载：“癸丑年（1793年）七月初一日 史氏 二十七岁 温热误汗于前，又误用龙胆草、芦荟等极苦化燥于后，致七月胎动不安，舌苔正黄，烂去半边，目睛突出眼眶之外，如蚕豆大。与玉女煎加犀牛角，以气血两燔，脉浮洪数极故也。”[3]226温病误汗已经损伤阴液，又误用苦寒燥烈之药进一步伤阴，导致邪热内陷于血分，形成气血两燔之证[8]。胎动不安为热入血分的表现；舌苔烂去半边，目睛突出，为体内邪热炽盛、阴液大亏之征象。治当气血两清，滋补阴液。吴鞠通用玉女煎化裁方清热降火，滋补阴液。苦寒之品虽能清热，但其易于伤阴化燥，对于已有阴液损伤的患者，运用苦寒药应慎重。正如吴鞠通在《温病条辨·杂说·吴又可温病禁黄连论》中所说：“于应用芩、连方内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥。”[5]175苦寒清火与甘寒滋阴相互配伍，则补泻两不误[20]。若用药不知苦寒之药需配以甘寒之药同用，则苦寒化燥则可导致阴液损伤。

4 误用攻下行滞导致变证的病机及纠误

4.1 暑温误用下法，寒凉太过，宜补气温阳健脾 《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载：“田 十四岁 暑温误下，寒凉太多，洞泄之后，关闸不藏，随食随便，完谷丝毫不化，脉弦。”[3]379前医误用苦寒之药导致小儿腹泻不止，完谷不化，属脾阳受损，运化失常。吴鞠通在《温病条辨·解儿难·儿科用药论》中有言：“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也。”[5]191故吴鞠通治疗儿科之病，对苦寒之药的应用是极为慎重的。吴鞠通运用桃花汤加人参、甘草、禹余粮熬制为粥，大补元气，温补脾阳，固涩止泻。从此案可一窥吴鞠通行医注重不同年龄人群的不同体质，并采取不同的治疗思路与方法的思想。

4.2 暑温误用消导攻伐，重伤阴气，急救肝肾之阴 《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载：“癸亥（1803年）六月初八日马三十八岁 暑热本易伤阴，误用消导攻伐，重伤阴气，致令头中耳鸣无止时。此系肝风内动，若不急救肝肾之阴，瘛疭热厥立至矣。”[3]183暑热本就伤阴，误下重伤阴气，导致下焦肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动[21]。应急补肝肾之阴，用牡蛎、鳖甲等血肉有情之品填补真阴，用甘寒的桑叶、菊花等来疏散暑热之邪。一补一消，病邪尽去。其中，用药之巧还体现在此肝风案中桑叶、菊花的选用，二药同用多入肝经、肺经，清肝平肝、清肺肃肺，共同体现了协调肝肺升降的作用。说明吴鞠通深谙脏腑气机升降之理，此案注重肝肺同调。治后，吴鞠通又考虑其平素劳伤太过，又有之前误下伤阴，故继续用沙参、麦冬、鳖甲等补其阴液。这践行了吴鞠通所提“温病始终以护阴液为主，不比伤寒以通阳气为主者”[3]216的温病治疗原则。

吴鞠通对温病误用下法的纠误治疗时，充分考虑患者年龄、体质等身体状况，对疾病外在征象详加辨析，明确其疾病虚实与寒热温凉属性，对证施药。这也是现代医者临证时需时时留心之处。

5 结 语

温病误治所导致的变证，其病机复杂，变化多端，概括来说分为六方面：助长热势、灼伤阴液、阻碍气机、损伤脾胃、助邪气深入、催生变证。故治疗温病误治变证当首先明确温邪所在部位与温病发展阶段，以祛除热邪为治疗的首要目标，使热除正复；阴液损伤为温病变证之主要症状，阴伤较重时应以补阴为主兼以清热；温病误诊误治易产生气机不通的病变，故宣畅气机为治疗温病变证常用方法；温病误治易损伤脾胃阴液和阳气，故要注意顾护脾胃阴液，保护脾胃运化功能。由于温病病情重，传变快，来势凶猛，若误诊误治则会加剧病情，催生各种逆变，故在治疗时应谨防逆变。