妊娠中期胎盘完全性前置状态孕妇妊娠晚期胎盘迁移情况及其影响因素分析

洪艳琴 李学春

长沙市第四医院 湖南师范大学附属长沙医院妇产科，湖南长沙 410006

胎盘前置状态指妊娠妇女在孕早、中期（＜28周）时，胎盘处于子宫下段近宫颈内口偏低位置，但由于胎盘位置可随孕周的增长而逐渐上移甚至恢复到胎盘正常位置，不足以诊断为前置胎盘[1-2]。《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》[3]中也提到前置胎盘诊断应在孕28周后进行。因大部分孕妇在妊娠早、中期B超检查显示的胎盘前置状态可随孕周增长与子宫下段拉长而改善，亦称“胎盘迁移”。胎盘正常位置一般附着于子宫体的前壁、后壁或是侧壁稍高处。临床上可根据胎盘与宫颈内口关系分为完全性胎盘前置状态、部分性胎盘前置状态、边缘性胎盘前置状态三种类型，其中完全性胎盘前置状态是宫颈内口完全被胎盘组织覆盖[4]。本研究分析妊娠中期胎盘完全性前置状态的孕妇在妊娠晚期胎盘迁移情况和相关影响因素，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月于长沙市第四医院（我院）常规产检分娩，且妊娠中期超声检查为胎盘完全性前置状态的104例单胎孕妇的临床资料。根据妊娠晚期产检超声检查结果分为胎盘迁移组（n=90）与胎盘未迁移组（n=14）。纳入标准：①妊娠中期（孕14～27周）超声检查为胎盘完全性前置状态；②定期产检并有超声检查监测胎盘位置情况；③在我院进行分娩，病历资料完整。排除标准：①双胎及多胎妊娠；②因母体因素或胎儿结构畸形在妊娠中期进行医源性引产；③子宫发育异常或妊娠期合并其他疾病。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用彩色多普勒超声诊断仪（南京贝登医疗股份有限公司，批号：DC-41），超声探头频率为3.5～5.0 MHz。受检孕妇取平卧位，充分暴露腹部至耻骨联合受检部位。相应标准切面：以肝左叶和腹主动脉为内部标志，在矢状面上获得图像后，测量胎儿以及胎盘相关指标，观察各器官形态与结构有无异常，进行各切面的超声图像存图。适当充盈膀胱，将膀胱容量控制为50～150 ml，探头置于耻骨联合上方进行扫描，观察及测量宫颈内口与胎盘下缘的距离和胎盘覆盖区域。对胎盘位置较低或位置显示不明确的病例行经阴道超声检查，嘱受检孕妇排空膀胱后取截石位，超声探头涂抹耦合剂套上避孕套后置入阴道，多角度进行探查，充分显示宫颈内口，观察胎盘下缘与宫颈内口的关系并测量两者距离。

1.2.2 分组 根据妊娠晚期（孕28周至分娩）超声检查结果，将分娩前超声提示宫颈内口与胎盘边缘距离＞20 mm，胎盘已移行至正常位置的纳入胎盘迁移组，妊娠终止前超声提示胎盘前置的纳入胎盘未迁移组。

1.3 观察指标

收集纳入研究对象的一般资料，包括年龄、孕前体重指数（BMI）、产次（初产或经产，包括经产妇前次妊娠情况：顺产、助产或剖宫产）、流产史、妊娠方式、经产妇前次妊娠后的产褥期恢复情况（良好、一般），观察妊娠晚期超声检查结果中胎盘形态（球拍胎盘、帆状胎盘、正常形态胎盘），胎盘附着宫壁位置（前壁、后壁、侧壁），胎盘粘连情况（有或无，面积深浅及程度轻重）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。对单因素分析中P＜ 0.05的指标行多因素logistic回归分析筛选出胎盘迁移结局的独立影响因素。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘迁移与未迁移的发生率

胎盘迁移发生率为86.54%（90/104），胎盘未迁移发生率为13.46%（14/104）。

2.2 妊娠晚期胎盘迁移情况的单因素分析

两组的年龄、孕前BMI、产次、流产史、妊娠方式、经产妇前次妊娠后的产褥期恢复情况、胎盘形态等比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；胎盘附着宫壁位置、胎盘粘连情况比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），是影响妊娠晚期胎盘迁移结局的影响因素，见表1。

2.3 影响胎盘迁移结局的多因素分析

以表1中胎盘附着宫壁位置、胎盘粘连情况两个因素作为自变量，胎盘未迁移至正常位置作为因变量行多因素非条件logistic回归分析，结果证实胎盘附着宫壁位置、胎盘粘连情况是胎盘迁移结局的独立危险因素（P＜ 0.05），见表2～3。

表1 妊娠晚期胎盘迁移情况的单因素分析

表2 妊娠晚期胎盘迁移结局的相关因素变量赋值情况

3 讨论

前置胎盘是产科常见的妊娠期并发症，可引发妊娠晚期或分娩期大出血、早产，并导致新生儿预后不佳等，严重威胁孕妇及胎儿健康[5]。因为胎盘面积随孕龄增长而逐渐增大，当妊娠中期胎盘面积约占子宫壁一半时，便会发生胎盘覆盖宫颈内口的情况。前置胎盘中最严重的一种类型是完全性前置，其发生产后出血、胎盘粘连及胎盘植入的风险极高[6-7]。但由于妊娠晚期子宫下段慢慢形成与伸拉以及宫颈内口和胎盘下缘的距离不断增大，胎盘和宫壁之间的面积比可缩减至1/3或1/4。因此，妊娠中期附着于子宫下段的胎盘可随孕周增长在妊娠晚期超声检查发现胎盘逐渐随宫体上移至正常位置[8]。

本研究结果显示，妊娠中期完全性前置胎盘状态的孕妇在妊娠晚期胎盘迁移至正常位置的发生率为86.54%，提示临床上有必要对该状态孕妇进行追踪，并通过一定的时间观察，以进一步明确影响其迁移结局的高危因素，从而预测孕晚期胎盘的转归情况，并指导临床决策。同时，本研究通过单因素分析证实胎盘附着宫壁位置、胎盘粘连情况与胎盘迁移情况存在一定联系，经logistic回归分析可知胎盘附着宫壁位置、胎盘粘连情况是胎盘迁移结局的独立影响因素（P＜ 0.05）。原因可能为胎盘附着后壁的迁移速度较慢，猜测为子宫下段前壁相对中上段前壁更为薄弱，血供亦相对较少，但子宫下段后壁厚度及血供情况和子宫中上段后壁无明显差异。基于“向营养性”假说，胎盘会往血供更丰富的区域移行，因此前壁胎盘的迁移速度会更快，后壁胎盘则相对迁移较慢，可能为胎盘附着后壁位置相对不容易发生胎盘迁移的原因[9]。而本研究胎盘未迁移组14例研究对象中有流产史的有4例，胎盘附着后壁的有7例。可能在人工流产术后，胎盘主要附着于子宫后壁，进而对子宫后壁进行搔刮操作的难度更大[10]，且陈铮等[11]研究中提到，胎盘附着于前壁的孕妇发生前置胎盘的概率小于胎盘附着于后壁的孕妇。杨秋美等[12]通过观察妊娠中期前置胎盘状态孕妇后期胎盘迁移情况，证实后壁胎盘相对倾向迁移至正常位置，与本研究结果相符。此外，有研究[13]指出胎盘粘连与胎盘迁移的成功率成反比。分析胎盘粘连可能与宫腔内膜破坏与萎缩以及纤维组织的增生相关，严重者可引起内膜组织血管闭塞以及内膜缺氧。同时内膜可在妊娠期间转变成蜕膜细胞，并与胎盘组织直接接触，从而影响胎盘形成与迁移；或者当发生严重胎盘粘连时，可使胎盘向子宫肌层浸润，降低子宫延展性，因胎盘血供不足，使得胎盘前置状态持续存在[14]。另有研究[15]表明，宫腔粘连分离史是早孕期完全性胎盘前置状态继续发展的独立危险因素，与本研究结果相符。

表3 影响妊娠晚期胎盘迁移结局的logistic回归分析

综上所述，妊娠中期胎盘完全性前置状态仍有很大概率在妊娠晚期转归正常位置，但也有部分胎盘未发生迁移且保持异常状态，胎盘附着宫壁位置、胎盘粘连情况是影响胎盘迁移的独立危险因素。因此，应对妊娠中期胎盘完全性前置状态的孕妇密切关注，减少胎盘迁移的不良影响因素。