从痰瘀论治便秘型肠易激综合征经验※

李永红 刘维明

(1.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属济南市中医医院，山东 济南 250000)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是指以反复腹痛并伴有排便异常或排便次数改变为特征的一种功能性肠病[1]。根据罗马Ⅳ标准，IBS临床上可分为4个亚型，即IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹泻型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)和IBS不定型(IBS-U)[2]。一般认为，IBS的发生与社会心理因素、外界刺激等导致胃肠功能异常有关，其中IBS-C患者病情虽不危及生命，但易反复发作，可严重影响患者的生活与工作，且临床上也尚未对IBS-C的治疗形成系统、完善的临床指南，总体治疗效果欠佳[3]。

IBS-C属中医学“便秘”“腹痛”等范畴。依据其独特的脏腑辨证、气血辨证、经络辨证等理论，在IBS-C的治疗中具有一定优势[4]。我们结合多年的临床经验认为，脾主运化水湿，肾主气化水液，共同参与水液的代谢，因脾肾亏虚，气血津液运行输布障碍，日久生痰生瘀，痰性黏滞，瘀性涩滞，互为因果，相互胶着，耗伤气血津液，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，两者互结难化，壅塞肠道，而致IBS-C缠绵难愈，反复发作。故IBS-C以脾肾亏虚为本，痰瘀互结为其病机核心，临床治疗应从痰瘀论治。现将从痰瘀角度论治IBS-C的相关经验介绍如下。

1 痰瘀互结是IBS-C病机关键

1.1 痰邪致病 中医学认为，津液代谢主要依赖肺、脾、肾及三焦的运行，在外感或内伤因素的影响下，肺、脾、肾及三焦任一脏腑功能失常，均会影响津液的运行输布而成痰[5]。痰既是体内津液代谢失常的病理产物，同时痰又可随气血运行周身，成为造成脏腑功能异常的病理因素，正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所言：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”津液得热气煎熬，炼饮、炼湿为痰，痰为饮之凝、为湿之聚，故痰较饮、湿更黏稠秽浊。痰所在之处，气不得化，血不得养，阳不得温，阴不得润，变生诸病。“百病多由痰作祟”“怪病多痰”正是古代医家根据痰邪致病之复杂、难愈、怪异所提出[6]。IBS-C患者脾肾气虚，脾失运化，肾失气化，津液代谢失常，精微不能散布脏腑、经络，糟粕不能下行排出，积于胃肠,变生痰浊。痰浊蕴脾，困遏脾阳，阻碍脾胃气机升降，或痰浊郁肺，肺失宣降之职，气机郁滞，或痰浊蕴肾，困阻肾气，封藏失职，或痰浊蕴肠，大肠失司，腑气不通，均可致便秘之症。

1.2 瘀血致病 瘀血乃是体内的恶血、坏血、死血，是停滞于脏腑、脉络的不运行之血。瘀血的形成多是由于病情缠绵，迁延不愈，郁积日久化热，耗伤气血，气虚无力推动血行，或热灼血液，血液黏稠，致血液滞涩不行，停于脏腑、脉络而成瘀血，正如《临证指南医案》所言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”另外，外伤所致的“离经之血”也是瘀血形成的独特病因。瘀血是血液运行不畅，停聚而成的病理产物，同时瘀血同痰邪一样可停于周身各部，作为致病因素而影响脏腑功能、气血运行、水液代谢，瘀血致病病情亦复杂难愈[7]。《医学入门》有言：“人知百病生于气，而不知血为百病之胎也。”IBS-C患者久病难愈，迁延日久，病邪流注于经络，致经络壅塞，气血不畅而生瘀，瘀阻不通，不通则痛，故有腹痛之症，瘀血碍于肠道，腑气不通，糟粕不得下，瘀血日久化热，致胃肠积热，耗伤津液，而肠燥津枯，瘀血不去，新血不生，肠道失于濡养，肠燥血竭，由此出现便秘之症。

1.3 痰瘀互结，共同致病 痰是津液代谢障碍的产物，瘀是血液运行不畅的产物，痰瘀既同源，又互为因果[8]。痰形成于水湿津液,仍禀水液流动、渗灌四溢之性,且能随津液而行，然痰性黏腻秽浊，痰浊停滞则阻碍血的正常运行，血不行则为瘀，此因痰生瘀。瘀性涩滞不通，若停于肺、脾、肾、三焦，影响其功能，致津液停聚不化可生痰，此因瘀生痰。痰瘀互结，痰加重瘀之涩滞，瘀加重痰之黏浊，共同阻碍气血运行与气机升降，两者作为病理产物和致病因素，可形成恶性循环，加重病情，延长病程。在IBS-C的发病过程中，痰、瘀互为因果，相互影响，壅滞肠道，肠腑通降功能受阻，糟粕不下，不通则痛，引发腹痛、便秘之症。痰随血行，入心扰神，或痰郁化火，痰火扰心，或瘀滞气郁，肝失疏泄，或瘀滞化火，瘀火扰肝，出现郁证，患者表现为精神焦虑、燥扰不安，或精神淡漠、抑郁低沉。痰瘀互结，胶着难化，病机证候愈加复杂难治。

2 脾肾亏虚为病机之本

《内经》中有言“正气存内，邪不可干”。脾、肾作为后天与先天之本，为气血生化之源，是元气、卫气、宗气、营血的来源，气血充足，则能固护肌表，抵御外邪，保证各脏腑、经络功能的正常运行[9]。脾为后天之本，受肾先天之精而行运化之功，得水谷精微之供给，化气血养全身。肾为先天之本，受脾化生精微之营养而行封藏之能，供五脏六腑之精微，促生殖与发育。正是由于脾肾亏虚，气血生化失源，脾肾不能互相提供精微，脾不得肾之精而无力运化水湿，肾不得脾之精则封藏功能失职，水液代谢障碍，聚而生痰，痰阻气血，久则生瘀，是痰、瘀产生的根源。而痰瘀互结，又可进一步加重脾肾亏虚，导致各脏腑经络失于濡养与固护，易感病邪且无力抵御，从而导致病情迁延不愈，反复发作。IBS-C即是由于脾肾亏虚，无力行水液代谢之功，湿聚而生痰，痰郁日久而生瘀，痰瘀互结伤气血，肠腑为多气多血之处，肠腑气血不足，则传导功能失常，糟粕内结，壅塞不通，不通则痛，而生便秘、腹痛之症。故脾肾亏虚为IBS-C之本，亦是痰、瘀生成之源。

3 治法方药

3.1 培元固本，化痰散瘀 根据“急则治标，缓则治本，标本同治，中病即止”的原则，并针对IBS-C脾肾亏虚，痰瘀互结的病机，治疗应以培元固本清源治其本，以化痰散瘀荡邪治其标，标本同治，急缓并消。另外化痰散瘀药多易耗伤气血，应中病即止，以免损伤正气。《丹溪心法》有言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”痰由气病生，故治痰先治气，气行则痰消[10]。朱丹溪在《局方发挥》中提出治痰要活血，血活则痰化。痰瘀并存、痰瘀互结者，互为因果，相兼致病，则应双管齐下，痰瘀同消，因果俱除。脾肾亏虚者应健脾补肾，从源头杜绝痰、瘀的生成；痰瘀互结者应化痰散瘀，化痰则血行，血行则瘀消，散瘀则气行，气行则痰清。此即化痰助瘀消、散瘀助痰清。临床常以四君子汤、二陈汤合桃红四物汤为基础方加减治疗。四君子汤原方由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，但人参补气之力过于峻烈，恐有郁滞之弊，故改用党参、黄芪以缓补脾肾，培元固本；白术甘、苦，甘以补之，苦以泻之，达补脾益气燥湿之功；茯苓甘、淡，味甘佐党参、黄芪、白术补脾益气，味淡佐白术利水渗湿；炙甘草调和诸药。全方补脾益肾，运化水湿，痰瘀无生成之源。二陈汤为治痰基础方，方中半夏、橘红相配，理气燥湿化痰，正是“治痰先治气，气顺痰自消”的体现；茯苓健脾渗湿，助半夏、橘红化痰之力；生姜解半夏之毒，又能温中止呕化痰；乌梅防半夏温燥伤正，敛肺生津；甘草和中，调和诸药。全方燥湿理气化已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源，以助消瘀。桃红四物汤是化瘀活血的名方，方中桃仁、红花活血化瘀，散瘀止痛，除瘀之力强；当归入血分，主补血活血，既助桃仁、红花活血祛瘀，又防祛瘀伤正，以生新血滋阴；川芎为血中气药，有行散、解郁、通达、止痛之功；瘀滞日久必生热化火，血热而伤阴，故用赤芍、生地黄清热凉血活血，养阴生津，以散瘀热。全方活血祛瘀而不伤正，清热凉血以清痰。三方加减共达培元固本、化痰散瘀之功，标本兼治，虚实同治，病根除矣。

3.2 痰瘀有主次，胃气需顾护 因个人体质不同和所处疾病的发展阶段不同，痰瘀虽互为因果，但也有轻重、主次之分。如肥胖之人多痰少瘀，痰重瘀轻，用药时应重用化痰之药，加入苍术、厚朴温燥化痰之品，轻用活血化瘀之物；若病程较长，患者消瘦，多是瘀重痰轻，此时应重用通络祛瘀药，病情严重者可酌情加入虫类药破血逐瘀；若痰瘀并重，则两邪并消。其次，脾胃相表里，升降相因，纳运协调，共助气血生化，若脾不运则胃不和，脾气虚弱，无力运化，水谷积于胃脘，滞而不通，胃失和降，肠腑积聚而病生[11]。《素问·水热学论》又言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾司胃之开阖，肾气充足与否关乎胃气受纳通降功能，肾气亏虚，气化失常，水液代谢障碍，聚而生湿生痰，困阻胃气，胃气失降，气血不生，水谷不化，变生诸病。正所谓有胃气则生，无胃气则死，尤其病程迁延不愈者，胃气的有无关乎预后的吉凶[12]。故在治疗过程中要注意顾护胃气，可加入山药、砂仁、鸡内金等益胃消滞，助气血生化[13]。

3.3 佐以清热宣郁 痰瘀日久，必扰神志，痰随血行，入心扰神，瘀滞气郁，郁久化火，瘀火扰肝，出现郁证，而表现为或精神焦虑，燥扰不安，或精神淡漠，抑郁低沉。故临床可佐以郁金、合欢花清热宣郁之物，则郁散神安，便畅心宽[14]。

3.4 慎用下法 临床治疗不可妄用大黄、芒硝、番泻叶等苦寒峻下之药，恐其苦寒伤阳，更伤脾肾之气，峻下伤阴，更伤胃肠，使病加重，更难痊愈[15]。可少加火麻仁、肉苁蓉之物寓通于补，缓下不伤正。

4 验案举隅

王某，女，56岁。2020-10-11初诊。主诉：大便秘结6个月。刻诊：平素食欲不振，纳呆厌食，身体疲倦，易乏力，小便清长且次数多，四肢不温，小腹胀痛，排便困难，4～5日一行，且黏腻不爽，便不成形，伴有精神焦虑，情绪不佳，语速急，睡眠较差，面色晦黯，唇紫，舌质黯红，苔白厚腻，脉沉。曾查电子结肠镜未见明显异常。西医诊断：IBS-C。中医诊断：便秘(脾肾亏虚，痰瘀互结证)。治则：培元固本，化痰散瘀。方用四君子汤、二陈汤合桃红四物汤加减。药物组成：黄芪20 g，党参9 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏9 g，陈皮10 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎10 g，赤芍10 g，厚朴10 g，当归10 g，肉苁蓉10 g，枳壳15 g，郁金10 g，砂仁6 g，麦芽15 g，鸡内金15 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。嘱患者忌食酸甜辣生冷食物，适当运动，养成每日定时排便的习惯。2020-10-18二诊，患者自述乏力减轻，食欲增加，腹胀减轻，四肢稍温，小便次数减少，大便稍成形，2日一行，但黏腻感尚有，精神焦虑未减轻，睡眠状况仍不佳，面色晦黯减轻，唇紫，舌质暗红，苔白腻，脉微弦滑。初诊方加地龙10 g、胆南星10 g、白豆蔻10 g、合欢皮15 g、莱菔子15 g、焦槟榔10 g、补骨脂10 g、香附10 g，郁金改为15 g。共7剂。患者服用后感效果较佳，又自行续服7剂。2020-11-02三诊，患者自述精神充沛，无乏力感，食欲佳，无腹胀不适，手足微温，排便通畅，每日一行，且黏腻感明显减轻，情绪平和，睡眠改善，面色晦黯明显减轻，微泛光泽，唇黯红，舌质黯红减轻，苔白微腻，脉微弦滑。二诊方去地龙、焦槟榔、炒莱菔子、胆南星、合欢皮、香附，郁金改为10 g。服用21剂后病愈。

按：本例患者正是由于年迈脾肾亏虚，痰瘀互结，气机不畅，肠腑不通而发病。脾肾气虚，水液不化，聚而生痰，困阻胃气，胃气不降，则腐熟失常，水谷积而不行，出现食欲不振、纳呆厌食；困阻机体四肢，气血不能温煦濡养，出现身体疲倦乏力、四肢不温；肾失气化，水液代谢失常，出现小便清长量多；痰瘀互结于肠腑，气血不通，肠腑传导糟粕之功受阻，大便又由于津少不润，糟粕滞而不行，出现小腹胀痛、排便困难；痰与糟粕搏结，则便黏不爽、不成形；水谷不化，气血不生，面部失于濡养而晦小便；唇紫、舌质小便红、苔白厚腻、脉沉均是脾肾亏虚，痰瘀互结之象。故治以培本固元、化痰散瘀为法。方中党参、黄芪益脾补肾；白术、茯苓利水渗湿；陈皮、枳壳、半夏、厚朴理气燥湿化痰；桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；砂仁、鸡内金、麦芽益胃消食；肉苁蓉补肾通便；郁金清热宣郁；甘草调和诸药。二诊时病势稍缓，加地龙以通络逐瘀；胆南星清顽痰；白豆蔻增强化湿之功；莱菔子增强胃气消食导滞之力；焦槟榔、补骨脂增强补肾通便之力；合欢皮、香附、郁金增强疏肝行气解郁之力。三诊患者诸症改善，故去地龙、焦槟榔、莱菔子、胆南星、合欢皮、香附，郁金减量，以防伤正。药证相符，患者病愈。

5 结语

IBS-C其病位在肠，病机关键在于脾肾亏虚，痰瘀互结，这与现代人嗜食厚腻与生冷之物，生活作息不规律密不可分。肥甘厚腻易生湿生痰，生冷之物耗伤阳气，熬夜伤气伤血，三者互相影响以致脾肾亏虚，痰瘀互结。同时治疗时切忌一味泻下，应标本兼治，培元固本，分别痰瘀轻重，痰瘀同治，顾护胃气，调节情志，清热宣郁，以逐邪外出，方可在临床中取得较好疗效。