任晓芳从“阴虚相火”论治气阴两虚型冠心病室性过早搏动※

刘卜瑞 薛寒梅 彭 梦 赵梦帆 赵春贤 李柳艺 姚 佳 任晓芳

[1.陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；3.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；4.陕西中医药大学附属西安市中医医院(西安市中医药研究院)实验中心，陕西 西安 710021；5.陕西中医药大学附属西安市中医医院(西安市中医药研究院)心血管内科，陕西 西安 710021]

冠心病是指由冠状动脉粥样硬化导致心血管堵塞，从而引发的心肌缺血、缺氧性心脏病，是临床最常见的心血管疾病之一[1]。室性过早搏动(以下简称早搏)是临床上常见的一种心律失常，是指心脏希氏束分叉以下的位置发生过早的且能使心室提前除极的搏动，易反复发作，在缺血性心脏病及各种心功能不全患者中的发生率约为90%[2]，若未能得到及时诊治，可危及患者生命。目前，西医多以抗心律失常药及射频消融术治疗，目的是促进康复，减少复发，但存在适应证严格、费用昂贵的缺点。中医对冠心病室性早搏的影响颇具研究价值[3-6]，《中医内科常见病诊疗指南 (西医疾病部分) 室性早搏》中明确指出，室性早搏可辨证为气阴两虚证、心阳不振证、心脉瘀阻证、肝气郁结证及痰湿阻滞证[7]。段锦龙等[8]对室性早搏中医证候及用药规律的文献分析发现，室性早搏的中医证型以虚证为主，占总体的53.62%，其中气阴两虚证最为常见。

任晓芳，主任医师，第三批全国优秀中医临床人才研修项目培养对象，全国名中医杨震工作室传承人。杨震教授通过拜师于丹溪学派传承人王新午、清代御医黄元御传人麻瑞亭，在朱丹溪所分湿热相火和阴虚相火二型相火证治的基础上创新性地提出了“六型相火”[9]，即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火和相火虚衰。任晓芳主任认为，“阴虚相火”与气阴两虚型冠心病室性早搏的诊治思路密切相关，现将其经验总结分析如下。

1 “阴虚相火”论治气阴两虚型冠心病室性早搏的理论基础

中医学没有“冠心病室性早搏”的病名，但根据患者的临床症状、表现可将其归属于“胸痹”“心悸”等范畴。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”。气阴两虚型心悸多以心慌易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉结代为主要症状。任晓芳主任基于“相火学说”的理论观点认为，气阴两虚型冠心病室性早搏的发病与“阴虚相火”密切相关。相火本为生理之火，为人体能源之火，受心火支配，“君火以明，相火以位”(《素问·天元纪大论》)， 相火活动的正常与否与心火有直接关系，若心火安宁，则相火“动必中节”，即按照一定的节律运动，发挥正常的功能[9]。但是，如若相火妄动，不在其本位，就会产生不同的病理产物，即“六型相火”，相火之变可从气分逐渐病入血分，最终发展为阴虚相火或相火虚衰。而阴虚相火可导致阴不潜阳，相火离位，上扰心神，心府失养，君火易动，发生心悸、心烦、不寐、手足心热[10]等；阴虚相火致津液外失内耗，而见盗汗、口干、舌少津等；阴液亏损，胃阴匮乏，可导致胃气不足，而见舌苔薄少；相火妄动，扰乱脉道循行，出现脉结、代、促、数、缓等。可见气阴两虚型冠心病室性早搏的病机总体以心失所养为主，阴虚相火妄动，逆扰心神为要。

正常情况下，生理相火参与五脏之间功能的调节，如《景岳全书·君火相火论》载“凡以心之神，肺之气，脾胃之仓廪，肝胆之谋勇，两肾之伎巧变化，……而五脏各有位，则五脏亦各有相，相强则君强，此相道之关系”。所以当产生病理相火时，五脏亦为之所动。任晓芳主任认为，在气阴两虚型冠心病室性早搏的发病过程中，阴虚相火不仅影响心神的律动功能，还可影响与其他脏腑之间的功能协调。“阴虚相火”首见于朱丹溪《格致余论·相火论》，其中有载“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”，此为阴虚相火可致病于危难。当心脾化生气血功能和肺肝肾滋养阴液功能均减退时，阴虚相火更易趁虚而入，扰乱五脏之间的协调，如此形成恶性循环，病久难愈。由此可见，气阴两虚型冠心病室性早搏是以心失所养为发病基础，养阴之体(肺、肝、肾)受损，阴虚相火逆上攻心为病机，从而导致心中悸动不安。任晓芳主任用五参饮为基础方治疗，疗效满意。

2 辨证特点及诊治特色

在治疗气阴两虚型冠心病室性早搏时既要养阴，又要注意不能伤阳，不可使相火无源而影响机体正常功能。任晓芳主任还强调，不可“以为阴虚，率以滋阴泻热之剂，愈败土气”[11]，而需益心脾之气，养肺肝肾之阴，调和五脏，以求阴阳平衡，生发生理相火，相火归位，病理相火自熄。如黄元御《四圣心源·卷四·劳伤解》中指出：“惊悸之证，土湿胃逆，相火不藏，……阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣。”故任晓芳主任用《千金翼方》中的五参丸治疗气阴两虚型冠心病室性早搏，且在临床常用作汤剂，命名为五参饮，药物组成为党参、苦参、沙参、丹参、玄参。《本草纲目》曰：“五色配五脏。”任晓芳主任认为，五色之配，类与五行，配与五脏[12]。党参色黄而入脾，沙参色白而入肺，玄参色黑而入肾，丹参色红而入心，苦参色虽非青，但入肝经。方中党参为君药，可益心脾之气，不灭相火之源；苦参、沙参、玄参为臣药，相伍可补阴气，使受损之阴体得以滋养；丹参为佐，活血祛瘀，补心定志，通利关脉，可助相火归位。用此五参可使妄动之相火复其本位，使失常之脉律得以复原。

任晓芳主任在该方基础上灵活加减化裁，拓宽了在冠心病室性早搏中的临床应用，取得了较好的疗效。如偏气虚的患者临床表现以气短、乏力、肢困为主，需加大党参用量，并加黄芪、太子参、黄精等补气药；偏阴虚者临床表现以口干、盗汗、五心烦热为主，需加大玄参用量，并加生地黄、麦冬、五味子、阿胶等滋阴养阴药；兼见气滞血瘀者临床表现以胸口憋闷、伴或不伴刺痛为主，可合用桂枝茯苓丸，并加降香、瓜蒌等宽胸理气、活血化瘀药；兼见气郁痰火者临床表现以心烦易怒、失眠多梦为主，可合用黄连温胆汤，并加郁金、川贝母等化痰散结、解郁化火药；兼见宗气下陷者临床表现以气短、语言断续为主，在原方基础去苦参，合用升陷汤等益气升陷；兼见心胆气虚者临床表现以胆怯易惊、惶恐不安为主，可合用安神定志丸，并加佛手、合欢皮临床表现等安神定志、益气镇惊药；兼见禀赋不足、肾精亏虚者临床表现以腰膝痠软、脉大无力为主，在原方基础去苦参，加熟地黄、山茱萸、枸杞子等益肾填精药；兼见络气不通者临床表现以心慌、脉滞为主，可加路路通、黄芪、三七、桂枝等理气活络药。若患者以心慌等症状短暂出现后迅速恢复为特征，往往未能获得及时诊治，其与中医学六淫中“风”善行数变的特性相似，如张大昌述“脉风，脉动上下无常处……脉动上下走跳者对心”，故将其命名为“血脉中风证”，治疗时以五参饮为基础，加天麻、三七、川芎、龙骨、牡蛎、全蝎、僵蚕等熄风和脉药。

3 典型病例

例1 崔某，男，69岁。2020-09-12初诊。主诉：心慌、胸闷、气短30余年，加重2年。患者30余年前因劳累出现心慌、胸闷、气短不适，未予重视。2年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，就诊于当地医院，行冠状动脉CTA示：前降支狭窄60%。24 h动态心电图示：①心动过缓，平均心率51次/min；②频发性室性早搏3726次，有572次三联律发生；③心率变异性分析未见异常。平日间断服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、稳心颗粒等，症状稍有缓解。既往高血压病史3年，最高达160/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未规律诊治。刻诊：心慌、胸闷、气短，头皮麻木，口干、口苦，纳眠可，二便调。舌质黯红，苔薄少，脉结弦涩缓。查体：血压150/80 mmHg。西医诊断：①冠心病；②心律失常—窦性心动过缓、频发室性早搏；③原发性高血压2级(极高危)。中医诊断：心悸。证属气虚血瘀，阴虚阳亢。治法：益气养阴活血，平肝潜阳。予五参饮合桂枝茯苓丸化裁。药物组成：党参20 g，丹参30 g，北沙参10 g，苦参10 g，玄参10 g，桂枝10 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，桃仁10 g，鸡内金10 g，煅牡蛎(先煎)20 g，天麻10 g，盐杜仲20 g，葛根30 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2020-09-21二诊，心慌稍有减轻，自诉气短明显，舌质黯红，边尖红，苔薄白少，脉结弦涩缓。初诊方加黄芪20 g、白术15 g，共14剂，煎服用法同前。2020-10-08三诊，患者诉胸闷、气短缓解，头皮麻木基本消失，情绪稍有改善，舌质黯红，苔薄白，脉结缓涩。二诊方去葛根，加红花6 g。经回诊10余次，三诊方加减服用，患者自觉心慌、胸闷、气短消失。2021-01-27复查24 h动态心电图示：①心动过缓，平均心率57次/min；②偶发房性早搏1219次。

按：本例患者久劳伤气，加之心血瘀阻，君火生成遇阻，相火异位，生成瘀热相火，久病未治，煎熬真阴，进展为阴虚相火，扰乱心府，发生心悸。四诊合参，认为气阴两虚为本，瘀血阻络为标。故治疗以五参饮益气滋阴，调和五脏为主，桂枝茯苓丸活血化瘀为辅，加鸡内金以健脾胃、化积滞[13]，天麻、煅牡蛎平肝潜阳，降摄君相之火，杜仲补肝肾，葛根生津清热。二诊时患者心慌稍有缓解，气短不适，加黄芪、白术增强补气健脾之力。三诊时患者诸症改善，去葛根，加红花增强化瘀作用。后在三诊方基础上加减施治10余次，患者不仅自觉症状基本消失，24 h动态心电图也显示早搏性质由室性转为房性，并且数量明显减少。

例2 刘某，女，58岁。2020-06-27初诊。主诉：间断性心慌1年余。患者1年前因生气出现心慌不适，呈间断性，每遇生气或劳累后加重。行24 h动态心电图示：①室性早搏2407次，均为单发；②ST-T改变。未曾就诊及治疗。刻诊：间断性心慌，伴胸闷、气短，生气或劳累后加重，乏力，心中烦躁，纳可，入睡困难，二便调。舌质红，苔薄黄略腻，脉结弦细滞。西医诊断：心律失常—室性早搏。中医诊断：心悸。证属气阴两虚兼痰热，相火上扰心神。治法：益气滋阴，清热化痰。予五参饮合黄连温胆汤化裁。药物组成：党参15 g，北沙参12 g，玄参12 g，丹参15 g，苦参12 g，黄连6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，竹茹12 g，枳实10 g，炙甘草6g，甘松15 g，琥珀(冲服)3 g，煅牡蛎(先煎)20 g，砂仁(后下)3 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2020-07-15二诊，心慌稍有缓解，仍偶有胸闷、气短，情绪不佳，睡眠稍有改善，舌质红，苔薄黄，脉结弦细滞。初诊方加郁金12 g、玫瑰花10 g，14剂，煎服方法同前。2020-07-28三诊，诸症均有改善，眠浅多梦，舌质红，苔黄，脉结弦滞。二诊方加酸枣仁15 g、柏子仁10 g。经回诊8次，三诊方加减服用，患者自觉心慌、胸闷等症状明显缓解。

按：本例患者平素情绪欠佳，肝气郁滞，日久化火，肝火上炎至心，君火无法下潜滋养相火，相火妄动，生成郁热相火，久病煎熬真阴，发展为阴虚相火。再者，气机郁滞，体内津液运行不畅，形成痰饮，与病理相火相合，化为痰热，逆扰心神，导致心悸、失眠。四诊合参，认为本例患者为气阴两虚兼痰热扰心，虚实夹杂。故用五参饮合黄连温胆汤以益气滋阴，清热化痰，加甘松、砂仁疏肝理气，醒脾化湿，琥珀、煅牡蛎重镇安神宁心。二诊时患者情绪不佳，加郁金、玫瑰花以加强疏肝解郁行气的作用。三诊时患者眠浅多梦，加酸枣仁、柏子仁以养心安神。后期在三诊方基础上加减治疗，患者诸症均有所减轻。

4 结语

冠心病室性早搏是临床常见的心血管疾病的并发症，部分患者工作及生活均受到影响[14]。西医治疗具有一定的局限性。众多报道显示[15-20]，中医药治疗气阴两虚型冠心病室性早搏疗效显著，如刘异谞用加味炙甘草汤[15]、杨若男用五参芪汤[16]、任健用黄芪生脉散[17]、郭永芳用甘常止悸汤[18]等治疗，均取得了良好的效果。任晓芳主任通过向全国名中医杨震教授学习“相火理论”，从“阴虚相火”角度论治气阴两虚型冠心病室性早搏，认为此病此证首先是以心失所养为主，导致君火不宁，无法正常支配相火，相火异位产生病理相火，加之养阴之体受损，最终进展至阴虚相火逆扰心神，发生心悸，且扰乱五脏协调关系。治疗上应以益心脾之气，养肺肝肾之阴，调和五脏为原则，临床灵活运用五参饮加减化裁，疗效满意。