辨营血热体质论治疾病的临床思路

张福利 潘国雄 李刘礼 乔 强

(1.黑龙江中医药大学温病教研室，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学2020级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学2018级硕士研究生，黑龙江哈尔滨 150040；4.黑龙江中医药大学2015级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

中医学自古就遵从以人为本的治疗理念[1]，强调三因制宜，即因时、因地、因人而异，重视个体体质差异，顺势而为，以助机体祛邪之力。时至当代，国医大师王琦教授在总结前人理论的基础上，系统构建创立了中医体质学说这门新的学科[2]。王琦教授认为，体质是个体生命进程中在先天遗传和后天获得的影响下形成，表现在形体结构、生理功能及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。王琦教授将人体分为9种基本体质，其中平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质8种是以病因病机理论划分，还另设1种为特禀质，此种分类是建立在临床观察基础上，以临床应用为目的，方便于调体治疗、预防养生等各方面应用[3]。王琦教授对特禀质的定义是由先天禀赋不足或禀赋遗传等因素造成的特殊体质，可发展为生理缺陷与过敏反应等，并在论述特禀质调体方法时选择了过敏体质为落着点[3]。然而过敏体质所囊括的疾病范围很多，包括变应性鼻炎、变应性哮喘、变应性皮炎、过敏性肠炎等，且过敏体质也并非中医一种特定的病因病机类型，其涉及血热、伏痰、风邪等致病因素，这些因素都具有相应的疾病易感性、证型倾向、病机转化等，故调体用方较为复杂，可依据病因病机理论再进行细化。我们在临床观察中发现存在一类以好发各种皮肤疾病、月经先期、发早白落等为主要体质特征的患者，涉及的疾病在临床中常辨证为营血热证，认为此类患者的体质可作为一种特定的营血热体质而单独提出，现论述如下。

1 体质学说历史源流

体质理论初步形成于秦汉时期，《内经》中主要根据阴阳学说、五行学说、人体形态、心理特征等划分体质类型，如《灵枢·阴阳二十五人》记载“木形之人，比于上角似于苍帝，其为人苍色，小头，长面大肩背直身小，手足好……火形之人,比于上征,似于赤帝。其为人赤色,广月引,脱面,小头,好肩背，髀腹小手足,行安地疾心，行摇肩背肉满……土形于之人，比于上宫，似于上古黄帝……金形之人比于上商，似于白帝……水形之人，比于上羽，似于黑帝……是故五形之人二十五变者，众之所以相欺者是也。”此外还有“重阳之人”“肥人”“瘦人”“勇士”“怯士”等。此中体质的论述包括形体、心理、生理功能、行为习惯、季节适应性等方面。到汉·张仲景的《伤寒杂病论》则深化了体质与发病、病机、诊治等理论的关联，如《伤寒论》第95条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，此外还有“亡血家”“衄家”“淋家”等论述。隋·巢元方《诸病源候论》中论述了体质对病因的易感性，有“人有禀性畏漆”之说。宋·庞安时在《伤寒总病论》中分析了体质影响病情的转变，如其言“素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也”。宋·刘完素则在《素问病机气宜保命集》中言：“故治病不求其本，无以去深藏之大患。故掉眩、收饮、膹郁、肿胀、诸痛痒疮，皆根于内。夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也。”提出内在体质为本的理论。

2 营血热体质的形成与特征

2.1 形成因素 《灵枢·天年》言：“人之始生，以母为基，以父为盾。”人之禀赋来源于父母，是人体质形成的重要一环。《诸病源候论》记载：“漆有毒，人有禀畏漆，但见漆便中其毒。”禀赋畏漆，是为过敏体质，由父母遗传得来。现代研究发现，多种皮肤疾病均具有家族遗传性。如黄丹等[5]通过大规模研究发现29.4%的银屑病患者有家族遗传史，而蔡明龙等[6]进一步研究表明，遗传因素对银屑病的发病具有显著的影响,并发现多个银屑病易感基因和通路。随着现代社会的发展，人们生活水平的提高，饮食习惯也发生了极大的改变，高蛋白、高热量饮食成为常态，致使气血生成有余而消耗不足，久之有余之气可化热、化火，这是阳性体质形成的重要原因。另外，随着川菜的流行，辣椒在全国各地已经成为重要的调味剂，清·王孟英于《随息居饮食谱》中记载“辣椒，辛苦，性温，阴虚内热尤宜禁食”。在川蜀地区由于气候潮湿阴冷，饮食相宜，多食辛辣有利于祛湿除寒，为有益之品，但对于气候比较干燥或者炎热之地，嗜辣却非所宜，久食辛辣，热燥伤津入营，可成营血热。此外，情志对体质的形成亦有影响。当今生活节奏加快，人们工作、生活压力加大，不良生活习惯增多，焦虑情绪也日益普遍[7]。中医学认为，五志过极皆可化火，情志不遂，气机不畅，易生郁火，火入营血，而为营血热。另外，一些疾病失治、误治，或使邪热伏留血分，或过用温燥伤津入血，亦可导致营血热的形成。

2.2 营血热特征

2.2.1 营血热与皮肤病 现代研究表明，人体存在内稳态机制，在神经—免疫—内分泌系统调节下，可达到一种平衡状态，这也与中医学所论述的阴平阳秘状态一致[7]。《伤寒论》中有言：“阴阳自和者，必自愈。”当阴阳不和，邪气存内时，正气自和，可祛邪外出。《素问· 汤液醪醴论》在水病治疗中提出“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”的治法。陈言《三因极病证方论》言：“去菀陈莝者，疏涤肠胃也；开鬼门，洁净府者，发汗、利小便也。”故皮肤、泌尿系统、肠道为机体水液代谢的主要通道，也是机体祛邪的重要通道。皮肤为人体之表，是机体防御与排毒的通道。汗液可以排泄机体废物，而皮肤斑疹亦是排邪的途径之一[8]。叶天士《温热论·辨斑疹》言：“然斑属血者恒多，疹属气者不少，斑疹皆是邪气外露之象。”血热通过透热转气到卫，再以斑疹形式透散邪气。营血有邪热者，机体自发透散邪热，肌肤可作为营血邪热外排的重要途径。

2.2.2 营血热与月经先期 女子以血为本，当天癸至，任脉通畅，太冲脉盛，则月经准时而下。《伤寒论》有言：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”郁热结于下焦，可以通过月经排出郁热而达到机体自和，可见月经也是机体祛邪的通道。宋·许叔微《普济本事方·妇人诸疾》记载：“若阳气乘阴，则血流散溢，经所谓天暑地热，经水沸溢，故令乍多，而在月前。”营血郁热，血液为热而动沸，故先期而至。元·朱丹溪在《丹溪心法》直接提出：“经血先期而至者，为血热也。”月经先期而至，颜色亦多颜色深，血中郁热可通过月经排出体外。

2.2.3 营血热与发早白落 发为血之余，头发的生长需要血液的濡养。脱发多从肾精亏虚、血液不濡论治，然血热煎灼，头发失养，亦可导致脱发。张从正《儒门事亲》记载：“至如年少，发早白落，或白屑者，此血热而太过也。世俗止知：发者血之余也，血衰故耳。岂知血热而极，发反不茂？肝者，木也。火多水少，木反不荣。火至于顶，炎上之甚也。大热病汗后，劳病之后，皆发多脱落，岂有寒耶？”此型脱发由血热煎灼而致，头发失于濡养，故发质偏硬，头发早白，白而油亮。

3 营血热与疾病相关性

中医学认为，正气是人体对各种邪气侵袭抵抗和维护的能力，调节机体内在气化状态的能力，以及对体外环境变化的适应能力。个人体质受先天和后天因素影响，形成了一种稳定的物质基础与气化状态，也决定了人体的正气状态。临床中虽然疾病种类繁多，症状多样，然病机分析总离不开正邪盛衰这一基本点。正气不足是疾病发生的内因，也是疾病发生之根本，正气盛衰决定了疾病的发生、发展、预后、转归等各个阶段，而邪气侵扰是疾病诱发或加重的外因，也是发生的条件。王琦教授提出了体质病理的概念，在论述体质与疾病关系时，提出“易感说”“土壤说”“从化说”3种学说[10]，故据此论述营血热与疾病相关性。

易感说是指不同体质，在相同环境中，由于特定正气状态，对某些疾病的发病率提高。营血热体质者，由于血分郁热，故对燥热环境适应性差，营血热外透，或外邪诱发与内热相合，可致各种皮肤疾病。如变态性皮肤病荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、变应性皮炎等，免疫性皮肤病皮肌炎、银屑病、天疱疮等，以及各种感染性皮炎。此外，营血热煎灼可易致脱发、白发等，营血内沸可致月经先期或鼻衄、齿衄等出血症状。

土壤说即是指某一体质具有相对稳定的气化状态与正气状态，对某些有相似病机的疾病具有相似的易感性，是为此类疾病的土壤。因此，营血热体质对于上述易感疾病因病因病机相同，故可以单发亦可多种疾病同时出现。

从化说是指人体感邪后，因受体质影响，邪气从化，表现出不同发展倾向。营血热体质易感受阳邪，营血郁热病机贯穿整个病程。如营血郁热又遇外感风热，内外邪热相引，可出现发热迅速，热势高，不易消退，咽喉红肿疼痛，亦可出现麻疹、荨麻疹样皮疹[11]。营血郁热若透邪不净，则病程缠绵，反复发作。热入营血，则出现身热夜甚，斑疹隐隐之症。若邪热营阴俱伤，热伏营血，可致夜热早凉、热退无汗之热伏阴分证。

4 辨营血热体质论治疾病临床思路

4.1 卫气营血—脏腑经络—体质学说的联合辨证模式 此辨证是将卫气营血辨证、脏腑经络辨证与体质学说相互结合，从而实现整体辨证与精确辨证的目的。卫气营血辨证为叶天士提出，具有层次性与整体性特征，囊括空间与时间2种维度的辨证体系。此辨证在空间上将疾病分为卫—气—营—血4个层次，时间上涉及病情由卫—气—营—血卫之进展的加重过程及由血—营—气—卫之向外透解的向愈过程，故可作为疾病病情层次定位、发展预测及疗效判断的整体辨证体系。五脏为人体核心，通过经络系统，将六腑、五体、七窍等相联，并通过五脏气化运动，调节周身活动，无论何种辨证体系，亦会与脏腑经络相结合。卫气营血辨证结合脏腑经络辨证，可进一步明确病位，将整体与局部辨证相结合，具有能对疾病进展和向愈各个阶段有清晰掌握的优势。体质学说是以中医基础理论为主导，研究各种体质类型的生理、病理特点，而个人体质作为疾病发生的土壤，对疾病的发病与转归有重要导向作用。故采用卫气营血—脏腑经络—体质学说的联合辨证模式，对疾病进行整体辨证分析，更有利于疾病阶段性治疗策略的制定，适用于外感、内伤各种疾病。

4.2 营血热体质调体用药思维 营血热体质的特点可以概括为热、瘀、虚，热为营血郁热，瘀为热盛煎灼血液，血伤则血行不畅而为血瘀，虚则为阴液亏虚。营血郁热，若机体自和之力尚可，则可透热外出，而出现各种血热症状，此症为透邪反应，而非伤人之病，是机体生命力旺盛的表现。如痤疮等皮肤病多为青少年时期出现，此即是年轻功能旺盛，血热外透。随着身体功能衰弱，透邪之能亦减，无化斑疹之能，则血热向血瘀转化，可出现黄褐斑、老年斑，此类斑均颜色暗或黑。病久虚损日盛，血瘀入络，或与有形痰浊相合，则可出现中风、冠心病、肿瘤等诸多内伤疾病。故对邪盛之病治疗宜顺势而为，给邪以出路，助邪外出，而不应过用脱敏药或糖皮质激素来抑制此反应，而致透邪不畅，营血郁热难出，症状缠绵难愈[12]。

针对营血热体质特征，调体当以清热凉血、滋阴养血、通畅血脉为主。我们在总结具有此类功效的中药和方剂时，发现生地黄、麦冬、玄参三药临床应用最多，具有清、养、通三种功效。如清热凉血常用方剂清营汤、清宫汤、犀角地黄汤、玉女煎等，养阴生津方剂沙参麦冬汤、益胃汤、加减复脉汤等，这7个方剂中药物使用频率前3位的就是麦冬6次，生地黄5次，玄参3次。元·徐彦纯《本草发挥》言生地黄：“凉血补血，补肾水真阴不足。”明·杜文夑《药鉴》论述麦冬：“惟肺金得令，则金能生水，又能强阴益精，心清神安，则气血和畅，又能治血妄行。”明·贾所学《药品化义》言：“戴人谓肾本寒，虚则热，如纵欲耗精。真阴亏损，致虚火上炎，以玄参滋阴抑火。”故生地黄、麦冬、玄参三药为清热凉血、滋阴养血的良药，此三药亦有“通”的作用，为补药之体作泻药之用。如在增液汤、增液承气汤中，三药共用以润通阳明燥热[13]；冬地三黄汤中，生地黄、麦冬、玄参配合黄芩、黄连、黄柏以实现凉血滋阴、泻火通小便之效[14]。另外，我们通过对中医古籍的研究发现，生地黄、麦冬、玄参三药亦有通畅血脉的作用。《神农本草经》记载“生地能通血痹”，明·卢之颐《本草乘雅半偈》继承本草之论言：“痹去而血华也，性惟润下，功力到时，二便通利，以为外征。”故生地黄能凉血滋阴，通畅血脉。麦冬虽为甘寒养阴之品，亦有润通经络之效，《神农本草经》记载麦冬：“主心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。”玄参在《神农本草经》中有治“血瘕”的记载，清·张德裕《本草正义》进一步解释：“血瘕坚癥，则血热瘀结之病……味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。”故生地黄、麦冬、玄参实为营血枢机之要药，凉血、养阴、通血脉三效俱全[15]，营血热体质的调治当以三者为核心药物。若血热重者，可加犀角、牡丹皮凉血通营；阴伤重者，可加白芍、甘草酸甘化阴，或根据阴伤之脏腑不同而按经选药；血瘀重者，可加牡丹皮、丹参、茜草等凉血化瘀，或加桃红、土鳖虫等活血化瘀之药；血热透气者可加石膏、知母等辛凉清气；气分郁火者，可加黄芩、黄连、栀子等清气分火热；血热透发不畅者，可加金银花、连翘、荆芥等宣表解毒；若有血热蒸动，迫津为湿，可酌加燥湿、利湿、化湿之药；营热阴伤，阴不制阳，阳亢于上，可酌加镇肝潜阳之品。但需要注意营血热体质非温病之营分证、血分证，营血郁热病势较轻，没有明显的高热、神昏等症，用药不可过于寒凉，宜适当加入温性反佐药，如生姜、鹿衔草、桑寄生等。

5 小结

基于王琦教授的体质学说理论，参合卫气营血和脏腑经络辨证体系，在特禀质的基础上细分出营血热体质，并通过对营血热体质的形成与特征、与疾病相关性、辨治疾病临床思路进行论述，以对此体质形成全面的认识。辨营血热体质论治疾病，在调整热、瘀、虚状态时，重视机体自和之力，顺势而为，从而达到祛邪防病的目的，对皮肤疾病、月经先期、发早白落等病症的防治具有一定的指导意义。