从“痰瘀窠囊”论治结直肠腺瘤

吕诗濛 宋易华 罗春苑

(1.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050200；2.河北中医学院第一附属医院肛肠二科，河北 石家庄 050011)

结直肠息肉是指结直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变，组织学分类中常分为炎症型、增生型、肿瘤型及错构瘤型，其中与结直肠癌(colorectal cancer, CRC)发病密切相关的肿瘤型息肉又称为结直肠腺瘤(colorestal adenoma,CRA)，因此CRA的早期发现及治疗具有十分重要的临床意义[1]。目前，CRA的治疗手段多为定期复查及内镜下行钳切除术等，然而部分临床研究发现内镜下CRA摘除术后仍有一定的复发几率及风险[2-3]，并且部分患者对于结肠镜的检查存在抵触情绪，因此寻找更为有效和易于接受的早期预防手段一直都是临床研究的热点。大量临床证实，中医药在胃癌及其癌前病变的预防和治疗上有其独到的优势[4-5]，但尚缺乏关于CRA的中医理论研究及治疗方法探讨。我们结合中医古典文献及多年的临床经验，提出从“痰瘀窠囊”论治CRA的思路，现介绍如下。

1 CRA的现代认识

1.1 CRA的概念及临床表现 世界卫生组织(WHO)第5版消化道肿瘤分类中将CRC分为良性上皮性肿瘤和癌前病变(benign epithelial tumor and precursor)与恶性上皮性肿瘤(malignant epithelial tumor)两大类，CRA本质上属于前者，并按病理分型可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤及锯齿状腺瘤。多数CRA患者并无明显的临床症状，有症状者也与腺瘤的大小、部位、病理性质等有关，大的腺瘤伴发肠套叠、肠梗阻时可引起腹部不适、腹部疼痛，部分位于直肠较大的带蒂腺瘤可在排便时脱落或脱出肛门外，部分患者还会有排便习惯改变，引发便秘、腹泻、里急后重及间歇性便血。

1.2 CRA发病的危险因素 CRA的发病原因尚不明确，现代研究表明性别和年龄是其发病的重要影响因素[6-7]。其中，男性发病率明显高于女性，而老年人随着年龄的增加，肠道功能逐渐减弱，免疫力下降，肠道菌群平衡失调，也使得肠道更易发生炎症性疾病，从而导致CRA的发病几率增加。遗传因素是影响CRA发病的另一重要危险因素，研究表明CRA发病具有明显的家族遗传倾向[8-9]。此外，CRA的发生、发展也受诸多其他因素的影响，如代谢异常与本病发生有明确关系，有研究发现2型糖尿病患者CRA的发生率明显增高，且随着糖尿病病程的延长，CRA的恶变率越高[10]。一些研究更提出肥胖、超体质量及高脂血症与CRA的大小及病理类型呈正相关，尤以血脂水平升高对CRA的影响更为突出，但是具体导致CRA发生的机制尚不完全明确[11-12]。另外，代谢相关性肝病、慢性病毒性肝炎也与CRA风险增加有关，在其他方面吸烟、饮酒、熬夜、不良排便习惯也是CRA发生的危险因素[13]。

1.3 CRA的现代治疗 目前，临床对CRA多采用内镜下治疗，包括活检钳息肉切除术、圈套息肉切除术、氩离子凝固术、内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术、内镜全层切除术等，近年来腹腔镜联合纤维结肠镜治疗CRA也逐步在临床上得到推广[14]。但一方面结肠镜的检测及治疗易受到肠道准备情况及内镜检查医师的影响，不充分的肠道准备使得漏检率增高、标本活检及息肉的钳除不完整，不同年资医师CRA的诊出率也有明显差异，从而影响了结肠镜检查和治疗的效果[15]。另一方面，虽然内镜下切除CRA是预防CRC的有效手段，但是如何减少和预防CRA的复发则是CRC防治工作中的重要补充。国内外关于CRA术后随访时间有明显的差异，国外学者认为5年内为CRA的定期复查时间，而我国临床上则更倾向于短时间内随访复查，从而降低漏诊率[16]，这造成对于CRA术后的防治并没有统一的标准。目前现代医学治疗趋势更倾向于对CRA的二级防治，即通过药物来更早的防治CRA的复发及癌变，中医药在其中的防治优势日益突出。

2 CRA的中医认识及与“窠囊”理论的相关性

中医古籍文献中并没有CRA病名的明确记载，但关于“息肉”这一名字的论述最早可见于《灵枢·水胀》，言:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,瘀而内著,恶气乃起,息肉乃生。”现代学者一般根据CRA的临床表现及腺瘤的位置、形态将其归类于“息肉”“肠覃”“肠澼”“泄泻”“便秘”“便血”等范畴，而对于发病于直肠部位的CRA，则倾向于命名为“息肉痔”或“悬珠痔”[17]。《证治准绳》曰：“夫肠者，大肠也，覃者，延也。大肠以传导为事，乃肺之府也。肺主卫，卫为气，得热则泄，得冷则凝。今寒客于大肠，故卫气不荣，有所系止而结瘕在内贴着，其延久不已是名肠覃也。”但也有部分学者研究认为，CRA属“癥瘕积聚”范畴，血瘀和痰湿是CRA发生、发展、复发的关键环节，并从“痰瘀”角度进行论治[18-19]。《灵枢·五变》中对此也有阐述：“黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。”故我们从“痰瘀窠囊”角度认识及治疗CRA，以扩展CRA的二级防治手段。

2.1 窠囊理论溯源 “窠囊”一词涵盖了疾病的病因、病机、病位等概念，这一理论的初步形成可追溯到宋代许叔微的“湿痰、痰饮成癖囊”学说[20]。许叔微在其著作《普济本事方》中记载了“一味服苍术,三月而疾除”，单用苍术一味药自治其痰饮成囊的医案。又云：“痰夹血遂成窠囊。痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理。”对于窠囊的完整阐述则首推元代朱丹溪，《丹溪治法心要》言：“用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效，痰挟血遂成窠囊。”《丹溪心法·痰饮》言：“自郁成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”《局方发挥》言：“夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病。自气成积，自积成痰，此为痰，为饮，为吞酸之由也，良工未遇谬药。又行痰挟瘀血，遂成窠囊。”指出窠囊的形成与外感、内伤、饮食不节等因素密切相关，也与病程的迁延、病理因素的互相影响、误治等有关，丰富了“痰瘀”论治，创立的“窠囊”学说，并影响至今[21]。明末清初医家喻嘉言更在其著作《寓意草》中列举了从“窠囊”论证治疗的医案，详述了窠囊的病机为“始于痰聚胃口, 呕时数动胃气,胃气动则半从上出于喉,半从内入于络。胃之络,贯膈者也,其气奔入之急,则冲透膈膜,而痰得以居之,痰入既久,则阻碍气道,而气之奔入者复结一囊”，丰富了窠囊学说的内容。

由此可见，痰、瘀是窠囊形成的重要病理因素,也是窠囊形成的物质基础。痰是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，属继发性病因。中医学对痰的认识，主要是以临床征象为依据来进行分析。痰的形成多因外感六淫，或内伤七情，或饮食失宜等，导致脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而成。如外感湿邪，留滞体内，七情内伤，气郁水停，恣食肥甘厚味，湿浊内生，血行瘀滞，水液不行等，均与痰的形成密切相关。由于肺、脾、肾、肝及三焦等对水液代谢均具有重要作用，故痰的形成也与肺、脾、肾、肝及三焦的功能失常密切相关。《三因极一病证方论》云：“人之有痰饮病者，或饮食过伤，嗜欲无度，运动失宜，津液不行，聚为痰饮。”《诸病源候论·虚劳痰饮候》言：“痰者，涎液结聚，劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也。”瘀是体内血液停积而形成的病理产物，也属继发性病因，血滞则为瘀，既包括体内瘀积的离经之血，又包括因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的血。血液的正常运行主要与心、肺、肝、脾的脏腑功能，气的推动与固摄作用，脉道的通利，以及寒热等内外环境因素密切相关，凡能影响血液正常运行，引起血液运行不畅，或导致血离经脉而瘀积的内外因素，均可导致瘀血的形成。瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，同时又是致病因素，故在中医文献中瘀血又称“恶血”““败血”“污血”等。窠囊既不同于痰饮、瘀血单独存在的病理状态，也有别于痰饮、瘀血共同存在但尚未发生互结互生的病理状态，而是指痰饮和瘀血相互搏结，相互滋生的病理改变，贯穿于痰瘀致病的病理演变全程，是疾病恶化的重要病机。

2.2 痰瘀窠囊与CRA

2.2.1 病位、病性的相关性 CRA起病隐匿，早期临床症状并不明显，病程较长，部分研究发现从CRA发展到CRC需要5～7年[22]。中医学痰瘀致病的特点也可概括为逐渐蓄积，易滞络脉,固着难除,持续进展,甚或最终酿化为毒。袁菊花等[23]认为，痰可致瘀,瘀能生痰，痰积日久,可腐血败肉,成癥瘕积聚，认为“痰”是肿瘤的发生发展中的重要的病理因素。CRA发病病位局限，从其发病部位来看，虽最终痰瘀之邪客于肠道，但本质责之于肝、脾、肾，也终病至血分，累至络脉[24]。CRA的发病率及恶变率与年龄呈正相关，这也必然与老年人形羸体弱中衰，脏腑功能逐渐衰弱有关。孙睿博等[25]也提出了“痰瘀互结遂生传舍窠囊”，认为肿瘤转移前龛环境以正虚为本，痰瘀为标。由此可见，CRA符合中医痰瘀致病的范围，痰瘀之邪寄于窠囊而发病。

2.2.2 病因病机的相关性 从窠囊理论出发，结直肠腺瘤的病机可概括为脾胃虚弱，湿邪内停凝聚成痰，肝脾不调，气血运行不畅，日久则生痰致瘀，最终痰瘀互结成窠囊，窠囊居于大肠，发为CRA。现代人恣食肥甘厚腻之物，水、食、酒、乳摄入过多，加之后天脾胃，顾护意识薄弱，一则导致脾失健运，水湿内生，凝聚生痰；二则也使得中焦气机、水道不利，津液失布，亦能聚水生痰。《圣济总录·痰饮门》言：“若三焦气涩，则水饮停聚，不能宣通，聚而成痰饮。”另一方面，随着现代社会经济的快速发展，人们生活和心理的压力也日益增加，导致肝失疏泄，气机郁滞，津液停积可为痰。而情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都可造成血液运行不畅，形成瘀血。总之，脾胃受损，痰浊内生为窠囊发生的物质基础,而后渐渐妨碍血行则生瘀血,痰浊、瘀血蓄积停滞,逐渐形成有形之窠囊，凝滞肠道而发病。CRA的发病过程可概括为因气成积,因积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊，即气积—成痰—挟瘀—痰瘀互结—窠囊[26]。

2.3 基于痰瘀窠囊论治CRA 纵观CRA的病性及病因病机，实为本虚标实之证。脏腑功能失调，邪内停聚湿成痰，气血凝滞，久病入络而瘀血内停，遂成窠囊。窠囊既是痰瘀互结的产物，也是痰瘀停留的场所，终致病情缠绵反复，故治疗应兼顾标本，扶正固元，祛痰化瘀，直捣窠囊。

2.3.1 从窠囊之“痰”出发——调达气机，解郁化痰，化饮逐痰，通透窠囊 肝主疏泄，调畅气机以行水。若肝失疏泄，一方面使得气机郁滞，津液停积可为痰。《三因极一病证方论》载：“内则七情泊乱，脏气不行，郁而生涎。”另一方面，肝木旺而乘土，肝脾不调，使得脾失健运，脾气输布津液障碍，则更易致津液停聚，水湿内停而成痰，继而成为窠囊内生之源，而发病。故朱丹溪提出“不治痰而治气”的观点，强调“顺气为先，分导次之”[27]。严用和《济生方·痰饮论治》也认为:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。”治气首要从肝入手，万病不离于郁,诸郁皆属于肝。故对于CRA长期反复发作并伴有情志抑郁、善太息的患者，可用逍遥散加减治疗，以消癥散结，疏肝理气。另外《济生方》中提到的治疗“癥瘕”病的代表方香棱丸，功主疏肝解郁，行气散结，其也是体现了治痰瘀互结必先治肝理气的原则[28]。另一方面，困于窠囊之中的痰邪非一般理气疏肝药物可除，何梦瑶《医碥》有言:“有形之积，阻碍正气,故痛也,而亦有不痛者,日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故。此为难治，以药不易到也。”故对于CRA直径较大、反复发作者，治疗时应加用苍术、芥子等祛痰、祛水药，直抵窠囊，涤痰逐饮。《古今医鉴》言苍术“发汗宽中，导窠囊积饮”，《本草求真》言芥子有祛痰以“无阻隔窠囊留滞之患矣”。翟新华[29]采用中药治疗CRC患者也应用了包括苍术、黄药子在内的大量涤痰逐水之药，效果明显。而张仲景在治疗痰邪留于肠胃者，采用的走马汤、小陷胸汤中更是含有半夏、巴豆等涤痰逐水、药性猛烈之物[30]。综上可见，窠囊之痰为内痰、顽痰，治疗时不仅在生痰源头处疏肝调气，更应重视荡涤浊痰。

2.3.2 从窠囊之“瘀”出发——活血化瘀，消癥散结 窠囊形成的另一关键环节是瘀血。《血证论》中指出“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”。故从窠囊论治CRA的另一法则为活血化瘀，消癥散结。治疗CRA时对有明显腹痛，且痛有定处，兼有舌质暗红的患者，可拟用桃红四物汤加减治疗。《金匮要略》中收录的治疗癥瘕方剂的鳖甲煎丸中就配有虫、槟榔、鼠妇、蜂窠、桃仁、牡丹皮、紫葳破血逐瘀之药，更佐有半夏、射干、葶苈子祛痰散结之物，痰瘀并治。孙志华等[31]采用济生乌梅片预防CRA术后复发的治疗中就配有莪术，以破血行瘀消滞。现代研究表明，血瘀是恶性肿瘤发生及转移的关键病理环节[32]，可见活血化瘀不仅对于CRA的治疗十分重要，更是阻止其进一步恶变的重要法则。

2.3.3 从窠囊之“本”出发——健脾补肾，扶正固本 肾主水液，脾主运化，肾阳不足，水液不得蒸化，脾失健运，水湿运化失常，水湿停滞，凝聚成痰。《血证论》中言：“肾中阴火上水升，凝滞为痰”,“肾主五液，虚火上升，则水液泛上，凝而为痰。”一方面，从痰饮生成而言，肾为本，脾为标，故治疗时应脾肾同治，健脾补肾，扶正固本，使生痰无源，从而减少CRA的发生和复发。刘访[33]运用藤梨抗瘤方防治CRA便是基于“扶正祛邪”的理论，通过健脾补肾来降低CRA的发病率和复发率。另一方面，在治疗痰瘀互结而成的窠囊时，化痰散结、活血药物的长久功伐，易耗正气,也有助痰之弊。故治疗有久泄久痢，或五更泄泻，完谷不化的患者，可采用附子理中丸加减，在消癥通络的同时兼以温补脾肾。张锡纯《医学衷中参西录》中运用理冲汤治疗“老癖癥瘕，积聚结块”时，在消癥积、除痰肿的药物中配伍了人参、白术、黄芪、淮山药等补益健脾化湿之药，攻补兼施，使其方峻猛而不伤正[34]。

3 小结

综上所述，CRA可归属于痰瘀窠囊之病，病位在大肠血分，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，气机调畅与否是窠囊形成、发展全过程的关键因素。气积日久，成痰成瘀，且痰湿、瘀血二者之间互为因果，互相搏结，久之遂成窠囊，发病成瘤。CRA的治疗应兼顾标本，其中以调节肝、脾、肾三脏功能为主，使得窠囊之痰、瘀无所生化，涤痰透囊、祛瘀通络贯穿治疗始终。从痰瘀窠囊论治CRA，为其诊疗提供了新的思路和方法,有待临床进一步研究验证。