广西百色市壮族人群头颈部CT血管成像中主动脉弓分支的变异情况▲

吴英宁 李岳勇 黄莉娜

(右江民族医学院附属医院放射科，广西百色市 533000)

近年来，随着头颈部CT血管成像(CT angiography，CTA)技术的快速发展，其在颅内血管病变诊断中的准确率与数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)相当[1]，已成为目前临床上诊断颅内血管病变较为可靠的影像学方法。研究表明，人体主动脉弓分支变异并不少见，变异的种类很多，并且存在地区及民族差异，既往文献主要是针对某种分支变异进行报告[1-2]，缺乏固定人群的研究。广西壮族自治区是壮族人群的主要居住地，而80%以上的壮族人群分布在百色、河池等地区，既往研究表明，不同区域、不同人群基因存在差异，血管的发育也可能存在差异[3-4]。因此，本研究分析在我院行头颈部CTA检查的广西百色市壮族人群的临床资料，观察其主动脉弓分支变异情况，探讨广西百色市壮族人群的主动脉弓分支变异情况，为了解该地区主动脉弓分支变异提供解剖学基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2021年2月经我院放射科检查的8 865例检查者的头颈部CTA资料。其中，男性4 601例、女性4 264例，年龄22～83(52.5±8.32)岁。纳入标准：(1)户籍地均为广西百色市；(2)民族为壮族；(3)头颈部CTA检查图像完整，图像质量满意。排除标准：由于各种原因影响主动脉弓分支显影者。

1.2 头颈部CTA扫描技术及方法 采用美国GE公司的256排Revolution螺旋CT扫描仪进行扫描。(1)扫描范围：主动脉弓至颅顶。(2)扫描参数：管电压为100 KV，管电流为自动控制，螺距为0.992，准直为128 mm×0.6 mm，探测器宽度为80 mm，扫描层厚及层距均为5 mm。(3)小剂量监测法：先在右肘静脉推注15 mL造影剂碘普罗胺注射液(商品名：优维显)，推注流速为5 mL/s，随后以同样的流速注射20 mL生理盐水。从开始注射造影剂10 s起，于C4水平连续监测扫描，每2 s扫描一次，当发现C4水平颈总动脉显影达到肉眼所见的最亮层面，亮度开始逐渐下降时停止扫描，利用设备自带的测量软件，测量C4水平颈总动脉的峰值时间。(4)动脉期扫描技术：先静脉注射50 mL造影剂优维显，后连续注射40 mL生理盐水，流速均为5 mL/s，根据小剂量监测法测量的动脉期峰值时间进行动脉期扫描。(5)图像后处理：将动脉期图像、平扫图像分别行0.625 mm薄层重建，并用薄层动脉期图像减去薄层平扫图像，即可得出减影图像，将减影图像上传至ADW4.6后处理工作站进行图像后处理，后处理技术主要包括容积再现、最大密度投影及多平面重建。

1.3 观察指标 采用Excel表格记录研究对象主动脉弓分支起源的位置及数量。

2 结 果

本研究的8 865例研究对象中，7 994例(90.17%)研究对象的主动脉弓分支呈正常分支起源，主动脉弓的正常分支起源从右向左分别为头臂干(brachiocephalic trunk,BT)、左颈总动脉(left common carotid artery, LCCA)、左锁骨下动脉(left subclavian artery,LSA)，见图1-1。BT发出右颈总动脉(right common carotid artery, RCCA)及右锁骨下动脉(right subclavian artery，RSA)，左侧椎动脉(left vertebral artery,LVA)及右侧椎动脉(right vertebral artery,RVA)分别起源于左锁骨下动脉、右锁骨下动脉。 871例(9.83%)研究对象的主动脉弓分支起源异常，主要包括8种不同类型的起源异常，其中常见的3种变异是：(1)LVA、BT、LCCA、LSA均起源于主动脉弓，共445例(5.02%)，见图1-2；(2)BT和LCCA共干，且与LSA均起源于主动脉弓，共263例(2.97%)，见图1-3；(3)迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavian artery，ARSA)、RCCA、LCCA、LSA均起源于主动脉弓，共126例(1.42%)，见图1-4、图1-5；其余少见分支起源异常具体见图1-6至图1-10，以及表1。

图1 主动脉弓分支正常及分支变异起源的CTA图像

表1 8 865例研究对象的主动脉分支情况

3 讨 论

3.1 广西百色市壮族人群主动脉弓起源、发育异常特点 主动脉是人体内最重要的动脉主干，起源于升主动脉，然后向上由右向左弓状形成主动脉弓。主动脉弓主要位于上纵隔内，其有典型的分支模式，从右至左分别为BT、LCCA、LSA，这种分支模式普遍存在于80%～90%的个体中[5-6]。循环系统是在胚胎中最早建立的系统之一，主动脉弓最初为腹侧、背侧两对主动脉，在发育过程中两对主动脉之间相互连接形成六对弓动脉，第一、第二及第五对弓动脉发育过程中逐渐萎缩，第三、第四及第六对弓动脉得以保留，主动脉第四个左弓将继续发育成为主动脉弓，但是其发展过程中经历许多变化，这可能是导致主动脉弓血管多种解剖学变异的原因之一[7]。BT正常情况下发出RCCA及RSA，双侧椎动脉分别起源于同侧各自的锁骨下动脉。主动脉弓分支变异并不少见，且在不同人群中的发生率不同(10%～20%)，变异类型种类较多，但其具体分型标准不一，目前普遍接受的分型标准为ABC分型，即A型为正常分支型，B型为BT与LCCA共干并共同起源于主动脉弓，C型为LVA直接起源于主动脉弓[8-9]。本研究纳入的8 865例广西百色市壮族研究对象中，A型占90.17%，B型占2.97%，C型占5.02%。本研究结果显示，C型是主动脉弓分支变异中占比最多的类型，与其他文献报告的结论不尽相同[3,5]，这可能与广西百色市壮族人群及其基因表型差异有关。迷走锁骨下动脉在主动脉弓分支变异中并不少见，主要包括ALSA和ARSA两种，ALSA非常罕见，以往文献[10]均为个例报告，多数合并右位主动脉弓，本研究中也只有1例ALSA。ARSA是迷走锁骨下动脉最常见的类型，其在主动脉起源异常中并不算多见，但本研究中发生ARSA 149例，占比1.68%，位居常见变异的第三位，发生率高于冯丽等[11]报告的结果，其变异是否与遗传、民族、地区等因素有关还有待进一步深入研究。

3.2 评估主动脉弓分支变异的临床价值 主动脉弓分支起源异常可能会导致或出现不同的临床症状。例如，LVA起源于主动脉弓时，LVA近端缺乏颈椎横突孔的保护，如遇撞击则容易发生损伤，邻近部位手术时易误伤该血管。ARSA是主动脉弓部的一种先天性血管畸形，一般无临床症状，ARSA起源于T3、T4水平，走行在食管的后方，胃镜检查经常会发现食管近段后方外压性压迹，当ARSA开口部最大径大于同层面主动脉弓横径时定义为Kommerell憩室，Kommerell憩室临床意义重大，随着年龄的增长或主动脉粥样硬化加重，Kommerell憩室逐渐增大后会对周围食管产生压迫，导致食管受压变窄出现吞咽困难[12]。此外，有文献报告ARSA与食管癌的发生有关[13]，其可能原因是ARSA走行在食管后方对食管造成压迫，导致食管炎症反应，进而引发食管恶变[14]。同时，ARSA起源异常常伴有右侧喉返神经位置的异常，手术时应尽量避免损伤。目前血管内介入治疗广泛应用于临床，特别是颅内动脉瘤、主动脉夹层等介入治疗，主动脉弓是上述介入手术的必经之路，有研究表明，主动脉分支变异时行介入治疗的成功率低于主动脉弓正常分支者[15]，如果手术医生在术前能掌握主动脉弓分支的变异情况，就可以有针对性地选择支架及造影导管，减少不必要的操作，增加手术成功率。

3.3 头颈部CTA的优势 相比于DSA，头颈部CTA诊断头颈部血管病变具有无创性；256排Revolution螺旋CT的扫描速度快，3 s就能完成头颈部CTA的联合扫描，图像减影效果好，能完全去除骨骼的干扰，还可以进行多方位、多角度、多种后处理技术的联合应用，可对主动脉弓分支变异及周围结构改变清晰显影，有助于疾病的诊断及临床手术方式的选择。

总之，广西百色市壮族人群主动脉弓分支变异具有独特性，以LVA直接起源于主动脉弓最常见，其次为BT与LCCA共干并起源于主动脉弓。明确主动脉弓分支变异情况对外科手术及血管内介入治疗具有较大的指导意义。