多排螺旋CT 评估颈动脉斑块易损性的研究现状及进展

王丹妮，李 康

（1 重庆医科大学 重庆 400016)（2 重庆市人民医院放射科 重庆 401147）

脑卒中又称脑血管意外，是急性脑血管病引起的局部脑功能障碍，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中大约80% ～90% 的脑卒中是缺血性脑血管病。缺血性脑血管疾病是一种多因素疾病，其发病机制与颈动脉斑块关系密切[1]，约有46.6%的缺血性脑卒中病由颈动脉粥样硬化所致。由于局部颈动脉的狭窄及斑块的破裂或脱落，造成远端脑组织的缺血性梗死[2]，是颈动脉粥样硬化造成缺血性脑血管疾病的主要病理机制。颈动脉粥样斑块的诊断以及对其易损性的评价对于减少缺血性脑血管病的发生尤为重要[3]。临床常使用管腔狭窄程度作为颈动脉狭窄患者的治疗方案的主要决定因素，药物治疗主要是使用他汀类的药物，外科手术方式适用于颈动脉狭窄程度超过70%的无症状患者或颈动脉狭窄程度超过50% 的有症状患者。采用先进的成像技术来提供更加完整的颈动脉斑块的评估，有助于临床对未来可能发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的风险进行分层[4]。多排螺旋CT（multi-row spiral computed tomography）作为一种无创影像学检查，具有卓越的空间分辨率，是评价脑血管缺血病，尤其是急性缺血性脑梗死患者的血管通畅性的常用检查方法。计算机断层摄影血管造影术（computer tomographic angiography，CTA）可以精确判断颈动脉的狭窄程度以及斑块的成分，为临床选择治疗方法以及对预后的评估提供依据，在评估缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的风险等级方面有重要意义。本文将对MDCT 评估颈动脉斑块易损性的研究进展进行综述，为进一步研究颈动脉斑块与缺血性脑血管病的发生提供参考。

1 易损性的定义

动脉粥样硬化是指血液中的胆固醇和钙等成分聚集在动脉管壁从而形成斑块，是一种全身的慢性炎症反应性疾病，从组织病理学角度分析是血管内皮的一种损伤，其病变基础是脂质代谢障碍。由于湍流等因素，颈动脉分叉处是颈动脉斑块的好发部位之一。易损性斑块指的是有血栓形成风险或能够快速发展造成脑血管疾病，可能引起突发心脑血管事件的斑块。评估颈动脉斑块易损性的5 条主要标准包括：①活动性炎症；②具有薄纤维帽的巨大脂质核心；③血管内皮剥脱伴浅层血小板聚集；④斑块破裂；⑤血管腔严重狭窄。5 条次要标准包括：①斑块表面钙化；②血管内窥镜下的黄色斑块（斑块内脂质核心较多）；③斑块内出血（intra-plaque hemorrhage，IPH）；④血管内皮功能障碍；⑤血管的正性重塑。当颈动脉斑块满足以上一种或两种条件，就可能会增加斑块并发症的风险。

2 多排螺旋CT

多排螺旋CT 可以在三种平面即轴位、矢状位和冠状位平面进行多平面重建，也可以进行斜面重建或者根据器官结构走形进行任意曲面重建，具有较高的空间分辨率和密度分辨率。CTA 可以准确表征颈动脉斑块表面的形态特征，是评价斑块详细特征常用的无创性影像检查技术之一，但肾功能不全和碘过敏的患者不宜使用碘基造影剂。

2.1 颈动脉狭窄程度及斑块类型

评价颈动脉粥样硬化严重性的主要指标是颈动脉的狭窄程度。MDCT 能够准确测量颈动脉的管腔狭窄程度、管腔面积以及血管壁的厚度[5]，测量颈动脉管腔狭窄程度的常用计算公式为北美症状性颈动脉内膜剥脱术实验法（North American symptomatic carotid Endarterectomy trial，NASCET）：狭窄率=（狭窄远端管腔正常直径-狭窄段管腔最窄直径）/狭窄远端正常直径×100%。评价管腔狭窄程度为：①轻度：0 ～29%；②中度：30%～69%；③重度：70%～99%；④闭塞：100%。斑块的易损性与斑块成分息息相关，多排螺旋CT 可以较准确地测量斑块的成分。通过对斑块进行勾画和测量，在轴位图像中将颈动脉斑块的边界线即感兴趣区勾画出来，并统计感兴趣区内像素的数量，清点不同CT 值区域内像素的数目，根据CT 值的不同，可以将斑块分为3 种类型[6]：①脂质斑块（CT 值＜60 HU）；②钙化斑块（CT 值＞130 HU）；③混合斑块（CT值为60 ～130 HU）。

2.2 不同类型斑块与易损性的关系

钙化斑块常被认为是斑块最常见的低风险特征。MDCT 对于钙化较为敏感，但在小直径的血管中，粗大的钙化斑块会导致斑块图像模糊以及管腔狭窄，并有时较难分辨钙化斑块与增强后的血管腔，但其斑块内有钙化成分的存在，会为斑块提供额外的机械稳定性，其带来的风险将会小于未钙化的斑块。CTA 上钙化斑块的出现与同侧脑血管缺血疾病呈负相关，钙化斑块每增加1 m m，同侧中风或短暂性脑缺血发展的概率将会降低。

脂质斑块反映了IPH、富含脂质的坏死核心（lipidrich necrotic core，LRNC）和纤维成分的组合。尽管富含脂质的坏死核心有比斑块内出血更低的CT 值，但在实际的工作中，很难区别LRNC 和IPH，因此两者都代表斑块的较高风险特征。无论颈动脉狭窄程度如何，有颈动脉脂质斑块的患者发生同侧脑血管疾病的风险增加接近3 倍[7]。斑块内的脂质成分与斑块易损性呈正相关，患者发生脑梗死的风险也随之增高[8]。因此早期给予颈动脉脂质斑块人群降脂药物并进行干预治疗，或可降低发生脑卒中的风险[9]。

混合斑块包含了LRNC、IPH、纤维组织及钙化等，成分复杂。CT 对于这类斑块的诊断效果较差，可能与其不同组成成分之间存在密度的重叠有关，这种重叠显像会影响最终对于斑块成分的判定[10]。目前CT 对于混合斑块的评价还有待进一步研究。

2.3 斑块的总体厚度

在CTA 上容易测量斑块的总体厚度，这种简单的线形测量可以有效地判断斑块的易损性[11]。最大斑块厚度指的是责任斑块的厚度，即血管腔最大狭窄程度处的斑块厚度。如果在管腔最大狭窄处有钙化斑块和非钙化斑块，应分别测量不同类型斑块的厚度。数值较大的总体斑块厚度与脑血管缺血时间的发生有关。目前还没有具体的能够确认使斑块易损性增大的斑块总体厚度的数值，对此还有待进一步研究。

2.4 斑块表面形态

斑块表面形态可以分为光滑、不规则以及溃疡形成3 种类型。光滑表面指的是管腔表面光滑，无不规则隆起或凹陷以及无溃疡形成，表面光滑、外形规则的斑块一般不容易破裂；不规则表面指的是管腔表面起伏范围约0.3 ～0.9 m m，表面不规则的斑块，即使结构较硬，也容易在血流的冲击下破裂；溃疡表面指的是造影剂延伸至斑块内（通常至少1 m m）[12]。斑块表面溃疡形成使得斑块的内部成分暴露在血管内流动血液中，增加了血栓栓塞发生的可能性。斑块表面溃疡还与管腔狭窄程度增加、血脂和总斑块体积增加以及斑块钙化体积减小有关。

2.5 斑块强化程度

组织病理学认为巨噬细胞浸润[13]、斑块内新生血管形成以及炎性细胞在斑块的积聚等表现，与在CTA 上的颈动脉斑块强化有关。斑块的强化程度与斑块的易损性关，发现斑块出现早期强化常见于有缺血性脑血管疾病的重度颈动脉狭窄患者。斑块在CTA 上的强化程度可以作为评价斑块易损性的标准，从而指导临床治疗方法的选择以及判断疾病的预后情况。但在CTA 上常规评估斑块强化程度的困难在于，在日常临床实践中很少能在同一时间内获得造影前后的图像。

3 能谱CT

能谱CT 具有物质分离技术和能谱技术的优点，可以更为精确地诊断血管疾病，逐渐成为近年来主要无创影像诊断技术之一[14]。能谱CT 利用单源瞬时kVp 切换等技术，极大缩短切换高低能量的时间，从而获得单能量图像和物质对比图，具有特有的物质衰减曲线，可以准确地判断斑块内的纤维、脂质以及血栓样的结构，且可以准确对斑块内的不同成分进行分析[15]，以及可以自动进行去骨和去斑块处理，得到清晰显示血管病变的减影图像。能谱CT 的单一能谱曲线能提高混合斑块的检出率，同时具有较高的图像对比度，有利于准确判断斑块内的不同成分，相较于MDCT，能谱CT 显示IPH及纤维帽破溃的阳性率更高[16]，减少了辐射的剂量及属伪影的影响，具有特定的物质定量分析、单能量图像等特点[17]，并且减少了金属伪影的影响，降低了辐射剂量和对比剂的使用量，其临床应用价值相对于传统CT 检查更高，能够提高临床对于斑块的诊断率以及对于斑块易损性的判断。能谱成像技术在对颈动脉斑块的类型判断及定量诊断上具有一定优势[18]，但能谱CT 在评估斑块成分时，也会受到容积效应的影响，存在一定的误差。

4 总结与展望

颈动脉斑块的成分与斑块易损性密切相关，也间接影响着缺血性脑血管病的发生。越来越多的研究表明特定的斑块特征与缺血性脑血管病有关[19]。随着多模态影像学研究以及医学科学技术的发展，CT 不仅可以测量血管腔狭窄程度，还可以准确分析斑块内的不同成分，逐渐成为评价斑块易损性及评估未来风险分级的重要工具，也为颈动脉斑块的诊断、临床治疗方案的指定以及预防缺血性脑血管病的发生提供了重要依据。