四维子宫输卵管超声造影的临床应用及进展

裴华洁，陈海宁（通信作者）

（广西壮族自治区人民医院超声科 广西 南宁 530021）

子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy）是指在超声引导下将造影剂通过宫颈进入宫腔直接注射入输卵管通过超声探头观察造影剂的流动路径从而评价宫腔的形态和输卵管的通畅性。从二十世纪80 年代首次用超声评价输卵管的通畅性开始，子宫输卵管造影经历了二维平面、三维立体、到现今的四维动态立体模式，技术不断飞跃。四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy）技术作为一种无创的成像技术，可以完整地记录造影全过程，直观地显示子宫及双侧输卵管的立体铸型，更加准确、客观地评价宫腔形态及输卵管的通畅性。且能同时观察宫腔、肌层及盆腔内病变，可成为另一种评估输卵管通畅性常用的筛查方法[1]。

1 HyCoSy的研究背景

不孕症是临床妇产科中的多发病和常见病，会给患者家庭带来巨大精神及经济负担，中国汉族人群不孕症发生率约为3.56%，全球1/6 夫妇不孕。文献报道[2]，女性不明原因不孕约占所有不孕症女性的1/3，而在不孕症患者中，输卵管源性不孕占20%～30%，导致不孕原因还有子宫性因素、盆腔炎、子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎症及手术等。研究显示[3]有1 次盆腔炎发作患不孕症的概率为12%、2 次为23%，3 次增加至54%。由此可见，盆腔炎与不孕症密切相关。宫腔粘连引起子宫腔内或宫颈管内的内膜基底层损伤，导致宫腔、宫颈粘连，部分或完全封闭，也严重影响女性受孕。

2 4D-HyCoSy的发展历程

2.1 超声造影剂

超声造影剂临床分为两类：一类呈无回声，属负性造影剂，如0.9%氯化钠溶液、葡萄糖等，主要显示宫腔的病变；另一类呈强回声，属正性造影剂，如双氧水及各种微气泡造影剂等，主要用于输卵管通畅性的检查。正性造影剂有三代产品：第一代所含成分为气体，以Levovist（利声显）为代表；第二代所含成分为大分Sonovue（声诺维）为代表，它以磷脂作为微泡的包膜，内含六氟化硫惰性气体，具有操作安全无手术风险、稳定性强、造影的持续时间较长、费用低、可以二次操作以弥补首次造影的不足等优点；第三代内含氟碳类气体，有稳定的膜壳，目前研究用于超声-微泡介导的靶向分子成像[4]。

2.2 超声造影技术

随着超声造影技术的发展，超声从普通的二维超声跨越至三维、四维可以显示记录动态立体直观的超声影像。将正性造影剂与四维超声相结合，即为目前难度较低、准确性最高、操作性简单的四维超声造影。从二维至三维再到最新的四维超声造影，造影的准确性、阳性率越来越高，操作的难度越来越低，对超声医生的依赖性越来越小，更有利于这项技术在临床的广泛推广和应用[4]。

3 4D-HyCoSy与其他子宫输卵管检查方法的比较

HSG 检查是目前评估输卵管通畅性最经典的方法，传统的碘油造影图像效果好，该方法对通畅度准确率高，但并发症较多，具有辐射性，可因输卵管痉挛造成假阳性，对于碘过敏患者禁用，可以引起宫腔粘连，影响不孕症患者受孕，可引起肺部疾病例如肺部感染甚至有肺小动脉栓塞的风险，且该方法不能观察盆腔其他病变，对比剂在盆腔内弥散情况需较长时间后才能观察，对于引起输卵管不通畅性具体原因的评估有很大的局限性，该检查完成后需3 个月才能受孕，在一定程度上限值了其在临床的广泛应用[5]。

腹腔镜下美兰通染液是诊断输卵管通畅情况的“金标准”，但需要全身麻醉下操作且费用高，不能作为首选检查方法[6]。且术后恶心、呕吐及术后切开痛6 ～8 h缓解，二氧化碳气体刺激引起的腰酸背痛及肋弓下的痛疼止痛药效果不理想约需48 h 缓解，会出现较严重并发症：术后炎症粘连、盆腔粘连及出血等。需住院及麻醉手术的风险较大，给患者带来经济压力较大。

二维超声造影（2D-HyCoSy）能清楚显示宫腔情况、输卵管走形及周围盆腔弥散情况，不受肠道气体的干扰，特别是当造影过程出现肌壁大量逆流的患者，更能清楚显示输卵管的走行、卵巢周围的包绕以及盆腔弥散是否均匀等情况，造影过程中患者不良反应少。但传统2D-HyCoSy 仅能动态对单条输卵管进行观察，然后再对对侧输卵管进行观察，显影观察延迟，难以判断对侧卵巢的包绕情况，该过程容易导致患者不适，易引起假阳性。

三维超声造影（3D-HyCoSy）可立体、直观地显示输卵管的走形、形态。对宫腔内病变如内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连带及子宫发育畸形有更高的诊断价值，尤其对二维无法判断的子宫畸形诊断准确率极高，但在扫查时对推注造影剂的速度、时机要求高，且扫描过程中操作者探头需保持不动，扫描需要把子宫两侧宫角、双侧卵巢尽量放在扫描感兴趣区域内[7]。3D-HyCoSy 虽然能够显示输卵管走形及形态，但图像画面呈静止状态，使得输卵管状态的具体细节出现较多缺失，影响诊断判定。3D-HyCoSy 每次检查仅能获得一幅静态图像，如果造影过程中出现大量肌层的静脉逆流，整个图像会被逆流静脉造影剂遮挡，无法显示输卵管的走行及形态，影响输卵管通畅性的判断。

4 4D-HyCoSy的临床应用及进展

4D-HyCoSy 能够实时显示造影剂进入以观察宫腔形态、宫腔病变、输卵管形态及走行的全过程、卵巢周围造影剂包绕情况、盆腔周围造影剂弥散情况以及肌壁和宫旁静脉逆流情况等，具有直观、动态且图像显像清晰等优势，造影后还可以多方位、多角度、多个平面观察，评价输卵管通畅性效果优于传统二维和静态三维超声造影检查，4D-HyCoSy 弥补静态三维的缺点大大提高诊断的准确性，四维造影后即可进行二维及三维扫描，还可以利用多普勒效应及彩色血流观察输卵管走行及卵巢包绕情况，可增加诊断信心，进一步提高诊断率。应用四维技术可缩短三维资料的采集和重建时间，故可避免因二维追踪观察引起患者不适、操作时间较长及三维采集时机造成的诊断信息的缺失、遗漏等问题，且降低对操作者熟练程度及经验的依赖性。造影同时可进行适当角度旋转，使输卵管的显影达到最佳显示效果，同时造影完成后可以对所储存的容积图像进行逐帧回放，任意角度旋转，更有利于观察输卵管走行及形态，对图形分析也更加准确，并且有效避免了宫旁及肌层静脉逆流对输卵管通畅性判断的干扰。4D-HyCoSy 诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.0%、93.3%、89.5%、87.5%[8]。4D-HyCoSy 诊断输卵管通畅性的阳性似然比为8.19、阴性似然比为0.12。灵敏度和特异度是反映诊断试验最基本的指标，似然比是综合反映筛查试验诊断价值的常用指标，阳性似然比2 ～5 为一般，6 ～10 为良好，＞10 为非常好；阴性似然比0.3 ～0.5 为一般，0.1 ～0.2 为良好，＜0.1为非常好。有关研究显示阳性似然比为8.19、阴性似然比为0.12，均在较好的范围，且灵敏度和特异度较高，可作为不孕症患者的首选方法[9]。作为一种快速且准确诊断输卵管性不孕的新技术，4D-HyCoSy 具有操作简便易行、实时动态显影、立体直观、可重复性强、费用低、副作用极小、对操作者要求低等优势，在临床实践过程中我们发现，输卵管造影对通而不畅的患者有一定治疗作用，现在已经在妇产科及生殖中心等部门中广泛应用。

5 4D-HyCoSy存在的问题及注意事项

4D-HyCoSy 是一种准确性较高、超声医生依赖性较小的相对客观的超声检查。它与HSG 比较具有高度安全性，与腹腔镜检查比较具有高度一致的准确性等优点，但在临床中要注意以下问题。

此技术存在一定局限性，例如：子宫很大、中位或者剖宫产导致后位子宫粘连严重者不适应；盆腔肿物巨大时会影响过大输卵管的显影及重建。推注过程中推注者的速度、患者疼痛、逆流等因素之间影响造影显影效果，有患者对疼痛耐受较差，可能会因紧张导致输卵管痉挛，以致造影剂溢出受阻，影响诊断。故检查前应给予患者休息片刻，可通过腹部覆热水袋缓解疼痛、痉挛等不良反应，在半个小时左右造影剂代谢后重复推注造影剂再次检查。肌壁存在大量静脉逆流，严重影响了结果的判断，了解引起逆流的原因尤为重要，逆流与月经干净天数、有无腺肌病及宫腔手术史等因素有关[10-11]。在平时工作过程中我们发现，造影过程中多数患者出现不同程度疼痛，但均能耐受，无过敏反应和明显出血，提示4D-HyCoSy 检查具有较高的安全性。检查前应与患者沟通，解释检查的安全性，消除其紧张情绪；在造影过程中导管球囊不宜过大，以减轻对子宫的刺激，球囊过大压迫双侧宫角，会影响造影剂在输卵管的显影，且球囊过大患者疼痛明显，容易引起输卵管痉挛，引起假阳性。当然球囊也不宜过小，假如过小，造影剂容易从宫腔流出，造成造影剂流失，也会引起子宫输卵管造影显影效果变差，球囊大小的判断也要因人而异。对于子宫畸形的患者，我们常见的为部分纵隔子宫，当遇到这样的患者时，插管是最大的问题，当插管位置在患者一侧宫腔时，只能插管一侧显影，对侧因为没有置管，无法显影，无法进行输卵管通畅性的判断，我们尝试再插管对侧，因为是一个盲性的操作，插管成功率极低，并且患者引起感染的概率比较大，所以一般情况不进行二次操作。当遇到纵隔子宫的患者，我们可以尝试插管位置浅一点，球囊适当加大，让球囊插在宫颈管的位置，这样造影剂就可以到达两侧宫角，进而到底双侧输卵管。与此同时造影剂要加大剂量，因为球囊放置在了宫颈管，这样就无形加大了宫腔，造影剂容易在宫腔积聚，也会影响显影。在操作过程中我们还发现，宫腔压力大的患者，球囊容易脱落，所以在患者能耐受的情况下，球囊尽量大一点。宫旁逆流影响4D-HyCoSy 诊断输卵管通畅性的判断，造影剂经异常途径进入盆腔及卵巢周围静脉丛，图像产生很多伪影，无法对输卵管的通畅性进行观察，引起假阳性，不通畅的患者就会误认为输卵管显影，不能做出正确判断，这时候我们需要快速存图，四维造影模式已经无法进行观察，改为造影模式下的二维成像，追踪输卵管走行进行观察。双侧输卵管阻塞时，宫腔压力很大，推注造影剂后更易出现肌壁及宫旁静脉丛逆流。其次，造影取样时间短于造影剂通过时间或输卵管痉挛使造影剂通过延迟或者无法通过，导致输卵管远端无法显影，也可引起输卵管远端阻塞的假阳性。另外，有研究[12]还发现部分输卵管与盆腔壁粘连走行异常，导致输卵管伞端距离卵巢较远，伞端无法被纳入超声成像的容积范围内，在输卵管造影的过程中出现伞端不显影，而误诊为输卵管阻塞。这就需要操作者在工作中不断总结经验，以提高子宫输卵管通畅性的检出率。

6 结语

四维子宫输卵管造影评价输卵管通畅性与腹腔镜通染液具有高度一致性，可以作为评价输卵管通畅性的首选检查方法。