新医改下基层医疗卫生机构内部审计现状分析

蔡燕雪 泉州市鲤城区江南医院

引言

近年来，基层医疗卫生机构在提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的同时，也在着重解决群众看病难、看病贵等问题上发挥着主力军作用，随着国家医药卫生体制改革的日益深化，基层医疗卫生机构整体工作虽然不断得到完善，但内部审计在实际管理工作中也呈现出诸多问题。为促进基层卫生事业的可持续发展，基层医疗机构公共卫生职能的完善和内部审计工作的有效建设就显得尤其重要。

一、当前基层医疗卫生机构内部审计存在的问题

（一）内部审计环境有限，制度建设形式化

2006年，卫生部《卫生系统内部审计工作规定》规定中对卫生系统各单位内部审计制度、机构内部审计职责与任务以及审计人员等进行了制度规范。然而在现实中，我国基层医疗卫生机构大部分由乡镇卫生院和社区卫生服务中心构成，机构规模一般都较小，其工作重点主要放在基础医疗和基本公共卫生服务上，单位内部审计环境氛围不足，没有意识到内部审计工作的重要性，主要领导抱有狭隘的思维惯性，认为已经有上级部门的审计、巡查和财检，单位没有必要设立专门的内审部门，没有重视单位内部审计工作，未设置专门的内审机构和专职负责人，内部审计制度缺失，或内部审计制度流于形式，导致基层医疗机构的经济业务活动未能和内部审计紧密连接，发挥有效的经济效益。

（二）内部审计部门独立性缺失，缺乏专职专业审计人员

内部审计职能的有效发挥，和独立的、专业的内部审计部门的有力支撑是分不开的。但是，大部分的基层医疗单位缺编相对严重，人员配备不足，人力资源配置不合理，领导轻管理重医疗，内部审计人员大都是从各个部门抽调的兼职人员，缺乏内部审计的独立性。同时，内审人员往往既是审计人员又是医疗业务人员，甚至可能是财务部门人员，他们并不具备专业的审计知识和实践经验。而内部审计其中一项主要职责就是财务审计，当财务人员去兼职审计工作时，就使内审工作陷入了“既当运动员又当裁判员”的尴尬困境，最终导致单位内部审计工作未能依照法律法规有序有效地开展，失去了监管控制职能，使单位在经济业务活动开展过程中陷于审计风险。

（三）内部审计覆盖范围单一，认知片面

内部审计应该全面覆盖基层医疗机构所有的经济业务活动范围，并侧重对单位在开展医疗业务活动的合法合规及有效性进行监管及指导评价，促进单位不断改善管理，提高效益。但现实中多数基层医疗卫生机构领导层，对内部审计的概念理解不清，对内审风险意识不强，往往片面认为内部审计就等同于财务收支业务的审计，审计范围制定不全面或不够明确，忽视对单位在开展医疗活动、采购业务、资产管理、合同管理等方面的审计。另外，大部分单位仅对经济业务活动的结果进行检查评价，这个时候有些问题往往已经形成，后续的审计及滞后的整改措施不能充分补救既定事实，缺乏对业务活动的事前、事中监管指导，不能发挥内审的事前预防职能，使得内审评价局限性较强，深度和宽度不够深入。

（四）内部审计制度规范性不强，审计人员主观能动性不足

内审工作的有效开展应当是以一套健全、完善的制度措施为根本，离开制度规范，内部审计就是空谈。然而，在实际工作中，多数基层医疗单位并未制定规范的内审制度，审计工作缺乏制度的有力支撑。有的单位虽然制定了相关制度，但对内审的审计范围、流程规范、工作计划、后续评价跟踪并未做出详细的规范，内审制度流于形式。对于内审人员而言，仅有专业能力是不够的，部分人员的主动性还十分缺乏，审计工作的开展过于随意，审什么，怎么去审，有时全凭个人感觉或者领导安排，缺乏审计目标性。随着各项业务的不断开展，审计出现的问题越层出不穷，审计人员有些还停留在固有的观念中，对审计工作仅象征性地填数据，写报告，对医疗业务活动中的风险点缺乏审计控制，如未积极参与单位基建项目的立项及可行性审计、大型医疗专用设备采购的招投标及采购流程的规范性审计、库存物资的领用是否真实、报废流程是否规范进行监管等，未对审计中存在问题进行后续跟踪问效，不能主动地去顺应时代的发展，更新掌握更多的政策法规及应对措施，发挥审计人员在内审工作中的主导作用。

（五）内部审计信息沟通不畅，信息系统建设不充分

内部审计部门在基层医疗业务活动的开展过程中，理应充当一个先驱的角色，但是在现实中，由于基层单位缺乏明确的信息沟通制度和岗位职责流程规范，一些应当经由内审部门事先审核评估的业务事项，业务经办人员并未及时传递给内审部门，甚至跳过内审部门直接开展，内审部门与业务部门之间的沟通不足，使得单位的内审事前控制未能发挥其职能作用，业务的开展存在风险。

随着信息化的发展，信息系统的使用在基层医疗卫生机构中也越来越普及，但是由于资金有限、信息科人员配备的专业性等局限，很多基层单位的信息化建设仅停留在各自独立的功能模块，如财务记账系统、医疗收费系统等，未建立内部审计信息共享平台。未能实现信息系统间的有效连接，形成了信息孤岛，给内审部门的信息获取及运用信息共享系统进行有效审计带来了一定困难。

二、新医改下基层医疗卫生机构内部审计的重要性和关键点

不断持续推进的医药卫生体制改革，对基层医疗卫生机构未来的改革和服务能力提升提出了如下要求：一方面，基层医疗机构逐步取消了药品加成，改由政府按一定比例经费补助基层医疗机构，药品零差价政策的执行从一定程度上减轻了人民的负担，也改变了基层医疗机构为增加医疗收入，长期药占比居高不下的现象。另一方面，国家投入了大量的经费补助，要求基层医疗卫生机构的服务能力重点放在为居民免费提供基本公共服务项目，同时，严格规范了基层医疗单位的收费标准、医保资金使用规范等，有效遏制了医疗单位乱收费、滥用医保资金报销等行为。

（一）加强基层医疗卫生机构内部审计的重要意义

1.有利于提高基层医疗机构的服务水平、经济效益和管理水平

随着人民对健康意识的不断重视、国家对基层医疗政策的明确规范，这就对基层医疗的服务能力水平提出了更高层次的要求，敦促基层医疗机构为了获取更多的社会效益，为辖区居民提供更好的医疗服务，更加科学合理的设置制度流程和岗位职责分工、规范资金的合规有效使用、不断地加强内部控制和内部审计建设。

2.有利于提高基层医疗机构的风险识别和防范意识

在内部审计过程中，审计人员对单位业务活动的运行情况有了更为全面的认识，通过他们的专业能力对基层医疗的潜在风险提出预防性建议，对审计过程中暴露出来的相关问题提出改进措施并提供帮助，提高了基层医疗单位领导层及员工的风险防范意识，促进各个部门间的有效沟通和紧密结合，使各项经济活动朝良性、科学的方向开展，顺应新形势下的发展需要。

（二）基层医疗卫生机构内部审计的具体关键点

1.内部审计的范围加大，关注绩效评价审计的重要性

随着药品零差价政策和基本公共卫生服务项目的开展，国家对基层医疗的专项资金投入不断加大，这就要求基层医疗在内审时应给予高度重视，加大审计的范围和力度，除了对单位日常经济业务进行审计外，还应对专项业务制定专项审计计划，对专项业务的落实执行情况、专项资金的合法合规使用进行专项审计评价和追踪问效。同时，坚持公益性，亦是新医改的重要内容之一，基层医疗卫生机构应制定以公益性为主导的相关关键绩效指标，加重对公益性绩效评价的审计。

2.关注基层医疗卫生机构的采购审计

伴随着人民对健康的持续关注以及社会对医疗服务质量要求的不断提高，为了提高服务水平和医疗救治能力，基层医疗机构就需要开展各种采购事项，引进、新增更多的专业专用医疗设备和卫生耗材物资来顺应单位发展的战略目标。在新形势下，基层医疗机构把采购项目的审计重点列入部门的工作考核内容中势在必行，审计人员不仅要对采购业务事项过程进行合法合规审计及事后反馈，还对审计部门提出了更高的要求，应对各项采购业务进行事前可行性研究审计、预算编制审计，尽可能地把风险控制在业务开展的前沿。

3.建设内部审计信息化共享模式

当前多数基层医疗机构在内部审计工作中，专业的审计信息共享系统覆盖面较少，各项业务活动的系统对接存在困难，审计数据分散、互不关联。审计信息孤岛的问题对基层医疗机构的内部审计提出了新的要求，整合各部门信息数据，业务系统信息与审计系统实现对接共享，把信息化手段嵌入内审工作中，形成内审信息共享库，对共享信息进行审计分析应用，建立审计问题库，对提高内部审计工作质量和风险防范意义深远。

三、推进基层医疗卫生机构内部审计的策略

（一）重视内部审计环境建设，发挥协同效应

一方面，基层医疗卫生机构应重视内部审计的重要性，从自身的公益性出发，制定科学、可行的内部审计规范制度，设立独立的内审部门，对审计的工作内容、职责分工等进行明确的制度性规范，使内部审计的工作开展不受限制，创建最优的审计环境，确保内部审计的独立性、客观性和权威性，提高其监督效能。另一方面，基层医疗内部控制的有效进行是开展内部审计的前提，内部审计反过来对内控设计和运行的有效性进行监管评价，提升内部控制的执行效率，将两者有机结合，从而发挥1+1>2的协同效应。

（二）建立专业审计人才队伍，提高思想认识

建立专职专业的审计人员团队，定期组织人员进行业务培训，掌握新的审计政策和制度规范，提升人员的职业素养和专业判断能力，强化审计人员的工作认同感和使命感，提高思想意识。审计人员必须站在全局的角度思考机构的治理问题、内部控制和风险防范，积极主动与各个业务部门进行信息沟通和交流，促进基层医疗审计工作的协调发展，同时应敢于突破审计过程中的条条框框，做到业务与审计融合，运用创新的审计手段，审计结果才能更加真实、准确地反映单位的经济业务、机构管理情况和风险点，给出高质量的审计建议。

（三）拓宽内部审计效能范围，重视绩效审计

基层医疗机构的内部审计主要采用的是事后审计，审计结果较为滞后，导致机构经营管理中出现的一些问题没法得到及时地调整、应对。基层机构应推进内部审计转型，将内部审计的端口前移、后展，基于医疗机构经营管理全生命周期理论，形成一套覆盖事前控制、事中监控、事后审计评价的持续内部审计管理体系，以适应新医改背景下内部审计职能的转变和发展的客观需要。

绩效审计，是对基层医疗卫生机构开展医疗业务活动的经济性、公益性、有效性所进行的审计，从而评价出医疗机构的经营管理状况成果、发展潜力以及面临的已知或未知的风险，并提出对应的建设性意见，促进医疗机构在保证其公益性的前提下，不断提高管理效能。当前，多数基层医疗机构的审计机制较为笼统，没有将绩效审核指标嵌入各职能部门运营管理的审计考核中，忽略了绩效审计对开展优质医疗业务活动的重要作用。在新医改政策下，绩效审计必然成为一个全新的趋势，并逐步成为内部审计的重要环节。基层医疗机构应当重视绩效审计评价，强化人员的绩效审计意识理念，把绩效审计作为单位经营管理的关键切入点，以加强内部控制管理为抓手，深化医疗体制改革，使其真正起到助推单位科学发展和参谋助手的作用。

（四）有效运用审计信息化技术，搭建内部审计信息平台

在信息化飞速发展的时代，审计的信息化建设更为迫切，以往的审计经验、低信息化、一成不变的模式方法已在一定程度上制约了发展。新医改下的这几年，基层医疗机构内部审计信息化已逐渐成为主流趋势，但部分单位的信息化还停留在办公自动化软件和数据库软件上，未建有数据库中心。而某些单位，信息化建设虽已初具规模，但系统之间的信息共享、数据采集尚不足以支撑内部审计工作所需的大数据，其局限性限制了内部审计可获取数据的可分析程度，使单位经济活动的内部审计监控无法达到全过程覆盖，数据真实性的可靠获取和风险敞口的预知预判无法得到满足。

基层医疗机构应在现有数据系统的基础上，每年投入一定的审计信息化建设资金，搭建审计信息数据平台，建立信息平台数据共享审计规章制度，将大数据技术与审计技术有效结合，整合数据传输口径，改进内审流程，促使审计工作与互联网信息平台无缝衔接，突破审计壁垒，以提升工作质量和内部审计的效能。

结语

在新医改背景下，内部审计对基层医疗卫生机构的各项经营管理活动的开展、风险防范和合法合规经营等起到举足轻重的作用，探索符合实际发展的内部审计策略，不仅能为内部审计结果的有效运用夯实基础，还能为领导层的决策管理提供有力、科学的决策支撑，对此，根据当下基层医疗机构内部审计的现状，重塑内部审计环境，建立专业人才队伍，重视绩效审计，搭建审计信息平台，对发挥内部审计职能，为医疗机构高效发展保驾护航具有深远影响。