腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂性肝胆管结石的研究进展

古泳新，张增瑞，徐 放，朱文钿

（1. 广东医科大学第一临床医学院，广东 惠州 524000 ；2.肇庆市第一人民医院普外科，广东 肇庆 526000）

胆石症（Cholelithiasis）是指包括肝内或肝外胆管结石、胆囊结石和胆总管结石的一类常见疾病。相关的统计数据显示，肝胆管结石多见于东南亚地区，以我国西南、华南、长江流域和东南沿海地区为代表的部分区域呈高发态势。在我国，肝内外胆管结石患者在各类胆石症患者中的占比高达38%[1]。肝胆管结石的性质种类较多、肝内外胆管的结构复杂等因素导致用常规的临床治疗手段（如药物排石、超声波碎石等方式）治疗此病的效果不够理想。腹腔镜联合胆道镜取石术具有创伤性小、安全性高、术后恢复快等优点。近年来，此手术在肝胆管结石的治疗中得到了广泛的应用。但有研究指出，用此手术治疗复杂性肝胆管结石的效果不够理想。在探查及取石的过程中可因受结石嵌顿、结石巨大、肝胆管畸形狭窄等多种因素的影响而出现碎石效果欠佳的情况，部分患者甚至需要接受二次取石手术。钬激光碎石作为一类新型外科手术辅助治疗方法，因其可观的碎石效果及可与经皮肾镜、输尿管镜等设备配合使用等突出优势，在泌尿系结石的治疗中已得到广泛的应用[2]。相较传统手术方式而言，腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术在治疗肝胆管结石方面具有热损伤小、碎石效果好及可缓解胆道狭窄等优势，且其能够较好地兼顾“取尽结石”与“保证手术安全”的平衡[3]。有研究指出，用腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂性肝胆管结石可取得显著的效果，且安全性较高。本文就腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂肝胆管结石的研究进展做一综述。

1 腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂性肝胆管结石

《2019 年欧洲消化内镜学会临床实践指南》中指出，复杂性肝胆管结石是指肝胆管结石的直径超过1.5cm、形状异常（如筒状）、位于肝内胆管、胆囊管或存在复杂解剖因素（如胆管狭窄、取石器械无法到达结石位置、S 形胆总管、结石嵌顿等）[4]。肝胆管结石的大小、数量、成分及位置均可影响到腹腔镜下取石的效果，临床上往往需要根据患者的实际情况采用体外冲击波碎石（ESWL）、内镜联合大球囊扩张、机械碎石、液电或激光碎石等多种技术对其进行综合治疗，但仍可因受结石直径过大、位置较深、伴有胆道异常畸形狭窄等因素的影响而无法将结石取出。有研究指出，腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术在治疗复杂性肝胆管结石方面具有显著的优势。下面将具体从复杂性肝胆管结石的直径、成分、位置等影响因素出发阐述用腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗此病的效果。

1.1 结石直径因素

结石横截面的大小、形状及其与远端胆总管直径的关系是复杂性胆总管结石形成的重要因素。一般来说，胆总管结石的直径＞15 mm 就会增加其取出的难度。此外，除了结石直径的大小对手术效果有明显的影响，是否伴有结石嵌顿、胆道狭窄及解剖结构异常等亦是影响手术效果的重要因素。

1.2 结石成分因素

肝胆管结石的形成原因及成分复杂多样，目前CT 能量成像技术在胆石症的诊断及成分分析方面发挥着重要的作用。相关的研究指出，胆结石根据成分可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石[5]。钬激光碎石对含钙结石的粉碎效果较好,而肝内结石常以胆色素结石为主，含钙量较少，钬激光往往难以彻底将其粉碎。目前，术前对肝胆管结石成分进行分析的方法较多。很多专家学者都指出, 钬激光因其可瞬间形成极高脉冲式能量输出的优势，对绝大多数不同成分的肝胆管结石都能起到显著的粉碎效果，但尚无研究明确钬激光对于某单一具体的结石成分有确切的应用指征。

1.3 结石位置因素

1.3.1 肝内胆管结石 有研究指出，对于肝内胆管结石，可选择腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE) 或经皮肝穿刺胆道镜手术进行治疗。对于肝内外胆管结石，可选择腹腔镜肝切除术、经肝切除断面肝管口胆道镜手术、LCBDE、联合内镜下乳头括约肌切开术（EST）和经皮肝穿刺胆道镜碎石术进行治疗。近年来，内窥镜等微创治疗技术在治疗肝内胆管结石方面得到了广泛的应用。但有研究指出，用ERCP 治疗肝内胆管结石的成功率并不高。对于经内镜逆行胰胆管造影术治疗失败的复杂肝内胆管结石患者而言，钬激光碎石术是一种有效、安全且在技术上可行的治疗选择。陈增银等[6]分析对比用胆道镜液电碎石术和钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的效果发现，与采用胆道镜液电碎石术相比，钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的安全性较高。相关的研究指出，钬激光作为高能脉冲式固体激光可有效减轻对结石周围组织的损伤，对于复杂型结石，应首先考虑应用钬激光进行碎石。

1.3.2 胆总管结石当前，胆总管结石的首选治疗方式为内镜下微创治疗[7]，内镜逆行胰胆管造影取石术和腹腔镜胆总管探查取石术都是治疗复杂性胆总管结石安全有效的方法，但临床医师逐渐意识到ERCP 会对十二指肠乳头造成损伤，影响Oddis 括约肌的功能，从而可导致术后胆汁反流、胆管炎、胆结石复发等并发症。李建军等[8]指出，用腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石可减轻对患者Oddis 括约肌的损伤。临床上常用的腹腔镜胆总管探查取石术主要包括腹腔镜经胆囊管取石术(LTSE) 和腹腔镜胆总管切开取石术(LC)。张勇等[9]回顾分析了102 例接受腹腔镜与胆道镜联合钬激光胆总管切开碎石取石+ 一期缝合术治疗患者的临床资料。其中4 例患者转行开腹手术，2 例患者因术中发现胆总管末端狭窄放置T 管，其余96 例患者完成了腹腔镜与胆道镜联合钬激光胆总管切开碎石取石+ 一期缝合术。这96 例患者中有28 例患者的结石为难取性结石。研究结果表明，进行腹腔镜与胆道镜联合钬激光胆总管切开碎石取石可显著提高胆道结石的清除率，降低十二指肠乳头水肿、Oddis 括约肌痉挛、胆道充血、水肿、胆道感染、胆管炎、胆管结石再生、肠外瘘的发生风险，安全性较高。

2 术后并发症

2.1 胆道出血

相较于传统的取石手术，用腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂性胆总管结石的安全性较高，可显著降低患者的出血风险。刘玉海[10]认为，在进行腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术时，避免钬激光光纤与胆管壁接触是防止术中及术后胆道出血的关键。尤其是对于存在肝功能损害、凝血功能障碍等情况的患者，更需要谨慎操作，同时还需要准确判断碎石后残石的大小，避免取石网篮反复拖拉损伤胆道，以减少胆道出血风险。朱昱等[11]认为，在进行腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术时，如果要减少术中胆道出血，整个碎石全过程都要保证在胆道镜直视下完成。另外，镜头中心与结石中心相一致才能在碎石时避免因钬激光光纤碰到胆管壁而造成损伤出血。

2.2 胆漏

彭成江等[12]认为，胆总管管壁较薄，缺少弹力纤维及平滑肌，不慎损伤有可能会引起胆漏。且术中反复使用取石篮取石可导致胆管壁充血、水肿甚至出血，加重胆管的损伤。

2.3 残余结石

近年来，随着胆道镜及钬激光的广泛使用，肝胆管结石术后结石残留的发生率逐渐降低。有研究指出，残留结石的发生主要与医师手术操作技巧的熟练程度及胆道结构的影响有关。目前，临床上尚未完全明确肝胆管结石的病因机制。相关的研究表明，对于经传统手术方式清除胆总管结石不成功的患者，使用胆道镜下钬激光碎石术对其进行治疗可取得较高的结石清除率( 可达83%)[13]。

2.4 肝功能受损

韩鑫[14]回顾分析了100 例肝内外胆管结石病例的临床资料。根据手术方法的不同将其分为钬激光治疗组（50 例）和气压弹道碎石组（50 例）。在术后2 周分别检测两组患者的相关肝功能指标。结果显示，与气压弹道碎石组患者相比，钬激光治疗组患者术后2 周血清丙氨酸转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）的水平较低。这表明，钬激光碎石术对肝脏的损伤较小。但两组患者血清总胆红素(TBil)、谷草转氨酶(AST)的水平相近。这表明，钬激光碎石术和气压弹道碎石术对胆管通畅程度的影响相近。有研究指出，钬激光对组织的穿透力低，余热作用小，且不易引起结石移位，故其造成肝功能受损的风险较低。血清TBil、AST 水平的升高及轻微发热属于常见的术后反应，可能与炎症刺激胆道有关。相关的研究表明，绝大多数接受钬激光碎石术后出现肝功能受损的患者经保守治疗及胆道引流后，其肝功能都可恢复正常。

3 腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂性肝胆管结石的展望与挑战

有研究指出，采用腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗胆道结石十分契合“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则。但此手术的发展依然受到诸多因素条件的掣肘，除了需要必要基础设备的支持外，还需要临床医师不断提升相关操作技能，如可熟练操作胆道镜探查Ⅱ、Ⅲ级胆管、充分评估结石大小、避免反复刺激胆管造成胆道水肿等。同时，临床医师还需要具备扎实的解剖理论基础，并能够灵活运用多种取石方式。近年来，超声内镜技术及3D 腹腔镜技术的不断发展无疑为肝内外胆管结石的治疗提供了更多可行的选择。肝胆管数字三维重建技术有助于全方位、多角度、多层次地观察肝胆管结石部位各组织结构的解剖特点及相互关系，从而可为优化手术方案及指导实际手术过程提供可靠依据。目前，国内外学者对于腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术在复杂性肝胆管结石治疗中的应用效果（无论在取石效率还是在有效减少并发症方面）都予以充分的肯定。随着精准医疗时代的到来，肝胆管结石的微创治疗方式会更加规范化、精准化。但目前对于复杂性肝胆管结石患者应用钬激光的适应证及操作规范等问题，临床上尚未形成统一的标准，仍有待进一步的探究。

4 结语

综上所述，用腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术治疗复杂性肝胆管结石具有取石效率高、术中创伤小、术后并发症少等优点。此法值得在临床上进一步推广应用。肝胆管结石患者的病情复杂多变，如何熟练灵活运用腹腔镜与胆道镜联合钬激光碎石取石术对其进行治疗是现阶段临床上研究的热点及难点。目前，关于此治疗方法的研究大多数为回顾性病例研究，还需要通过进行更多前瞻性、大样本、多中心的临床研究来进一步验证其疗效。