运脾泄浊逐瘀法论治代谢综合征*

张智龙，王栩

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

代谢综合征（MS）是一组以肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压等聚集发病，在代谢上相互关联的危险因素的组合[1]。中国MS患病率约为19.58%[2]。随着生活习惯的变化，有日益增加之势，该病严重影响了人们的身心健康，增加了社会的经济负担。临床观察发现本病具有“浊、瘀”的证候特点。以脾失健运为本，以浊瘀内蕴为标，浊瘀内蕴是MS的病机关键。该病因脾生浊，因浊致瘀，浊瘀作祟而成代谢综合征，而浊瘀日久成毒又可引发诸多并发症。

1 脾失健运是代谢综合征的始动因素

脾主运化，人体水谷在体内之运化赖于脾。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若为脾弱之体质，在饮食不节、过逸少动、情志失调等激惹因素作用下，导致脾失健运，水谷不化精而成浊，因浊致瘀，浊瘀蕴结，诱发代谢综合征。而现今随着人们工作和生活方式的改变，不合理膳食，活动量明显减少，工作压力增大，甚至长期处于应激环境中，以上均可不同程度的诱发代谢性疾病[3-4]。

1）饮食不节。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。”长期暴饮暴食或久食肥甘厚味，呆胃伤脾，使脾失健运，浊邪自生。如有学者认为间歇性禁食，控制饮食，限制饮酒可有效地预防和治疗肥胖、2型糖尿病、心血管等疾病[5-6]。2）过逸少动。《素问·宣明五气》言：“久坐伤肉”，《温热经纬·薛生白湿热病篇》亦言：“过逸则脾滞，脾气因滞而少健运”。脾主肌肉，久坐易致脾胃气机失于畅达，郁于中焦，使脾失健运，痰湿不行，膏脂瘀积，充斥肌腠。如《王氏医存》所载：“肥人之病，皆因脾湿致胃生痰”。有研究显示，超质量、肥胖是2型糖尿病、高血压病、高脂血症的危险因素[7]。3）情志失调。《杂病源流犀烛·心病源流》言：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆”，焦虑忧思，所思不遂则伤脾。情志不畅，肝失疏泄，横克脾土，诚如景岳先贤所言：“及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣……损在脾矣。”（《景岳全书·论情志三郁证治》）现代研究表明，心理问题或精神疾病会增加心血管代谢疾病风险，而正面的心理情绪可促进心血管的健康[3]。由此可见，脾之健运与否是代谢综合征发生与否的根本。

2 浊有正邪之分

浊既是濡养机体的精微物质，又是在正气不足的情况下，机体代谢所化生的病理产物。故浊有正邪之分，即生理之浊与病理之浊。

2.1 生理之浊是人体营养物质基础的一部分 《素问·阴阳应象大论》云：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”此之浊即生理之浊。饮食水谷是人体获得营养的物质基础，其进入机体后，经胃的腐熟，脾的运化，其中浊气归于心，精气归于肺。靠心气的推动，肺气的宣发，将气血津液输布于四肢百骸，五脏六腑。其津之余者，入膀胱成为小便。浊之余者，入大肠成为大便，排出体外。正如《素问·经脉别论》所言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明脾胃功能正常，则将水谷化生成的重浊稠厚的营养物质濡养四肢百骸。现代医学中血糖、血脂等均属水谷精微所化生的正常代谢产物，属于生理之浊。

2.2 病理之浊是人体代谢所产生的病理产物 《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”此之浊即病理之浊。五脏六腑均可生浊为害[8]，而关键在“脾”，脾为浊邪之源。张景岳言：“脾属土，土为万物之本，故运行水谷，化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也。”故生理上脾土为五脏后天之本，而病理上脾病可影响及其他脏腑。在许多因素的刺激下，若脾失健运，水液不化，水聚成湿，湿聚成痰，痰湿困脾；若脾失健运，食谷不化，谷停为滞，滞于中焦，精不化正，谷从浊化。终致脾不能“游溢精气”，失于“淫精脏腑”。诚如《医宗必读·痰饮》中所言：“夫饮入于胃，游溢精气……何痰之有?惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”而《灵枢·五乱》亦云：“清气在阴，浊气在阳……清浊相干，乱于胸中，是谓大逆。故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为烦逆，头重眩仆。”故浊邪为患，损伤甚广，可侵于脏腑经络四肢百骸而致病。代谢障碍所产生的高糖、高脂、高尿酸、高血压皆属于此。说明病理之浊是由中焦运化失常所生黏滞秽浊的有害物质，为百病之源，诚所谓“百病皆为痰作祟是也”。

2.3 浊邪引发血脉之变 《素问》言：“人之所有者，血与气耳。”血是人体生命的物质基础，贵在清轻流动。若浊邪日久，难化难消，渗于血脉，可阻碍人体正常的血液的代谢，主要表现为3个方面的变化。1）“质量”变化：因脾失健运，膏脂运化不及，生成过多，留于血中，久而不化，精从浊化，血清化浊，由浊致瘀。《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”2）“道路”变化：因膏脂堆砌，精微不归正化，痰浊、血瘀沉滞，积于经络、血脉之中，致脉络斑块狭窄。《丹溪治法心要》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，而付明朝亦认为窠囊内结是动脉粥样硬化斑块形成的重要原因[9]。3）“动力”变化：因脾失健运，气血生化之乏源，血运无力，加之血液“质量”及脉络“道路”的变化，更碍血气之运行。三者之变，互为因果，相互交织，加杂为患。故瘀由浊而起，不仅表现在血本身的变化，即血液的浊化，亦表现在血脉狭窄与血运的无力，三者共同引起血瘀。血瘀不运，新血不生，瘀滞为害，百病由生。

3 浊瘀内蕴是代谢综合征的病机关键

由于脾失健运是MS的始动因素。脾胃升降运化失常日久，水谷代谢失调，精微不化，精从浊化，因浊致瘀，浊瘀蕴结血脉，日久引发“血质”“血脉”“血运”变化导致代谢障碍的发生。或浊瘀充斥于肌腠，留于腹部，就会形成肥胖，甚至腹型肥胖。诚如张景岳《景岳全书》云：“肥人多湿多滞，故气道多有不利”；或浊瘀困脾，脾失健运，膏脂浮于脉道不化，可形成高脂血症；或浊瘀困脾，脾胃升降运化失常，可形成2型糖尿病、高尿酸血症[10]。仝小林院士认为膏浊病治疗重心在胃肠，其中浊包括糖浊、脂浊、尿酸浊，浊邪聚于血脉，形成血糖异常、血脂异常、血流变异常、高尿酸血症等[11]；或浊瘀阻于脉道，上扰清窍，易成高血压病，《医方考》云：“浊邪风涌而上，则清阳失位而倒置矣，故令人暴仆。”

4 浊瘀毒结致代谢综合征变症峰起

浊瘀之邪，久积不化，浊瘀化毒，壅塞脉道，而生变症。诚如王永炎院士认为[12]：“邪气亢盛，败坏形体，即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成。”浊瘀久积，代谢毒素不能正常排泄而积蓄化毒，浊瘀成毒，随血播散，沉积关节，易成痛风；侵于甲状腺易成甲状腺结节；结于乳腺，易成乳腺增生；滞于肺脏，易成肺结节；固于前列腺，易成前列腺增生；毒邪蕴于组织日久，固化难消，而变生癌症等。

5 运脾泄浊逐瘀是治疗代谢综合征的基本方法

基于浊瘀内蕴是代谢综合征的病机关键的认识，我们认为运脾泄浊逐瘀是治疗本病的大法。泄浊意为化痰、逐瘀意在祛积。因痰湿、血瘀为浊邪之本，故化痰、逐瘀即为澄源之法，以杜绝浊邪生成之基。同时，治病必求其因，本病系脾失健运始发。而脾为阴土，功主运化，宜健宜运，故健运脾胃是疗病之本。而健脾意在补，运脾意在化，健脾以益脾气，运脾以化湿邪。脾气旺，湿邪祛，则运化如常，故运脾实则包括祛湿健脾；然一味正本澄源，恐难速祛沉珂之浊，当因势利导，给邪以出路，湿由小便而去，瘀由大便而出。并宗“杂合以治，针药并举”，以针刺治其外，中药调其内，临床研究总结了运脾泄浊针法和运脾泄浊方。

5.1 运脾泄浊针法 取穴及操作：中脘、足三里、阴陵泉、三阴交、公孙、血海、地机、丰隆、中极、曲池、支沟、天枢。上述腧穴除中脘外，均双侧取穴。足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法；丰隆、地机、天枢、中极施以徐疾提插泻法；余穴施以平补平泻之法。

中脘为胃经之募穴，六腑之所会，能健脾胃，助运化，调升降，升清降浊；足三里为胃经之合穴，胃气之大会，补之则能补脾益胃，升阳举陷；阴陵泉为脾经之合穴，化湿滞，运中焦，祛湿而健脾；三阴交为足太阴、厥阴、少阴三经交会之穴，有健脾益气，调补肝肾，健脾而祛湿；公孙为脾经之络穴，功善运脾，能健脾和胃，助水谷运化。中脘、足三里、阴陵泉、三阴交、公孙相配健脾和胃，化湿消滞，使清升浊降，中焦运化如常。血海为血液归聚之海，有活血理血之功；地机为脾经气血深聚之郄穴，有活血养血之能，二穴相伍，化血中之瘀滞，祛瘀生新。丰隆为胃经之络穴，能降胃气之上逆而和胃，化湿祛痰，又能润肠通下，通利腑气；中极为膀胱经气汇聚之募穴，能泄能散，功善疏理膀胱之气，助气化以利小便，开通水道，与阴陵泉、三阴交相配以清利湿热，通调水道，引湿浊由小便而去。曲池为大肠经之合穴，由表达里，走而不守，通达上下，功专善行，能协调胃肠，和胃降逆；支沟为三焦经经穴，走而不守，能调理气机，调气而通腑；天枢性善疏通，能疏导大肠一切浊滞，斡旋上下，而疏通肠胃，消导积滞。支沟、天枢能荡涤肠胃间一切秽浊，更配以功专善行之曲池，和胃降逆，导瘀滞由魄门而出。诸穴相伍，中焦如沤，浊瘀得泄，升降有序，运化如常。

5.2 运脾泄浊方 党参、茯苓、苍术、生薏苡仁、桃仁、土鳖虫、山慈菇、土茯苓、川芎、威灵仙、车前子、萆薢。方中党参甘平，色黄入脾，补脾益胃，建运中焦之气；苍术辛苦燥烈，化湿浊之郁，燥湿建脾，两药相配健脾运脾。茯苓甘淡，为胃家正药，擅化气之长，湿遇之则却，阳得之则伸，既能补脾，又能渗湿；生薏苡仁甘淡微寒，为益中气之要药，能使湿不化热，热不化湿，自能除湿清热，两药相伍祛湿和中。上述四药遵“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”；“脾苦湿，急食苦以燥之”（《素问·脏气法时论》）之训而设，以党参、茯苓、生薏苡仁甘以“补之缓之”；以苍术苦以“泻之燥之”，诸药既可健脾正本，又可祛湿清源。桃仁散而不收，泻而无补，破诸经血瘀；土鳖虫咸寒，善攻隙穴，破而不峻，善破血瘀、消肿块；山慈菇甘辛，善攻坚解毒散结；重用土茯苓以入络搜剔蕴毒。四药相合，破血瘀，泄浊邪，开魄门给瘀以出路。川芎上行巅顶，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，血中之气药，行气活血；重用辛温之威灵仙，走而不守，宣通十二经络。车前子、萆薢，两者其性趋下，通水窍，降泄浊邪，利小便给浊以出路。诸药合用，澄营血之“质量”，阔脉络之“道路”，复气血之“动力”。

5.3 随症施治 变生痛风者，加秦皮、元胡；变生甲状腺结节者，加海藻、昆布、王不留行、煅瓦楞子；变生肺结节者，加冬瓜子、马鞭草；变生乳腺增生者，加蒲公英、丝瓜络；变生前列腺增生者，加丹参、莪术、三棱；变生癌症者，酌加龙葵、半边莲、莪术、蜂房等。

总之，代谢综合征以脾失健运贯穿疾病始终，在饮食、情志、劳逸失常等诱因作用下，诱发该病的发生。脾失健运，浊邪内生，脾为其源也。脾失健运，水谷不化，浊留清流，日久难化，又可引起血液的“质量”变化、经脉的“道路”变化、血运的“动力”变化。三者之变，夹杂交织，由浊致瘀，浊瘀内蕴。故笔者提出浊瘀内蕴是代谢综合征的病机关键。浊瘀之邪，久积不化则为“毒”，浊瘀毒结，蕴积体内，变症峰起。由此，笔者提出运脾泄浊逐瘀是治疗代谢综合征的基本大法。临床总结了运脾泄浊针法和运脾泄浊方，针药并用，随症加减，内外并调，浊瘀必去。