王耀光教授治疗痹证经验撷萃*

王翘楚 ，王耀光

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

痹证是指邪气闭阻经络、气血运行不畅，从而引起肢体、关节、肌肉等处发生以疼痛为主，伴麻木、重着等一系列症状的疾病。常见于西医的类风湿性关节炎、肌纤维组织炎、强直性脊柱炎、痛风、骨性关节病等[1-5]，具有渐进性和反复发作的特点。西医治疗此类疾病常使用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等，但大多难以根治，且不良反应较大。中医治疗痹证疗效显著、不良反应小且经验丰富。早在《足臂十一脉灸经》中就出现关于“疾痹”的记载，《黄帝内经》也提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”明确了痹证的形成原因，并记载了五体痹、五脏痹等多种痹证。王耀光教授系天津中医药大学博士研究生导师，天津市名中医，第一批全国优秀中医临床人才，第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作30余年，对痹证的治疗临床经验丰富。

1 痹证形成的病因病机

王耀光教授认为痹证虽然临床表现多样，但大多以肢体关节疼痛为主要表现，其病因病机可归为“不通则痛”与“不荣则痛”两方面，实者为风、寒、湿、热、瘀邪阻滞经络而不通，虚者为脏腑气血精液亏虚而不荣，主要病位涉及肝、脾、肾三脏。

1.1 邪阻经络而不通 《类证治裁》中云：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”人体正气不足、卫表不固之时，风、寒、湿三邪易乘虚侵袭人体，邪阻之处常因气血凝结不通而表现疼痛，现风、寒、湿三邪多被认为是引起痹证的主要原因[6]。热邪亦可致痹。宋代《圣济总录》指出：“盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”素体阳气偏盛，内有蕴热，易与外邪搏结形成湿热；或外邪日久不出，入里化热，都可引起肌肉关节红肿热痛。

《素问·五藏生成篇》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”若营卫不和，感受风邪，可致血行不畅，凝积成瘀；寒性收引凝滞，感受寒邪，血遇寒则凝，也可化为瘀血；外伤、过劳亦可伤及血络，导致肌肉关节劳损，血络不畅而痛。王耀光教授认为，痹证日久，邪气不去则气血不通，久必生瘀。瘀血既是他邪致痹的病理产物，同时也是除风、湿、寒、热之邪外，痹证的重要致病因素[7]。

1.2 肝血、脾气、肾精亏虚而不荣 《证治准绳·杂病》有载：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”肾主先天，先天禀赋不足，素体虚弱者易患痹证。《中西汇通医经精义·上卷》：“髓在骨内，髓足则骨强。”肾精不充则无以填骨充髓，诸类痹证皆与肾相关，如强直性脊柱炎的中医病机主要为“肾虚督空”[8]，且该病多发于青少年[9]。年轻人本应肾气充盈，但若肾元亏虚，则易出现腰背疼痛难以屈伸等症状[10]。

《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”《四圣心源》也将痹证的病因归结于中焦气机运化失常，人体气机紊乱，无以抵抗外邪[11]。脾乃气血生化之源，若因饮食不节、劳累过度或忧思日久伤及脾气，脾失健运，谷不化精，则气血无以生化，正气亏虚，无力驱邪外出。《证治准绳》：“痰饮流入四肢，令人肩背酸疼，两手软痹。”脾气虚则水湿无以运化，横溢肌肤，久而痰浊内生，发为痹证[12]。《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”若脾虚湿蕴，复感外邪，亦可化热，湿热内结引发疼痛。

《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛。”人体脏腑器官的正常运作离不开血液的濡养。《素问·五脏生成论》曰：“故人卧血归于肝。”肝藏血，肝血不足则无以滋养全身，且肝主身之筋膜。《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行。”若肝血亏虚，血不荣筋，则筋脉拘急、屈伸不利。

2 王耀光教授治疗痹证的常用方药

王耀光教授治疗痹证，常根据患者症象辨证选方，多选用经方为底，结合个人经验加减，灵活运用。

2.1 麻杏苡甘汤 证见关节疼痛、僵硬，阴天加重，伴恶风、发热等表证，舌淡苔薄，脉浮或浮缓者，此为风湿郁表证。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”痹证风湿在表，宜以汗法祛邪于外，此时王耀光教授用麻杏苡甘汤加减：炙麻黄6 g，杏仁10 g，甘草15 g，薏苡仁 30 g，白芷 10 g，桂枝 6 g，细辛 3 g，防己 10 g，川芎10 g。麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，是治疗风湿痹痛的经典方，多用于治疗类风湿性关节炎初期[13]。风药宣散可祛湿邪，故王教授常在原方基础上加防己、白芷、川芎，增其祛风除湿之力，以解肌表之邪，使邪从汗出。风湿日久不去，常易伤及阳气，《诸病源候论》曰：“若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关弛纵，筋脉不收摄，故风湿痹而复身体手足不随也。”王教授加用桂枝、细辛以助阳气，阳气得充，诸症得减。若四肢拘急痉挛，再加用海桐皮、威灵仙，两者皆为辛散之品，善行于四肢经络祛风除湿。此外，王教授将原方中麻黄换为炙麻黄，使辛散作用缓和，以防发汗过猛造成气随汗脱。

2.2 桂枝芍药知母汤 证见患处局部红肿、疼痛剧烈，伴发热、口干、苔黄、脉数者，此为湿热蕴结证，王教授用桂枝芍药知母汤加减：桂枝10 g，知母10 g，白芍 20 g，土茯苓 40 g，山慈菇 10 g，萆薢 20 g。桂枝芍药知母汤常用于治疗多种类型关节炎、强直性脊柱炎等疾病，疗效良好[14]。有研究表明此方可有效抑制炎症反应，抑制滑膜成纤维细胞迁移及侵袭，并诱导滑膜成纤维细胞凋亡[15-16]。王教授应用该方加减治疗痹证兼有不同程度的发热证候，如痛风急性期、湿热郁闭型类风湿性关节炎等。因无表证，故去除原方中麻黄、生姜。桂枝通经活络，芍药缓急止痛，知母清热除烦。加用萆薢、山慈菇、土茯苓清热以解毒除湿。研究表明：山慈菇、土茯苓还具有很好的降尿酸功效[17]。若湿邪偏胜，王教授常合用三仁汤；湿热并盛者，合用四妙丸；每遇红肿热痛剧烈者再加以金银花、蒲公英、牛蒡子清解热毒、消肿止痛；若热毒壅胜，伤及血络，加赤芍、泽兰清热凉血。

2.3 乌头汤 证见患处疼痛僵硬，遇寒加重，得热稍减，肢体拘挛、不易屈伸，舌淡苔薄，脉弦紧者，此为寒邪痹阻证。阴寒之邪损伤阳气，寒邪凝聚于肌肉关节，当以温阳散寒之法，王教授临床多用乌头汤加减：麻黄 10 g，黄芪10 g，芍药10 g，炙甘草10 g，川乌6 g，细辛 3 g，片姜黄 10 g。研究发现，乌头汤对神经病理性疼痛有缓解作用[18]，其中乌头常用炮制之品以减其毒性，王教授在其用量上至多不超过6 g。王教授在乌头汤原方基础上配以细辛、片姜黄温经通络止痛。若遇腰部冷痛坠胀者，加乌药、小茴香，温补肾阳、驱寒止痛；若腰腿酸痛、软弱无力，或病重日久伤及筋骨再加杜仲、续断、怀牛膝以补肾强骨。

2.4 黄芪桂枝五物汤 证见患处麻木疼痛，皮色紫暗，身倦乏力，舌淡暗，脉沉涩者，此为气虚血瘀证。血络不通，久滞成瘀，王耀光教授常用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30 g，桂枝10 g，芍药10 g，炙甘草10 g，当归10 g。黄芪桂枝五物汤原为治疗营卫气血不足之血痹而设，现临床运用广泛。张怀亮教授认为其可用于治疗各种虚寒类痹证[19]，何庆勇教授认为局部肌肤麻木者皆可用此方[20]。方中黄芪、桂枝益气温阳以活血络，芍药柔肝以养血。王教授认为瘀留日久、新血难生，故在活血的同时应注意血络的滋养，常加用当归，取当归芍药散养血调肝之意。若出现伴面色苍白，肌肉萎缩，再配以熟地黄、鹿角胶补血荣肌。此外，王教授运用此方时常加用藤类药或虫类药增其活血之功。

2.5 防己黄芪汤 证见肢体关节疼痛、重着或肿胀，四肢怠惰，手足困重，伴神倦乏力、少气懒言，舌胖质淡、苔白腻，脉濡缓者，此为脾虚湿盛证。湿浊困脾，脾气不足难以运化水湿。脾为后天之本，健运失职，水液停滞。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”王教授常用防己黄芪汤加减：生黄芪30 g，白术20 g。防风 10 g，防己 10 g，茯苓 10 g，白扁豆 10 g。防己通行十二经，开窍泻湿。黄芪益气固卫，必要时可用至90 g。再配以茯苓、白术、白扁豆，增其健脾利水之效，使水湿从小便而去。

3 王耀光教授用药特点

3.1 善用藤类药 叶天士认为久病入络，《医学衷中参西录》曰：“大凡藤蔓之根，皆能通行经络。”藤类药形状蔓延、纵横交错，如同人体络脉，故被认为善走经络，且大多有舒筋活络、祛风除湿之功效。王耀光教授治疗四肢疼痛时常加用藤类药。京城名医祝谌予创四藤一仙汤治疗痹证[21]，王教授受其启发，临床常用自拟方：络石藤20 g，鸡血藤30 g，忍冬藤20 g，青风藤20 g，威灵仙10 g，再配以桑枝、木瓜以达到柔筋利节的作用。此方中络石藤祛风通络，凉血消痹；鸡血藤专通络中之血，补血活血、化阴生血；忍冬藤善疏风清热，青风藤善祛风除湿，两者所含的主要成分木犀草素[22]和青藤碱[23]具有显著的抗炎镇痛作用。再配以威灵仙宣通十二经络，领诸药通络达肢，解四肢痹痛。

3.2 巧用虫类药 虫类药善搜风通络、攻坚破结，叶天士在《临证指南医案》中指出“邪留经络，须以搜剔动药。”王耀光教授常在活血通络时加用虫类药。每遇下肢皮色黯淡肿胀、重着行动不便者，常因瘀阻肾络，水液潴留，泛滥肌肤，发为水肿，此时王教授在利水的基础上，再加用虫类药增强活血利水之功。轻者用蝉蜕、地龙、僵蚕、土蟞虫，中度加全蝎、水蛭，重者加蜈蚣、乌梢蛇等。使用虫类药应分清病情轻重，以循序渐进，切不可用量过大，以免耗气伤阴。

3.3 重视调护肝肾 痹病后期，精血日益损耗，常见筋脉失荣、皮肤黯黑、肌肉瘦削、骨节僵硬变形等肝肾阴虚之证，此时也应注意滋肝补肾，臧堃堂教授认为补肝肾之药守而不走，利于维持辛散之品的祛邪之效，有助于控制疾病发展[24]。王教授常在痹证疼痛减轻后加用地黄饮子、滋水清肝饮等。若伴头晕眼花，腰酸耳鸣等证，常用菟丝子配沙苑子、金樱子配芡实增其补肾固精之效；若有筋骨损伤，如股骨头坏死、肾性骨病、痛风后期等，则配以杜仲、续断、牛膝、骨碎补、狗脊等药以补肝肾、强筋骨。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，62岁，2021年1月27日初诊。主诉：全身多处肌肉疼痛反复发作9年余。现病史：患者9年前无明显诱因出现全身多处疼痛，就诊于天津医院，经压痛点检查，诊断为纤维肌痛综合征，未接受治疗。后于南开区中医医院予针灸及中药治疗1年余，症状稍有缓解，遂停止治疗。1周前因过度体力劳动，再次出现全身多处疼痛，遂于本院门诊就诊。刻下症：全身多处对称性、持续性疼痛，肌肉僵硬，无明显肿胀及关节变形，皮温不高，皮色黯淡，神疲乏力，气短懒言，情绪焦虑，纳可，口中黏腻，小便正常，大便不干，日行1～2次，寐可。舌质黯，苔薄白，脉沉涩。查体：精神差，面色尚可。双侧枕骨下肌肉附着处，双侧斜方肌上缘中点，双侧臂外上象限、臂肌前皱襞处，双侧肱骨外上踝远端约2 cm处，双侧股骨大粗隆后方，双侧膝内侧脂肪垫关节折皱线近侧压痛明显。辅助检查：血尿常规、肝肾功能、风湿四项、免疫五项指标均正常。

西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：痹证。证型：气虚血瘀，筋脉痹阻。治以补气活血，荣筋通络之法。方药：黄芪桂枝五物汤加减。处方如下：生黄芪 20 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，当归 10 g，鸡血藤 30 g，忍冬藤 20 g，青风藤 20 g，木瓜 10 g，络石藤20 g，威灵仙 10 g，葛根 30，秦艽 20 g，桑枝 30 g，豨莶草30 g，防风10 g，白扁豆10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

2诊（2021年2月10日）：肌肉疼痛、僵硬症状较前明显减轻，口中无黏腻感，其他症状未见明显缓解。腰部疼痛怕冷，舌淡苔薄白，脉弦。前方去扁豆，加狗脊20 g，细辛3 g，片姜黄10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

3诊（2021年2月24日）：腰部疼痛好转，肌肉仍稍有僵硬，乏力气短症状缓解，近日咳嗽，痰白稀薄，舌红苔薄白，脉弦。前方去狗脊、细辛，加陈皮10 g，半夏10 g，枇杷叶20 g。14剂，每日 1剂，水煎服，早晚两次分服。

4诊（2021年4月14日）：患者肌肉疼痛明显缓解，舌红苔薄白，脉弦。前方去陈皮10 g，半夏10 g，枇杷叶 20 g，加松节10 g，乌药 10 g，小茴香10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

按语：该患者因瘀血阻络，不通则痛，故出现肌肉疼痛僵硬、皮色黯淡等症状。《叶氏医案存真》中提到：“久发、频发之恙，必伤及络”，病程日久，气虚血瘀之症加剧，故初诊时治以活血通络、行痹止痛为主，用黄芪桂枝五物汤加减。久病易生湿热，葛根、秦艽、桑枝、豨签草引药于四肢经络、通利关节兼清热利湿，配以防风祛内外风邪。其口中黏腻，故又加用扁豆健脾益气以除湿邪。全方共奏益气活血、通络利湿之功效。患者服药后瘀血除、经络通、脾气健、清阳升，故肌肉得用。2诊时疼痛、僵硬症状减轻。痰湿之象已无，故去扁豆。腰部疼痛怕冷，故加用狗脊以强腰脊，加片姜黄、细辛等药温阳以加强行气活血止痛之力。3诊时，腰痛好转，因其出现咳嗽、稀白痰症状，故加陈皮、半夏、枇杷叶化痰止咳。四诊时，肌肉疼痛症状已明显改善，加用松节进一步舒筋活血，乌药、小茴香温补肾阳以助肾气。

4.2 病案2 患者男性，36岁，2021年3月12日初诊。主诉：右趾指关节局部红肿伴灼热疼痛7日余。现病史：患者自述痛风史3年余，期间反复发作，曾服用非布司他治疗。1周前因饮酒后出现右趾指关节局部红肿、小便混浊，故于当地医院就诊，诊断痛风。刻下症：右趾指关节局部红肿伴灼热疼痛，口干，纳可，小便色深、有少量泡沫，大便干，寐可。舌红苔黄腻，脉弦。尿常规：尿蛋白：1+，尿潜血：3+，尿酸：457 μmol/L，肝功能、肾功能均无其他异常。患者既往患有慢性肾小球性肾炎史1年，高血压史3年，现口服“缬沙坦”每日1次，每次80 mg，控制血压。西医诊断：痛风，高尿酸血症，慢性肾小球性肾炎，高血压。中医诊断：痹证。证型：风湿热痹，筋脉痹阻。治以清热利湿，补气活血之法。方药：桂枝芍药知母汤加减，处方如下：桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，土茯苓 40 g，山慈菇 10 g，萆薢 20 g，连翘 10 g，赤小豆 30 g，地肤子 10 g，怀牛膝 10 g，当归 10 g，豨莶草 10 g，石菖蒲 10 g，鸡血藤 30 g，青风藤 20 g，地龙 10 g，郁李仁 10 g，蝉蜕 10 g，炒栀子 10 g，火麻仁20 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

2诊（2021年3月29日）：关节红肿已减轻，但仍有疼痛，大便时干。舌淡苔薄白，脉弦。前方去知母、连翘、豨莶草、地肤子，加生黄芪20 g，土蟞虫10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

3诊（2021年5月13日）：关节疼痛明显减轻，红肿已消，大便不干，舌红苔薄白，脉弦。方药：生黄芪 30 g，炒白术 20 g，土茯苓 30 g，山慈菇 10 g，地肤子 10 g，萆薢 20 g，石菖蒲 10 g，乌药 10 g，泽兰20 g，怀牛膝 20 g，续断 10 g，杜仲 10 g，木瓜 10 g，鹿衔草20 g，鹿角霜20 g，佩兰20 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

按语：患者首诊时为痛风性关节炎急性发作期，湿热壅盛，患处红肿，疼痛难忍，当以清热利湿、缓急止痛为首要，故用桂枝芍药知母汤加减。因饮酒而致，内必有郁热，配以连翘与赤小豆，清外热又解郁热。当归、火麻仁、郁李仁润燥通便，怀牛膝补益肝肾、引药下行，藤类药通利关节，虫类药搜剔顽痰死血。待2诊时，热邪大半已去，则稍去清热之品，加以黄芪补气活血通络，3诊时，疼痛已明显减轻，此时是痛风缓解期，全方攻补兼备、以补为主。石菖蒲、萆薢祛风湿，乌药、泽兰行气血。配以黄芪、白术补益脾肾之气，鹿角霜温肾助阳，将余邪赶出，通畅气血。怀牛膝、续断、杜仲补益肝肾、强筋壮骨。及时期填补脏腑亏虚，以防病情反复。

5 小结

痹证临床表现多样，因其病程缠绵、正虚邪恋，常呈现虚实交杂之象，辨证上应分清虚实、寒热。王耀光教授认为痹证初病多实，久病必虚，肝肾不足的症状常于痹证后期出现，往往因实邪阻滞日久而虚，故初期多以驱邪外出为主，恢复期配合补益肝肾。

经方中不乏治疗肢体疼痛、麻木、肿胀的方剂，张仲景针对不同痹证进行详细的辨病辨证分析和方药论治，为后世医家治疗该病提供了临床参考。王耀光教授认为经典方药犹如经验、公式、定理，具有简单、便捷、有效、重复性好的特点，临床在辨证的基础上，若有适合的经方可用，应首选经方或在经方的基础上加减。方证对应是中医辨证论治中的一个重要概念。王耀光教授治疗痹证常借鉴经方灵活加减，同时配合藤类药、虫类药的使用，帮助患者缓解痛苦，延缓病情发展，改善生活质量。