崔晓萍主任医师治疗卵巢早衰经验撷英∗

张凤凤，崔晓萍，赵潘婷，张小莹，肖新春

1陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2陕西中医药大学第一附属医院

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性40岁以前出现闭经、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＞40 IU/L、雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状［1］，是临床常见的妇科内分泌疾病。近年来，POF的发病率呈逐年上升趋势，有研究报道，20岁之前POF发病率为0.01%，30岁之前其发病率为0.1%，40岁之前发病率为1%～2%［2-3］。由此可见，POF趋于年轻化会严重影响女性生殖功能及幸福指数。

崔晓萍，女，博士学位，主任医师，教授，硕士研究生导师，中华医学会中医妇科专业委员会委员，陕西省中医药学会中医妇科专业委员会副主任委员，国家中医药管理局中医师资格认证中心命题专家，教育部学位与研究生教育优秀硕士学位论文评议专家，陕西中医药大学附属医院博士后科研工作站合作导师，中医妇科学学术带头人。崔晓萍教授［4］在“肾主生殖”“阴阳学说”等理论”的指导下提出，POF的发病以肾虚为本，通过补肾，平衡肾中水火，有助于调整卵巢功能及恢复排卵功能。她运用左、右归丸复方，根据女性月经周期性阴阳转换规律，辨证论治，因势利导进行循期阴阳序贯疗法，临床疗效显著，现报道如下：

1 月经的产生以肾为主导

月经的产生以肾为主导。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可见，肾气与月经的产生息息相关。根据月经周期阴阳转换规律，月经后期为阴长阳消，以阴长为主。肾阴充沛，则卵子得以正常发育，子宫内膜增生，为月经来潮做好前期准备；月经期为“重阳转阴”，子宫泻而不藏，排出经血；月经前期为阳长阴消，以阳长为主，肾中阳气化为内在动力推动正常成熟卵子排出；月经间期为“重阴转阳”，子宫藏而不泻，为氤氲期。可见，肾阴、肾阳与肾精在女性周期性、节律性的月经来潮中发挥着非常重要的作用［4］。

2 POF的主要发病机制是肾虚，应以补肾为治疗大法

肾为天癸之源，《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇云：“肾脉……微涩，为不月。”《傅青主女科》曾言：“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄。”肾阳气不足，则温煦功能不足，不能温化肾精化生天癸，卵子排出推动无力，经血难下；肾阴不足，经血亏少，冲任血虚，天癸不足，卵泡不能正常生长发育成熟，胞宫失于濡养，无血可下，经水断绝；肾精不足，命门虚衰，冲任气血不通，胞宫失于蕴养，经水不通。由此可见，肾虚是POF的主要发病机制，本质为肾之阴阳平衡失调。因此，治疗时应遵循月经周期阴阳转换规律，以补肾为大法，根据阴阳变化进行分期论治：月经后期以补肾滋阴为主，佐以助阳；月经前期以温肾助阳为主，佐以滋阴。

3 左、右归丸是治疗肾阴虚、肾阳虚的经典方剂

左归丸与右归丸均出自《景岳全书》，是补肾的经典名方。有研究表明，补肾中药能有效改善卵巢内部环境，促进卵泡生长发育，改善卵巢储备、提高卵子质量［5-6］。现代药理研究发现，补肾方药对生殖轴有双向调节作用，可以增加垂体、卵巢、子宫质量，提高垂体对黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的反应性，增加LH分泌，提高卵巢LH受体功能，从而改善神经内分泌功能［7］。补肾方药具有调节神经、生殖、免疫功能的作用［8-9］，可明显改善骨质疏松，调节性激素分泌，促进卵巢损伤修复，抑制细胞凋亡，促进细胞增殖、分化和修复［10-12］。

3.1 左归丸纯补无泻，阳中求阴左归丸具有滋阴补肾，填精益髓的功效，主要用于治疗“真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱，或虚热往来，自汗盗汗，或神不守舍，血不归原，或虚损伤阴，或淋漓不尽，或气虚昏晕，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软”等症。

左归丸重用熟地黄为君药，滋肾益精，以填真阴。熟地黄［12］入肝、肾经，是治疗肝肾阴虚之要药，为“大补真水”之药。臣药山萸肉［13］养肝滋肾，涩精敛汗，入肝、肾两经，既能益精，又可助阳，是平补阴阳之要药。山药味甘、平，归脾、肺、肾经，有补脾益阴，滋肾固精之功，在左归丸中既能补肾气，又能滋肾阴，并兼收涩之性。枸杞子味甘、平，归肝、肾经，补肾益精，养肝明目，为平补肾精肝血之品。龟板胶［14-15］、鹿角胶二者均为血肉有情之品，峻补精髓，而龟板胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义，从而减轻肾阴虚患者五心烦热、咽燥口干等症状。鹿角胶［16］可以通过改善子宫发育不良导致雌激素水平下降引起的症状，恢复胸腺、脾脏、子宫的脏器指数，纠正子宫发育不良大小鼠的内环境，显著改善子宫、卵巢、垂体等组织的病变情况，有效缓解子宫发育不良。佐药菟丝子入肝、肾、脾经，有平补阴阳，固肾涩精之功。实验研究发现，菟丝子具有增强性功能、改善机体内分泌、免疫调节和抗氧化的作用。菟丝子黄酮可调节性激素水平，有效改善羟基脲引起的肾虚排卵障碍［17-18］。川牛膝入肝、肾经，有益肝肾，强腰膝之效，在左归丸中，它既能补益肝肾、又能引诸药入肾经。药理研究发现，牛膝总皂苷对子宫平滑肌有明显的兴奋作用。

此八味药配伍具有纯补无泻、阳中求阴之特色，且以阴柔滋润为主，主要治疗真阴不足之证。段恒等［19］发现左归丸可增加大鼠卵巢、子宫肌层血管数目，增大卵巢、子宫肌层血管密度和管腔内径，增加卵巢局部血循，增进子宫血运。朱玲等［20-21］研究发现，左归丸可从免疫平衡调节、性腺轴内分泌调节、卵泡凋亡、卵巢组织超微结构等方面改善卵巢的功能。

3.2 右归丸益火之源，培右肾之元阳右归丸具有温补肾阳，填精益髓的功效，主治肾阳不足，命门火衰证。左、右归丸皆为补肾良方，而右归丸较之左归丸的药味去了补肝肾的川牛膝与偏于补阴的龟甲胶，增加了杜仲、肉桂、当归及制附子此四味药。统方观之，右归丸又以附子、肉桂、鹿角胶三药为君药，以培补肾中元阳；附子、肉桂温壮元阳，补命门之火；鹿角胶补肾温阳，益精养血。臣药熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子皆是甘润滋补之品，有滋阴益肾，养肝补脾之功，与君药相伍有“阴中求阳”之效。佐药菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝；当归补血养血和血，助鹿角胶以补养精血。其中，杜仲入肝、肾经，治肾虚腰痛有标本兼治之功。肾主骨，肾虚则骨弱，易出现腰膝酸软、骨质疏松等症，而杜仲有补肝肾、强筋骨之功［22-23］。肉桂辛、甘，大热，有补火助阳、引火归元之功，能补火助阳，益阳消阴，作用温和持久，为治命门火衰之要药。制附子辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，因此，在右归丸的配伍中，肉桂与附子相须为用，治疗肾阳不足，命门火衰之证。

此10味药，配伍严谨，于补阳药中配伍补阴之品，体现了“阴中求阳”之法，且本方纯补无泻，集温补药与滋药于一方，突出了益肾助阳之功，是治疗肾阳不足，命门火衰的常用方、基础方。实验研究证明，右归丸通过改善下丘脑、垂体、肾上腺轴等环节的平衡，发挥补肾助阳的作用，改善肾阳虚模型大鼠的症状［24］。肖美玲等［25］认为，右归丸对肾阳虚型不孕症患者卵泡发育及子宫容受性有积极影响，能够降低子宫动脉血流阻力，增加子宫内膜厚度，增强子宫内膜的容受性。姚奏英等［26］发现，右归丸可通过促进减数分裂和启动生殖分化来干预不孕不育，从而提高受孕机率。

4 典型病例

案邹某，女，36岁，已婚，2019年6月4日初诊。主诉：月经后期1年余。末次月经：2019年4月27日，今日为月经周期第39日。患者近一年来，月经推后20～50天不等，经期2～5天，经量少，经色暗红偏褐，无血块，经行伴有腰腹痛；平素劳累易感腰酸腿软，舌淡，苔薄，脉沉细。孕5产2，1年前孕48天行“人工流产术”。妇科B超示：子宫内膜厚0.3 cm，余未见明显异常。诊断：月经后期。患者“人工流产术”后损伤肾阴，房劳多产损伤肾气，肾虚血少，冲任亏损，故而月经推后。此时虽为月经周期第39日，子宫内膜薄，相当于月经后期，治疗当以滋阴补肾为大法，四诊合参，方用左归丸加减，处方如下：熟地黄20 g，山萸肉15 g，山药15 g，菟丝子15 g，川牛膝9 g，龟甲10 g，补骨脂10 g，桑寄生12 g，当归12 g，女贞子15 g，麦冬20 g，炙甘草9 g。10剂，水煎服，每日1剂。

10日后二诊，患者诉腰骶部酸软较前稍有缓解，舌淡，苔白，脉沉。复查妇科B超如下：子宫内膜0.9 cm。崔晓萍教授认为，患者子宫内膜增厚，月经周期第49天，当在滋阴基础上佐以助阳以温煦胞宫、助月经来潮。方以右归丸加减，处方如下：肉桂6 g，熟地黄24 g，山药12 g，山萸肉9 g，枸杞子12 g，杜仲12 g，菟丝子12 g，鹿角胶（烊化）12 g，当归9 g，淫羊藿10 g，陈皮12 g，川芎12 g，枳壳9 g，炙甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂。

患者服尽药后13日月经来潮，月经周期第3日三诊诉：月经量较前稍有增多，经行腰腹痛较前明显减轻，舌淡红，苔白，脉细。处方在首诊方剂的基础上熟地黄减为15 g、麦冬减为12 g、菟丝子增量为20 g，月经第6～15天服用，共10剂，每日1剂。

月经周期16日四诊，给予二诊方：去枳壳，月经第16～25天服用，共10剂，每日1剂。服尽药后5日月经来潮。

此后患者复诊，按三诊方、四诊方再次服用2个月经周期，月经周期恢复正常。半年后电话回访，患者自诉近半年月经按时来潮，月经周期29～31天，经期4～5天，无其他不适。

按月经的周期性、节律性来潮，与肾阴、肾阳月月如期、周而复始的转化密切相关。月经前期，阴消阳长，以阳长为主，肾中阳气化为内在动力，鼓动成熟卵子正常排出，治疗以温肾助阳为大法，佐以助阴，阴中求阳，阴平阳秘，用右归丸加减。月经后期，阳消阴长，以阴长为主，肾阴充盛则卵子正常发育成熟，治疗以补肾填精为大法，佐以助阳，用左归丸加减。研究证实［27-29］，循期阴阳序贯疗法在治疗月经后期、继发性闭经及POF等疾病过程中，能有效推动月经周期的正常转化，达到调节月经周期的目的。

5 小结

总之，月经的产生以肾为主导，POF属于中医“闭经”“经水早断”“血枯”等范畴，可见POF的发病机制与肾之阴阳、肾精等有密切联系。因此，以肾虚为发病机制，以肾中阴阳失衡为纲，以中医“肾主生殖”“经水诸出于肾”等理论为基础，遵循月经周期性阴阳转化规律，因势利导，经前经后分期治疗，经前期温肾助阳用右归丸加减，经后期补肾填精用左归丸加减，调整恢复卵巢功能，以重新建立月经周期。这种以补肾为基本原则治疗POF的治疗方法，能提高卵巢储备功能，有助于提高临床疗效，可为临床治疗POF提供理论和科学依据。