从“三瘀”阻滞三焦论治胃癌∗

姜 琳，董 青，齐文颖，刘少玉，王 静，贾 玫△

1北京中医药大学，北京，100029；2北京中医药大学东直门医院

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，早期无明显不适，进展期主要表现为食欲减退、胃脘部不适、恶心呕吐、黑便、消瘦等。中医文献中胃癌的描述散见于“胃脘痛”“噎膈”“胃痞”“积聚”“反胃”等章节。笔者基于“瘀之为病谓之瘀”，提出正气亏虚，三瘀阻滞三焦，癌毒内生，交阻于胃，积聚乃成是的观点，并从扶正抗癌、疏通三焦论治胃癌，以期获得更好的临床疗效。

1 正气亏虚、伏邪内藏是基本病因

正气是人体正常的机能活动。《素问·六微旨大论篇》云：“当其位则正，非其位则邪。”［1］机体内的气、血、精、津、液、脏、腑等物质发挥正常功能，即“当其位”，便是正气，具有适应环境、抵御邪气、自我修复及调节平衡的作用，是人体抑制癌症的物质基础。韩尽斌［2］基于吴又可的“杂气论”，提出与癌毒产生相关的邪气应是人体内部的一种杂气，是恶性肿瘤发生的物质基础。正气与杂气失衡，即原癌基因被激活和抑癌基因失活的过程，是肿瘤发生的根本原因。脾胃运化、受纳功能正常，气血生化有源，气血津液为正气所用，正气充足可以制约杂气，则脏腑功能正常，阴阳平衡。若先天禀赋不足加之后天失养，外感六淫、内伤七情，正气不足，杂气脱离了正气的控制，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，变逆为伏邪。伏邪是一种潜在的致病因素，藏伏于体内，侍时而发，侍时而作。若脏腑功能失调，气血津液运行障碍，伏邪则可发展为癌毒，留着于胃，形成胃积。

2 三瘀郁滞三焦，癌毒内生是核心病机

《中藏经》谓三焦“中清之腑，总领五脏六腑，营卫经络、内外左右上下之气。三焦通，则内外左右上下皆通也。”三焦通畅则表里、上下、内外皆通达。《黄帝内经》指出：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，三焦是气道、水道、血道，是气、血、津、液生化之所，统领五脏六腑。

2.1 瘀之为病谓之瘀气郁是胃癌发生的关键因素。《杂病源流犀烛》云：“凡人清纯元气，与血流行，循环无端，若冲击横行于脏腑间，而为痛、痞满、为积聚等病者，气失其平也。”［3］很好地阐述了“百病生于气”这一理论。人体气血阴阳调和，必须依靠脏腑气机平衡。以三焦为载体的气的升降出入是生命活动之本［4］。肺气失于宣降、肝气失于疏泄、脾胃之气失于升降，均能导致三焦气机失常［5］。气滞为郁，三焦不通，不通则病，酿生癌毒，壅滞于胃，形成积聚。故“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”［1］。

百病多由痰作祟，痰瘀是胃癌发生发展的物质基础。朱丹溪云：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”［6］肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本。津液正常输布是以三焦为通道，在肺、脾、肾的共同作用下完成的，任一脏器功能失调，皆可聚津为痰。痰为阴邪，其性黏腻，蕴蒸不化，痰随气升降而弥漫三焦，导致三焦水道不畅，水液运行障碍，积聚中焦，胃癌乃生。痰具有流动性，易与风、火合为风痰、痰火，风之善行，火之妄动，均能加速痰的流窜，运行于三焦通道，内附着五脏六腑，外浸淫肌肤腠理，形成胃癌转移灶。

血瘀是胃癌的重要病机。血于脉中运行不息依赖于脾胃的生化、心气的推动、肝的储藏、肾精的转化，是多脏以三焦为通道协同合作的结果。脏腑功能失调，血液运行不畅，血停为瘀，瘀血阻滞气机，则三焦升降出入失常，三焦郁滞而血道不通，血液不归其部，瘀血附着于胃，即成癥瘕。研究表明，恶性肿瘤存在的高凝状态，与血瘀证关系密切，脉络瘀滞可促进肿瘤细胞的转移［7-9］。

2.2 三焦气化失常，癌毒内生三焦者，水谷之道路，气之始终也。张锡纯提出“人生之气化以三焦部位为纲”，三焦气化作统领脏腑之间的气血津液的运行。三焦气化正常，脏腑各司其职，气、血、津、液各行其道，阴平阳秘，精神乃治。三瘀阻滞三焦，气化失常，气血津液不能正常代谢，形成气郁、痰淤、血瘀等病理产物，进一步阻滞三焦。三焦通百脉，三瘀阻滞三焦会导致气血阴阳失衡，形成合适肿瘤细胞生存的内环境，免疫微环境也发生改变形成癌毒［10-11］。癌毒作为一种内源性致病因子，极易耗损气血津液，具有隐匿、猛烈、顽固、流窜、损正的特点［12］。癌毒胶着三瘀既可阻滞三焦通道，妨碍气血津液的运行，加重“三瘀”症状，又可随气血借三焦通道，流窜于脏腑经络。

综上所述，三瘀阻滞三焦，致癌毒与三瘀搏结，日久交阻于胃，形成胃癌。胃居中焦，通降出入失常，易出现胃脘部疼痛不适、嗳气吞酸、纳食不佳、恶心呕吐诸症；中焦枢机不利，脾失升清，上焦心肺失养则胸闷心悸、心烦失眠、倦怠乏力；胃失和降，下焦腑气不通则腹胀腹痛、大便不通或便溏。

3 扶正抗癌、疏通三焦为基本治则

3.1 扶正抗癌，平衡阴阳癌瘤聚于体内，耗伤人体气血精微，人体正气愈虚。治疗时应祛毒与扶正并举，以平为期。周仲瑛［13］认为癌毒是肿瘤的关键病机，“祛毒即是扶正”“邪不祛，正必伤”，可配伍抗癌解毒之品以修复正气。孙桂芝等［14-15］运用白花蛇舌草、半枝莲、蜈蚣、全蝎、藤梨根等抗癌解毒，在临床上取得了良好效果。药理研究［16-18］表明，山慈菇、夏枯草、蒲公英具有抗肿瘤作用。抗癌解毒之品多药性寒凉或峻猛有毒，运用时应时时顾护胃气，以保护正气。胃气的盛衰是阴阳平衡、邪正消长的体现。临床上可选用黄芪、人参、党参、白术等保胃气，佐以沙参、麦冬、天花粉、白芍、葛根等存津液，旨在调整机体状态，恢复阴阳平衡，扶助正气以增加抗癌能力，使癌毒渐衰，正气得复，气血津液正常输布，三焦通畅，阴阳调和。

3.2 疏解三瘀，通利三焦六腑以通为用，以通为补，中焦易壅易滞，邪气不除则正气难复。疏通三瘀而通利三焦，重在调理中焦脾胃，遵循“治中焦如衡”的基本原则，临证用“通、化、调”之法，升降相因、寒热同调、刚柔相济、气血并调，使之达到相对“平衡”状态，从而使三焦通畅。三焦通畅则气化功能正常，邪气得祛，正气渐复。

3.2.1 通畅气机 人体气机升降有序，阴阳平衡，方能维持正常生命活动。中焦脾胃是三焦气机升降的枢纽，故调畅中焦是通畅气机的重要环节。旋覆代赭汤作为气机升降的代表方，方中苦寒药物趋于泻下，以降胃气，辛温药物善于发散，以升脾气，升降相宜，通畅全身气机。半夏泻心汤辛开苦降、攻补兼施、寒热平调，诸药配伍可调畅中焦失调之气机，与“气机升降失常”之病机相吻合，气机复则病去矣。由于少阳居于半表半里，临床上还可选用柴胡剂，既能恢复气机上下升降之职，又能和解气机之表里出入，既能疏肝木、达腠理透邪于外，又能益脾土、培中焦扶正于内。姜良铎［19］认为柴胡、黄芩、姜半夏、桂枝能通畅三焦气机，运用于临床取得了良好效果。袁红霞［20］认为小柴胡汤、四逆散理气健脾、透达郁阳，可达复脾胃升降、畅三焦气机之目的。

3.2.2 温阳化痰“脾为阴土，得阳始运”，脾阳不足，水液运化失常，化为痰浊。痰属阴邪，得辛温则能行、能散，故温阳之法是化痰行津的重要手段。既能治痰之本，又可治痰饮之标，起到邪散痰祛之功。此外，辛温灵动之药善开结破凝，顺气化痰而散结。临床可选实脾散、理中汤、五苓散、二陈汤等化裁，既可温化痰浊，使积得消，浊阴离散，清阳升发，水津四布，三焦得通。胃癌晚期，或因本身寒毒内蕴，或因癌毒克伐阳气，或因各种手术、放化疗等使元阳之气耗伐，故阳气虚衰，津液不能正常代谢，水液内停，可表现为癌性腹水。在治疗时可借助甘温之药温化利水，扶正回阳。现代药理研究［21］表明温阳利水法可以扩张血管，改善肝脏及胃肠道的微循环，增加组织器官的血液量，从而改善组织器官的功能。

3.2.3 调和气血 瘀血壅滞，有时候单纯使用活血化瘀法，临床疗效并不理想。脾胃为气血生化之源，中焦脾胃运化失司，则气虚无力推动血液运行，故临床常补益脾气以助血液运行，使三焦通畅。虚者补之，实者泻之，以脾胃为本，益气与活血相结合，匡扶正气以祛邪抗癌，临床上常用的药对有黄芪-莪术、黄芪-苏木、西洋参-三七等。迟惠昌等［22］等认为，益气活血中药可以改善肿瘤患者血液的高凝状态和细胞免疫功能。相关研究［23-24］显示，益气活血中药可以抑制肿瘤免疫耐受形成，且益气活血药的作用优于活血药。郁仁存［25］将扶正培本与活血化瘀两大法则有机结合，创立了固本祛瘀汤和固本抑瘤系列方，应用临床取得良好的疗效。

4 小结

胃癌是由于正气亏虚，脏腑功能失调，三瘀阻滞三焦，三焦气化失常，癌毒内生，“三瘀”、癌毒胶结于胃而成。三焦郁滞，气血津液运行失常，营卫不和，阴阳失衡而出现一系列临床症状。因此治疗上以疏解三瘀，通利三焦为主，扶正抗癌，平衡阴阳为要。