以神经性瘙痒起病的莫旺综合征1例报告及文献复习

刘 伟， 刘 铭

莫旺综合征(MoS)是一种男性多见的罕见的自身免疫相关性疾病[1]。1890年，法国内科医生奥古斯汀·玛丽·莫文(Augustin Marie Morvan)首次描述了这种疾病[2]。MoS的特征是由于电压门控钾通道(voltage-gated potassium channel，VGKC)抗体导致的中枢、自主和周围神经高兴奋性。我们在此报道1例在山东省诸城市人民医院神经内科住院以前胸、腹部瘙痒，四肢肌肉颤搐起病的患者，经激素冲击治疗后该症状逐渐恢复。通过本例病例报道及文献复习，希望能为该病早期诊断及治疗提供参考。

1 临床资料

患者男，65岁，以“胸腹部瘙痒伴肌肉跳动10余天”收入我院。10余天前无明显诱因出现胸腹部瘙痒，呈发作性，伴双下肢肌肉跳动，持续3 h左右完全缓解，每日发作2～3次，双下肢肌肉抽动伴疼痛逐渐向上进展至双上肢、躯干，无肢体麻木无力，无二便障碍，近半天出现胸腹部瘙痒持续难忍，胸腹部出现红色皮疹，有骚痒，无疼痛，躯干、四肢肌肉出现持续跳动，夜间睡眠差(每晚约1 h)，无睡眠中大喊大叫现象，无幻听、幻视，无精神行为异常。于2021年8月8日收入我科，入院后第3天出现面部、躯干出汗增多，给予应用营养神经、酮咯酸氨丁三醇、普瑞巴林对症治疗后，症状无缓解。完善颈髓MR未见压迫性病变，为求进一步明确诊断，请神经内科会诊后转入神经内科继续诊治。患者既往史无特殊。

入院后查体：T：37.3 ℃，R：18次/min，Bp：192/94 mmHg，P：80次/min；心、 肺、 腹部未见明显异常。神清，精神差，言语流利，记忆力、定向力、计算力正常，颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，颈部压痛，活动受限，可见双侧冈上肌、冈下肌、胸大肌、上肢肌、下肢肌等全身多组肌肉跳动，四肢无明显感觉减退，会阴区及鞍区无感觉减退，左肱二头肌、肱三头肌腱反射活跃，双侧Hoffman征阴性，双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准,闭目难立征阴性,双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。前胸腹部红色皮疹，压之褪色。辅助检查：心电图示窦性心律，3 h视频脑电监测未见痫性放电，头部磁共振未见明显异常；颈椎MR：颈椎骨质退行性变，C4/5、C5/6、C6/7、T1/2、T4/5椎间盘突出。肌电图示：显示周围神经轴索兴奋性增高，双侧腓肠肌、胫前肌可见自发性肌纤维颤搐电位，所检神经的运动和感觉纤维传导速度正常。胸部CT：未见占位性病变。脑脊液生化：腺苷脱氨酶2.7 U/L、氯120.7 mmol/L、葡萄糖 3.45 mmol/L，脑脊液常规：颜色：无色；透明度：无色透明，压力160 mmH2O，蛋白395 mg/L；白细胞数5×106/L，潘氏试验阴性。(血清+脑脊液)NMDAR、AMPAR、 LGI-1、GABABR、GAD65-Ab均阴性，血清附肿瘤抗体阴性，脑脊液抗 Caspr2抗体弱阳性,血清抗 Caspr2 抗体阳性(1∶320)(北京协和医院)(见图1)。余血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、肾功能、电解质、甲状腺功能、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、感染标记物、血沉、类风湿因子、肿瘤标记物等检查结果未见明显异常。甲状腺彩超未见明显异常，输尿管、膀胱、前列腺彩超未见异常。

2 诊断治疗及转归

结果：本例患者老年男性，亚急性起病，起病时出现胸腹部瘙痒、皮疹的表现，有四肢肌肉颤搐、肌电图显示周围神经兴奋性增高，周围神经过度兴奋(PNH)的表现，病程发展过程中出现失眠、多汗。基于中枢和自主神经系统的高兴奋性、肌电图和周围神经系统累及等临床特征，我们提出了Morvan综合征的怀疑。患者血液抗 CASPR2抗体检测阳性，该患者 MoS诊断明确。给予糖皮质激素冲击治疗，方法为：甲泼尼龙1000 mg/d，连续静脉滴注3 d，然后改为500 mg/d，静脉滴注3 d，经治疗后症状逐渐改善，激素逐渐减量60 mg时改为口服醋酸泼尼松；之后每2 w减5 mg。因患者经济条件所限，患者拒绝应用免疫球蛋白治疗。治疗后出院情况：患者诉颈背部疼痛、双手、双足疼痛较前明显减轻，无全身各处肌肉跳动，睡眠明显改善。3个月后门诊复诊，患者未诉特殊不适，查体未见阳性体征。

3 讨 论

MoS是一种由CASPR2抗体介导的钾离子通道相关疾病，MoS的血清中可查出VGKC复合相关抗体。VGKC抗体被认为在外周血及中枢神经系统表现中发挥关键的致病作用[3]。VGKC抗体包括抗接触蛋白关联蛋白样蛋白2(contactin-associated protein-like 2，CASPR2)抗体，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated-1，LGI-1) 抗体及未知的抗体[4]。临床上主要表现为广泛的神经系统症状，包括周围神经系统(神经性肌强直)、自主神经功能障碍(多汗症、瘙痒、严重便秘、尿失禁和心律失常)、中枢神经系统(严重失眠、幻觉、短期记忆障碍和癫痫)[5]。

本例患者起病早期表现持续的胸腹部瘙痒、皮疹，并无任何过敏及口服药物史，考虑为神经性瘙痒，以早期神经性瘙痒起病的MoS既往未见报道。既往病例报道多为神经病理性疼痛为主要表现，为什么在一些患者中主要表现为神经性疼痛，而在另一些患者中则表现为瘙痒，目前尚不清楚。虽然神经性瘙痒是一种与神经性疼痛非常不同的症状，但潜在的超敏化似乎是相似的:外周和/或中枢敏感化都涉及到这两种感觉，考虑机制为抗体介导的真皮-表皮交界处周围神经纤维的过度激活。尽管神经病理性疼痛出现在62%的MoS患者中[4]，并且常早期出现，但常缺乏特征性，临床上常需结合其他临床症状及体征进行疾病的进一步诊断。目前认为MoS患者的神经病理性疼痛源于周围神经小纤维的自身免疫过程，常与CASPR2抗体有关[6]。

本例患者头部平扫及增强MR未见异常，正如文献报道，多数莫旺综合征患者的头部PET和MRI是正常的[1,4]。MoS周围神经系统过度兴奋性表现通常为最早且较为特征性的临床症状，以肌颤搐和肌束颤动为主[7]，在针肌电图上，PNH的特征通常是颤搐、肌动和神经肌强直放电[8]。在PNH的患者中常规针刺肌电图可检测到异常放电[9]，而且异常的神经高兴奋性放电常见于下肢，尤其是由胫神经支配的腓肠肌[10]。需要注意的是，单凭肌电图，很难区分原发性周围神经高兴奋性、周围神经病变、运动神经元疾病等疾病[11]，因此肌电图对诊断MoS不具有特异性。自身免疫机制在原发性周围神经过度兴奋综合征(PNHS)的病理生理学中发挥重要作用，一项对周围神经过度兴奋综合征的研究发现，19例患者中，有15例出现了CASPR2或LGI1抗体，因此，当患者出现周围神经高兴奋性的表现时，应早期进行相关抗体的筛查[10]。

本例患者中枢神经系统相关表现仅表现睡眠减少，并且没有在疾病的早期出现，在入院以后出现，无幻视、幻听等精神行为异常的表现。在MoS中，失眠是主要的临床表现[12]，并已报道主要与CASPR2抗体相关[13]，目前认为是由抗体介导的丘脑-边缘回路功能障碍引起的[14]，就像我们的患者一样，表现为失眠伴有心动过速、多汗症等。

值得注意的是,部分患者合并胸腺瘤或前列腺肿瘤，胸腺瘤为抗 Caspr2 抗体相关疾病患者最常见的肿瘤[15]，而该患者胸部CT 检查未发现肿瘤,需随访观察。

综上所述，在神经病学领域，随着神经免疫抗体标记物的不断发现，神经免疫学发展的比任何一个领域都要快。重视MoS的早期识别是重要的，本报告表明抗caspr2抗体相关疾病可以神经性瘙痒为早期表现，并证明在这部分患者中进行自身抗体筛查的必要性。MoS虽然罕见，但作为一种与自身免疫相关的神经系统可治性疾病，掌握MoS的临床特征，早期识别、尽早进行相关抗体的检测，及时的免疫治疗和肿瘤治疗(如果需要的话)往往对于防止严重并发症的发生、降低致残率至关重要。