上颌中切牙即刻种植和位点保存延期种植的疗效及对红白美学效果的影响

杜 军，万 哲，邱延菊

（新疆维吾尔自治区中医医院口腔科 新疆 乌鲁木齐 830000）

上颌中切牙作为口腔的关键区域，对美学的要求高，但往往容易因外伤、牙周受损、牙髓病变等因素出现不同程度的牙体损伤，导致患者的牙功能障碍，整体美观度降低，对其日常生活及社会交往造成一定影响[1]。种植修复是通过在牙槽骨内种植人工牙根的技术，其固位效果好、舒适度高、不磨削邻牙，在口腔领域发展日渐成熟[2]。近年来，临床医师在种植修复有关问题上持有不同观点，一方面认为即刻种植作为一种拔牙时将人工种植体同期植入骨内的方法，其创伤小、周期短、手术次数少，能保障一定的初期稳定性，且具有较好的美学效果[3]。另一方面认为位点保存延期种植在拔牙后利用引导骨再生等措施来保存牙槽骨骨量，一段时间后再将人工种植体植入骨内的这种手段对减少龈缘萎缩、改善骨轮廓具有积极作用，且治疗要求低，适用范围广[4]。针对于上颌中切牙缺损患者，如何采用更好的治疗手段来修复牙齿已成为医师们面临的重大挑战，因此，本研究旨在探讨即刻种植和位点保存延期种植的疗效及对红白美学效果的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年1月-2020年12月在笔者医院口腔科行上颌中切牙种植修复的102例患者为研究对象，其中男69例，女33例，年龄18～60岁，平均为（36.26±10.89）岁。根据治疗方法不同分为A组（采用即刻种植修复）和B组（采用位点保存延期种植修复），每组51例。A组男34例，女17例，年龄18～57岁，平均为（35.48±11.66）岁；B组男35例，女16例，年龄21～60岁，平均为（37.05±10.47）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①单颗上颌中切牙无法保留；②Ⅰ～Ⅲ类骨质；③牙周组织正常；④对研究知情同意。

1.3 排除标准：①根尖有明显炎症者；②全身状况不佳者；③口腔习惯不佳者；④依从性差者；⑤中途退出研究者。

1.4 方法：治疗前实施口腔检查、牙周维护，拍摄曲面体层片、CBCT，对治疗区的骨量和种植可用骨的宽高度进行评估，确定种植体长度及直径。

1.4.1 A组：采用即刻种植即刻修复，常规消毒铺巾，局麻下做切口，微创拔牙术拔除上颌中切牙，使用生理盐水冲洗多次，刮除肉芽组织，清理干净牙窝。按Straumann BLT SLActive 种植体系统备好种植窝，常规植入种植体，种植深度超出牙槽窝底3～5 mm，冠方低于牙槽嵴顶0.5 mm，扭矩≥35 N·cm。于种植区内置入Bio-Oss骨粉，并用大小合适的Bio-Gide胶原膜覆盖周围组织，调整即刻种植基台，缝合切口。于当天使用树脂制作临时冠，修整牙体形态，抛光，调牙合，指导患者试戴，合适后采用粘接剂固定，确保种植体稳定。术后7 d拆线，给予抗生素，术后6个月取终模，行全冠修复。

1.4.2 B组：采用位点保存延期种植修复，常规消毒铺巾，局麻下做切口，微创拔牙术拔除上颌中切牙，使用生理盐水冲洗多次，刮除肉芽组织，清理干净牙窝。于拔牙位点置入Bio-Oss骨粉，并用大小合适的Bio-Gide胶原膜覆盖周围组织，缝合切口。术后7 d拆线，给予抗生素。术后6个月常规消毒铺巾，局麻下偏腭侧做切口，切开黏膜，翻开黏骨瓣。按Straumann BLT SLActive 种植体系统备好种植窝，常规植入种植体，扭矩为35～50 N·cm，减张缝合切口。术后7 d拆线，给予抗生素，嘱患者复查，行二期修复，安装愈合基台。2～3周后取终模，行全冠修复。

1.5 观察指标

1.5.1 种植术后即刻、术后6个月，采用CBCT于两组种植区牙槽骨唇舌向、近远中向、垂直向位点测量骨高度。唇舌向：确定牙齿唇舌侧牙槽嵴顶，唇舌侧釉牙骨质界到相应侧牙槽嵴顶之间的距离；近远中向：近中和远中釉牙骨质界沿纵轴方向至牙槽嵴顶的距离；垂直向：种植体基台到牙槽嵴顶连接处的距离。计算其差值，测量3次，取平均值。检测由未参与手术的同一医师完成。

1.5.2 种植术后即刻、术后6个月，采用红色美学指数（Pink esthetic score, PES）[5]，包含近中龈乳头、远中龈乳头、牙龈曲线、牙龈高度、根部凸度、颜色、质地，采用0、1、2分评分方法评估，总分14分，得分越高表明红色美学效果越佳。评分由未参与手术的同一医师完成。

1.5.3 种植术后即刻、术后6个月，采用白色美学指数（White esthetic score, WES）[6]，包含牙冠形态、外形轮廓、颜色、表面质地、透明度/个性化，采用0、1、2分评分方法评估，总分10分，得分越高表明白色美学效果越佳。评分由未参与手术的同一医师完成。

1.5.4 使用无线共振频率分析仪测量振动数据，振动频率为1 100～10 000 kHz，所得结果为种植体稳定值，范围1～100，其值越大表明稳定性越佳。

1.5.5 记录两组金属暴露、种植体周围炎及龈缘退缩等其他并发症情况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件处理，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组牙槽骨高度比较：术后6个月，两组牙槽骨唇舌向、近远中向、垂直向骨高度均有不同程度的减少，但两组牙槽骨高度变化值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后牙槽骨高度比较 （±s, mm）

表1 两组术后牙槽骨高度比较 （±s, mm）

注：*表示与术后即刻比较，P＜0.05。

组别 唇舌向 近远中向 垂直向术后即刻 术后6个月 差值 术后即刻 术后6个月 差值 术后即刻 术后6个月 差值A组（n=51） 7.74±0.50 7.18±0.50* 0.56±0.31 7.55±0.78 7.43±0.76 0.12±0.10 19.48±1.88 18.53±1.90* 0.95±0.37 B组（n=51） 7.73±0.52 7.28±0.48* 0.45±0.25 7.64±0.91 7.55±0.90 0.09±0.06 18.88±1.96 18.06±1.69* 0.82±0.31 t值 0.098 1.030 1.972 0.536 0.728 1.837 1.577 1.319 1.923 P值 0.921 0.305 0.051 0.593 0.468 0.069 0.117 0.190 0.057

2.2 两组PES比较：术后6个月，A组牙龈曲线、颜色、质地及PES总分均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后即刻与术后6个月PES评分比较 （±s,分）

表2 两组术后即刻与术后6个月PES评分比较 （±s,分）

注：*表示与术后即刻比较，P＜0.05。

组别 近中龈乳头 远中龈乳头 牙龈曲线 牙龈高度术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月A组（n=51） 1.09±0.17 1.66±0.51* 1.25±0.28 1.71±0.53* 1.34±0.40 1.93±0.55* 1.11±0.19 1.57±0.46*B组（n=51） 1.12±0.18 1.58±0.45* 1.23±0.26 1.60±0.47* 1.32±0.39 1.70±0.52* 1.10±0.18 1.52±0.44*t值 0.865 0.839 0.374 1.108 0.255 2.170 0.273 0.560 P值 0.388 0.403 0.709 0.270 0.798 0.032 0.785 0.576组别 根部凸度 颜色 质地 总分术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月A组（n=51） 1.05±0.16 1.74±0.53* 1.16±0.22 1.92±0.56* 1.37±0.43 1.89±0.50* 8.37±1.41 12.42±2.35*B组（n=51） 1.02±0.15 1.59±0.48* 1.15±0.20 1.71±0.50* 1.29±0.40 1.66±0.48* 8.23±1.38 11.36±2.07*t值 0.976 1.498 0.240 1.997 0.972 2.369 0.506 2.417 P值 0.331 0.137 0.811 0.048 0.333 0.019 0.613 0.017

2.3 两组WES比较：术后6个月，A组外形轮廓、表面质地及WES总分均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后即刻与术后6个月WES比较 （±s,分）

表3 两组术后即刻与术后6个月WES比较 （±s,分）

注：*表示与术后即刻比较，P＜0.05。

组别 牙冠形态 外形轮廓 颜色术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月A组（n=51） 1.54±0.33 1.59±0.31 1.31±0.27 1.74±0.35* 1.56±0.35 1.67±0.42 B组（n=51） 1.48±0.29 1.53±0.30 1.27±0.25 1.61±0.30* 1.60±0.38 1.61±0.39 t值 0.975 0.993 0.776 2.014 0.552 0.747 P值 0.331 0.323 0.439 0.046 0.581 0.456组别 表面质地 透明度/个性化 总分术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月 术后即刻 术后6个月A组（n=51） 1.23±0.20 1.68±0.27* 1.29±0.25 1.37±0.31 6.93±1.13 8.05±1.64*B组（n=51） 1.22±0.19 1.26±0.23 1.30±0.27 1.35±0.28 6.87±1.10 7.36±1.29*t值 0.258 8.456 0.194 0.342 0.271 2.361 P值 0.796 0.000 0.846 0.733 0.786 0.020

2.4 两组稳定性比较：术后6个月，两组种植体稳定值均大于术后即刻，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组种植体稳定性比较 （n,±s）

表4 两组种植体稳定性比较 （n,±s）

注：*表示与术后即刻比较，P＜0.05。

组别 例数 种植体稳定值术后即刻 术后6个月A组 51 60.01±2.45 67.39±1.44*B组 51 60.88±2.13 68.10±2.18*t值 1.914 1.941 P值 0.058 0.055

2.5 两组并发症发生情况比较：两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 （例, %）

2.6 典型病例

2.6.1 A组典型病例：某男，30岁，因单颗上颌中切牙无法保留于笔者医院就诊，行即刻种植即刻负重。见图1。

图1 A组典型病例种植修复前后

2.6.2 B组典型病例：某女，25岁，因单颗上颌中切牙无法保留于笔者医院就诊，行位点保存延期种植修复。见图2。

图2 B组典型病例种植修复前后

2.6.3 A组典型病例：某男，29岁，因单颗上颌中切牙无法保留于笔者医院就诊，患者行即刻种植即刻负重。修复前后CBCT图见图3。

图3 A组典型病例种植修复前后CBCT图

3 讨论

上颌中切牙缺陷作为临床常见口腔问题，不仅对基本牙功能造成影响，还会降低形象美观度，打击患者的自信心[7]。当前，人工种植修复技术的发展日渐成熟，通过在恰当的空间位置植入种植体来改善牙体不足，主要包含即刻种植及延期种植，而如何为人们选择合适的种植术式已成为临床亟待处理的问题[8]。

上颌中切牙在拔除后，骨组织往往伴有一定程度的吸收，使其高度、宽度发生改变，同时，种植体植入后可能因骨组织重建、义齿压迫、机体代谢状况等而减少骨量，从而影响种植稳定性[9]。Khojasteh等[10]的研究表明，由于牙槽窝塌陷，拔牙后通常存在软硬组织改建，6个月后患者的牙槽嵴高度大约丧失40%，宽度大约丧失60%。本研究结果提示，即刻种植和位点保存延期种植在上颌中切牙种植患者中均具有良好疗效，但两者均存在一定的骨吸收。即刻种植过程中，种植体与牙槽骨壁间往往会形成缝隙，而在缝隙中放置Bio-Oss骨粉能发挥重要的骨结合作用[11]。对于上颌中切牙缺陷患者，若种植时获取较好的初期稳定性，且即刻负载时把控好牙合力至合理的范围，则对改善牙槽骨的生理刺激、维持牙乳头高度、保障软组织形态具有积极作用[12]。此外，即刻种植存在以下优势：①使种植体处于较为理想的位置、轴向；②种植过程符合口腔解剖学及生物力学特征；③术后痊愈快，治疗周期短，可缓解患者的痛苦，避免缺牙期对咀嚼、咬合等口腔功能的影响[13]。有研究报道，为了提高种植区的骨量状况，对牙体缺损患者实施位点保存延期种植术具有关键作用[14]。娄方芝等[15]研究发现，在前牙美学区行种植修复的患者中需实施骨增量术的概率超过85%，引导骨再生技术便于操作，创伤小，并发症少。位点保存延期种植术通过应用骨移植材料，于牙龈组织及受损部位间形成生物屏障，在无成纤维细胞的干扰下进行骨修复，能促进成骨过程，达到良好的骨结合状态及种植稳定性，并对龈乳头、龈缘等软组织具有一定的支撑作用[16]。此外，笔者在术前对所有患者实施口腔检查、牙周维护及骨量评估等措施，术中刮除肉芽组织，清理干净牙窝，术后给予抗生素，嘱患者复查。因此，本研究中两组的并发症发生率均较小，无牙周感染现象，能达到较好的种植效果。

美观性评价是个体根据自身经验对客观事物的主观认知，针对于上颌中切牙区域，牙龈曲线、颜色、质地、牙冠形态、外形轮廓等红白美学参数是评价其美观程度的关键部分，可影响牙齿的整体和谐性。本研究结果表明，与位点保存延期种植相比，即刻种植在上颌中切牙种植患者中的美学效果更佳，这与范孟钊等[17]的研究结果大致相符。可能原因是对上颌中切牙受损患者应用位点保存延期种植仍可能出现一定程度的软组织塌陷，产生牙齿低平、狭窄的视觉效果，存在美观上的局限性。即刻种植能充分保留牙槽骨周围组织，维持龈乳头、龈缘的形态，改善外形轮廓，具有较好的牙槽骨丰隆度，有利于牙龈组织往天然牙形态方向生长，进而达到患者理想的牙齿美观效果，增强其自信心[18]。值得一提的是，临床上可根据患者的牙齿状态及意愿选择合适的种植方案，但由于上颌中切牙区域的美学风险较大，操作难度较高，因此，这要求术者应加强术前管理，严格把握手术适应证，评估患者口腔情况，术中规范手术操作步骤，注意保护牙周组织，防止软硬组织受损，术后对患者实施健康宣教，嘱咐按时复查，从而满足患者的修复要求。此外，本研究的即刻种植组在种植后采用了即刻修复，这可能是影响后期修复美学效果的重要因素之一。有研究认为，上颌美学区单牙即刻种植即刻修复和即刻种植延期修复的12个月美学效果无统计学差异，并且两种方法的种植体留存率也无明显差异[19]。在今后的研究中，笔者将继续观察患者在种植后的美学效果究竟是由即刻种植所致还是由即刻修复所致的，并进一步明确即刻种植即刻负重修复获得良好效果的主要原因。

综上所述，即刻种植和位点保存延期种植在上颌中切牙种植患者中均具有良好疗效，但即刻种植的美学效果更佳。本研究结果仍需要更大样本量数据的进一步验证，笔者有待在后期收集更多的病例信息对研究进行完善。