深圳市3～5岁儿童乳磨牙金属预成冠应用情况调查分析

刘 芸，郝高峰，张 强，孟玉生

(南方医科大学口腔医学院 深圳市妇幼保健院口腔病防治中心 广东 深圳 518048)

龋病是儿童中最为常见和多发的慢性疾病。2015年底至2016年上半年进行的第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示[1]，我国3～5岁儿童的乳牙患龋率为62.5%，乳牙龋均为3.35，与2005年第三次全国调查结果比较呈现明显的上升态势[2]。乳牙龋病可对儿童口腔局部、全身甚至心理健康造成不良影响，积极预防和治疗才能有效避免[3]。乳磨牙龋病的治疗可分为非修复性治疗、充填修复、预成冠修复及嵌体修复[3-5]。国际儿童牙科协会认为金属预成冠是乳磨牙修复治疗的首选方法[6]。本研究是对深圳市3～5岁儿童乳磨牙金属预成冠应用情况进行调查，旨在进一步了解3～5岁儿童乳磨牙龋病的治疗状况，为乳牙龋病防治工作提供基础资料。

1 资料和方法

1.1 调查对象及调查项目：深圳市3～5岁常住人口，为幼儿园在读儿童，调查当月在深圳市居住达到6个月以上。调查项目包括姓名、出生日期、性别等一般情况以及乳磨牙冠部是否患龋、是否有充填物、是否金属预成冠修复、是否因龋缺失等专业项目。本项目经深圳市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 调查人员：口腔检查始终由2名固定的检查员进行，另有2名记录员及1名协调员。2名检查员均为从事口腔临床工作10年以上的儿童口腔医生，在正式调查实施前进行检查者之间以及检查自身的标准一致性检验，Kappa值均在0.85以上。

1.3 调查方法：调查采用分层随机整群抽样的方法，分行政区、街道和居委会三层。先在深圳市十个行政区内随机抽取街道，再在所在街道随机抽取一个居委会，最后在居委会所在地随机抽取一所幼儿园。一共抽取了二十所幼儿园，总计完成调查6 465名，其中男童3 509名，女童2 956名；3岁2 166名，4岁2 267名，5岁2 032名。

口腔检查以视诊结合探诊的方式进行，检查器械包括人工光源、平面口镜、社区牙周指数探针。按照第四次全国口腔健康流行病学调查标准[1]，牙冠有明显的龋洞、明显的釉质下破坏、明确的可探及软化洞底或洞壁的病损记录为龋，若有任何疑问则不记录为龋。牙冠有因龋而做的永久充填物且无任何部位龋损记录为已充填无龋，若有龋损记录为已充填有龋。因龋而拔除的乳牙记录为因龋缺失。有金属预成冠修复的乳磨牙记录为特殊冠。

1.4 统计学分析：运用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料比较用卡方检验，双侧检验以P＜0.05为差异具有统计学意义，以P＜0.01为差异具有高度统计学意义。

2 结果

共调查6 465名3～5岁儿童，其中患龋人数为4 410名，有乳磨牙金属预成冠修复者74名，总人群金属预成冠应用率为1.14%，患龋人群金属预成冠应用率为1.68%。共检查51 720颗乳磨牙，其中龋失补乳磨牙为17 562颗、因龋充填乳磨牙2 778颗、金属预成冠修复乳磨牙135颗，金属预成冠修复占因龋充填乳磨牙比率为4.86%，占龋失补乳磨牙比率为0.77%。临床乳磨牙金属预成冠修复前后病例见图1。

图1 乳磨牙金属预成冠修复治疗前后口内像

2.1 不同性别儿童金属预成冠应用情况：由表1可见，深圳市3～5岁男童和女童金属预成冠的应用率无论在总人群中还是患龋人群中比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3～5岁不同性别儿童金属预成冠应用情况统计

2.2 不同年龄儿童金属预成冠应用情况：深圳市3～5岁儿童随着年龄的增长金属预成冠应用率逐渐增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。进一步统计分析显示，在金属预成冠人群应用率中每个年龄段的差异均有统计学意义（P＜0.05），而在患龋人群应用率中3岁和5岁儿童的差异有统计学意义（P＜0.05），其余两个年龄段差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同年龄儿童金属预成冠应用情况统计

2.3 不同性别儿童患龋乳磨牙中金属预成冠应用情况：如表3所示，深圳市3～5岁不同性别儿童的患龋乳磨牙中金属预成冠的应用比率，无论在因龋充填磨牙中还是在龋失补磨牙中比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3～5岁不同性别儿童患龋乳磨牙中金属预成冠应用情况统计

2.4 不同年龄儿童患龋乳磨牙中金属预成冠应用情况：由表4可见，深圳市3岁、4岁和5岁儿童的患龋乳磨牙中金属预成冠的应用比率虽然不同，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同年龄儿童患龋乳磨牙中金属预成冠应用情况统计

2.5 不同牙位患龋乳磨牙中金属预成冠应用情况：从表5中可以看出，深圳市3～5岁儿童患龋乳磨牙中金属预成冠应用率由高到低的牙位依次为上颌第一乳磨牙＞下颌第一乳磨牙＞下颌第二乳磨牙＞上颌第二乳磨牙，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。进一步统计学分析显示，上下颌第一乳磨牙在金属预成冠占龋失补磨牙比率上无统计学差异（P＞0.05），上下颌第二乳磨牙在金属预成冠占因龋充填和龋失补的比率上均无统计学差异（P＞0.05），其余比率差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。

表5 3～5岁儿童不同牙位患龋乳磨牙中金属预成冠应用情况统计

3 讨论

3.1 乳磨牙龋病的不良影响：乳磨牙龋坏会影响咀嚼功能、妨碍营养吸收，邻面龋损若不及时治疗可导致牙弓长度减少，当引起根尖周围感染时有可能会影响继承恒牙胚的发育，严重者可成为感染病灶造成全身性感染[3]。田芝娟等[7-8]追踪观察7年发现，乳磨牙深龋会导致相应的前磨牙替换时间提前，平均提前半年以上，乳磨牙深龋发生的年龄越小前磨牙萌出时间越早，因此，认为5岁以前的乳磨牙龋坏需要尽早进行治疗，否则会影响乳恒牙的正常替换，进而导致错牙合畸形的发生。

3.2 乳磨牙龋病的治疗方法：乳磨牙龋病的治疗可分为非修复性治疗和修复治疗[3-5]。非修复性治疗指开放龋洞，便于局部清洁，可辅以药物治疗，如：氟凝胶、氟化氨银等，该方法主要是抑制龋患进展，不能恢复牙冠形态[3-4]。修复治疗可分为充填修复、预成冠修复及嵌体修复[3,5]。充填修复是传统常规龋病治疗方法，为去龋后用牙科材料充填窝洞[3]。嵌体修复操作较为复杂，在低龄儿童中较少应用[5]。金属预成冠修复的突出优点是较容易恢复牙冠的解剖外形和功能，特别适用于范围较大的乳磨牙龋损，尤其是涉及到邻面的龋损[3,5]。研究表明，进行乳磨牙修复治疗时，金属预成冠修复比充填修复在控制口腔变形链球菌和乳杆菌方面具有更加积极的作用[9]。

3.3 金属预成冠的临床应用：临床上金属预成冠修复又分为传统方法和Hall技术。传统方法需在局麻下去净龋坏，预备牙体的近远中邻面及咬合面，在粘冠前对预成冠进行修整、缩颈等处理[3,10]。Hall技术是指不使用局麻、不去龋、不进行任何牙体预备，直接用粘接剂将预成冠粘固于患牙，将龋坏牙齿与口腔其他组织完全隔绝的方法，由苏格兰牙医Hall在2006年提出[10]。回顾性病例分析研究显示金属预成冠修复无论是传统技术还是Hall技术临床成功率均很高[11]。

2001年,苏格兰乳磨牙龋病修复治疗方法中金属预成冠的使用只占到0.4%，难以广泛使用的原因主要是口腔医生普遍认为儿童接受机械设备在口腔内进行侵入性操作是很困难的[12-13]。Hall技术使金属预成冠修复操作更为简单方便，更容易让患儿配合，让家长和医生接受，也使其更容易在临床上推广应用。2014年,英国学者在英国儿童口腔专科医生中就Hall技术的临床应用进行问卷调查，结果显示仅有4%的儿童口腔医生从未在临床上应用过Hall技术进行乳磨牙金属预成冠修复，58%的儿童口腔医生将Hall技术做为无不适症状龋坏乳磨牙修复的治疗选择，23%的儿童口腔医生将其做为乳磨牙龋病治疗的常规选择，15%的儿童口腔医生仅在无法用传统充填方法修复时使用，认为Hall技术乳磨牙金属预成冠修复在英国儿童口腔医生中应用广泛[14]。2018年,德国学者在国内就金属预成冠在乳磨牙龋病治疗中的应用进行问卷调查，发现27%的德国牙科学校没有提供乳磨牙金属预成冠修复相关的培训，66%的德国口腔医生不使用金属预成冠，主要原因是其操作技术比较复杂且不够美观，认为金属预成冠在德国口腔治疗中应用不足[15]。2019年，Hussein等[16]调查发现60%的美国儿童口腔专科医生使用Hall技术进行金属预成冠修复，而在韩国这一比例只有10%。我国未见相关调查报道。

本调查显示深圳市3～5岁儿童的金属预成冠应用率非常低，在总人群中和患龋人群中分别为1.14%、1.68%，在因龋充填乳磨牙和龋失补乳磨牙中金属预成冠修复占比分别为4.86%、0.77%。分析其原因可能是口腔医生对金属预成冠修复的认识不足、对这项技术掌握不够；患儿和家长对金属预成冠的认知度偏低、接受度不高；金属预成冠颜色为金属色、美观性不佳；金属预成冠修复不在医保支付范围内、为自费项目等。此外，第四次口腔健康流行病学调查结果显示全国和广东省3～5岁儿童的乳牙龋齿充填率分别只有3.1%、1.25%[1,17]，2018年底，深圳市3岁儿童乳牙患龋状况调查结果显示95%以上龋齿未经治疗[18]，儿童龋齿治疗率的低水平也与金属预成冠应用率低直接相关。另外，深圳市医疗资源总体不足，深圳市三甲医院数量远少于北上广等同等大型城市，基层医疗服务能力不强[19]。在口腔医疗服务方面，深圳市口腔医疗机构和口腔医护人员紧缺，近2万人才拥有1名口腔医师，儿童口腔医师尤其缺乏，难以满足人民群众的口腔诊疗需求[20]。

英国和美国的儿童口腔专业委员会在10多年前的临床指南中均已指出对高患龋风险儿童的龋坏乳磨牙应首选金属预成冠修复，可有效提高乳磨牙治疗的临床成功率并延长其使用寿命[21-22]。美国金属预成冠的使用率可达80%[16]，而在中国金属预成冠的应用还远远不够，本研究结果充分体现了这一点。中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会于2020年8月发布了乳牙金属预成冠修复的临床操作规范，希望能有效并规范地推动金属预成冠的应用[23]。

本调查显示深圳市3～5岁儿童患龋磨牙中上颌第一乳磨牙金属预成冠应用率最高，占龋补磨牙和龋失补磨牙比率分别为10.43%、1.31%，其次为下颌第一乳磨牙。这可能与乳磨牙的牙弓位置及萌出时间相关[3]。第二乳磨牙位于牙弓最后，临床操作不如第一乳磨牙便利，需要患儿的张口度更大、配合度更好，因此，可能一定程度上限制了第二乳磨牙上金属预成冠的应用；另一方面，3～5岁儿童第一乳磨牙近中及远中邻面分别与乳尖牙、第二乳磨牙相邻，而第二乳磨牙只有近中邻面与第一乳磨牙相邻，故第一乳磨牙患邻面龋的风险比第二乳磨牙更高，增大了做金属预成冠修复的概率；通常情况下第一乳磨牙约在出生后13～17个月萌出，第二乳磨牙在24～28个月萌出，第一乳磨牙比第二乳磨牙萌出早约1年，对于3～5岁儿童来说，可能在同样为患龋情况下第一乳磨牙的患龋严重程度比第二乳磨牙更高，更需要金属预成冠修复。

本研究显示，深圳市3～5岁儿童金属预成冠应用率极低，在做修复治疗的乳磨牙中占比不足5%。不过，本研究只是对深圳市3～5岁儿童进行了调查，乳牙患龋率在7岁左右达到高峰，增大被调查儿童的年龄和地区范围能更全面说明金属预成冠在儿童中的应用情况，并且需进一步调查金属预成冠临床应用的影响因素并加以改善，这样更有利于金属预成冠在乳磨牙治疗中的推广。