集束化干预在急性脑出血病人肠内营养中的应用效果观察

吴燕，徐东珍，滕卓志

钦州市第一人民医院 重症医学科，广西 钦州 535000

0 引言

急性脑出血（acute cerebral hemorrhage,ACH）是临床最常见脑血管疾病之一，特点是发病急骤、病情进展迅速等，其发病率占所有急性脑血管病的20%～30%，且死亡风险较高，亟需给予重视[1]。急性脑出血病人极易引起意识障碍、营养代谢失衡、进食困难等症状，从而导致营养不良，影响疾病预后，因此，需加强急性脑出血病人的营养支持护理。目前多数学者认为，相较于肠外营养，肠内营养是可维持胃肠道屏障功能，加强肠道吸收的一种营养支持方式[2-3]，因而给予急性脑出血病人进行肠内营养具有一定的优势。集束化护理是将一系列基于循证的证据、相互关联并被证实有效的护理措施组合起来形成的护理方案，旨在保证病人住院期间得到最佳处置，该方案通常包括3～5项简明、操作性强、被临床认可的循证实践措施，具有可操作性、序贯性、时间性、目标性[4-5]。本研究将集束化护理干预措施应用于急性脑出血病人肠内营养中，已取得较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2021年5月在钦州市第一人民医院重症医学科住院的64例急性脑出血病人作为研究对象，采用随机数字表法将病人随机分为观察组和对照组，每组32例。对照组病人年龄在51～76岁，平均（55.3±5.7）岁，男性20例，女性12例；观察组病人年龄在53～78岁，平均（56.2±6.2）岁，男性19例，女性13例。两组病人在年龄、性别、病灶位置等资料比较中，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①经影像学检查诊断为急性脑出血；②符合肠内营养指征；③病人或家属自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：①存在置入胃管或空肠营养管禁忌证；②患有严重肝脏、肾脏、心脏、肺等器质性疾病或并发恶性肿瘤。本研究纳入的所有研究对象均获得知情同意，并通过本院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 治疗策略

两组病人入院后给予常规的治疗措施，包括降低颅内压，纠正水电解质紊乱，控制血压等对症治疗措施。对所有病人进行营养风险筛查，存在营养风险的及时给予营养补充或肠内营养支持。严密监测病人的生命体征，对生命体征变化进行实时监测，并做好记录；定时观察病人瞳孔，及时发现瞳孔的变化；做好病人呼吸道护理和口腔护理，对于痰液黏稠的病人及时给予气道湿化；为病人提供早期的肢体功能锻炼，帮助其进行被动运动，循序渐进，逐渐转变为主动运动；为病人提供心理护理，耐心地为病人解释病情，稳定情绪，帮助树立治疗自信心，以保证他们能以积极的心态面对疾病。

1.2.2 护理干预

对照组实行常规的治疗策略和护理措施。观察组在对照组的基础上实行集束化护理干预措施，具体步骤如下：①根据神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识[6]，制定肠内营养流程。首先采用营养风险筛查2002（NRS-2002）和微型营养评定简表（MNA-SF）进行营养风险筛查和营养状态评定。当评估结果满足NRS-2002评分≥3分或MNA-SF评分≤11时即可启动营养支持。②选择合适的营养支持途径，首选肠内营养，若存在肠内营养禁忌证时给予肠外营养，当肠内营养仍无法满足病人需求时，给予肠内营养结合肠外营养。③选择合适的管路，管饲通路需遵循满足病人需求的原则，置入方式尽量简单、舒适，减少因置管带给病人的痛苦。对于短期喂养的病人首选鼻胃管，若存在误吸高风险的病人进行鼻肠管置入。④选择合适的肠内营养制剂，首选标准整蛋白制剂，胃肠功能不全的老年病人选择氨基酸制剂或短肽类的肠内营养制剂，尽量不选择乳糖制剂，以减少不耐受情况的发生。⑤为保证肠内营养的输注，为病人提供肠内营养并发症监测。

1.3 观察指标

（1）肠内营养启动时间：从病人入院至启动肠内营养的时间。

（2）目标量达成用时：根据病人体重计算喂养目标量，目标热卡为25～30kcal/（kg·d）[7]，计算两组病人从启动肠内营养至目标量达成所用的时间。

（3）喂养不耐受情况：本研究中喂养不耐受的发生包括呕吐、腹泻、胃潴留、误吸4项，自开始肠内营养之日起持续观察急性脑出血病人的喂养耐受性情况，根据肠内营养期间病人情况将喂养耐受性分为3个等级：①耐受性良好：指没有出现任何1项喂养不耐受的症状；②耐受性差：指出现1项及以上喂养不耐受的症状，但经过调整肠内营养的速度和量及配方等仍能坚持肠内营养；③完全不耐受：指出现1项及以上喂养不耐受的症状，经过积极处理后症状仍严重，最终改变营养方式[2]。

（4）治疗满意度：评价病人或家属对治疗的满意度情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析，数据分析前进行正态分布检验，当符合正态分布时计量资料以均数±标准差表示，组间比较进行独立样本t检验，若不符合正态分布采用中位数和四分位间距表示，组间比较进行卡方检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人肠内营养启动时间和目标量达成用时情况比较

观察组病人肠内营养启动时间和目标量达成用时分别为（19.42±4.07）h和（8.45±4.31）h，对照组病人肠内营养启动时间和目标量达成用时分别为（28.64±3.67）h和（10.28±3.28）h。观察组病人肠内营养启动时间和目标量达成用时均短于对照组病人，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1所示。

表1 两组病人肠内营养启动时间和目标量达成用时情况对比

2.2 两组病人肠内营养不耐受情况比较

观察组病人出现4例呕吐，13例腹泻，3例胃潴留及2例误吸，均低于对照组病人。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病人肠内营养不耐受情况比较

2.3 两组病人治疗满意度情况比较

观察组病人治疗满意度为99.6%，对照组病人治疗满意度为93.2%，两组比较的χ2值9.352，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性脑出血是临床上较为常见的一种脑血管疾病，在急性期病情极易恶化，严重危及病人生命健康[8-9]。发病期间常伴有意识障碍、吞咽功能障碍等并发症，导致病人难以自主进食，从而不利于机体功能恢复，因而有必要进行营养支持。随着临床对胃肠功能及营养支持的深入研究，肠内营养逐渐兴起，其营养吸收更符合正常生理过程，且利于胃肠道功能恢复，改善机体营养状况[10]。然而目前对于急性脑出血病人肠内营养缺乏较为统一的执行标准，因此本研究依据神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识制定了集束化护理干预措施，期望可改善急性脑出血病人肠内营养结局。

集束化护理是基于文献循证的基础上，所采取的一系列护理措施，旨在为病人提供更完善、更优化的医疗与护理措施。该方法要求护理人员能够不断对临床中的问题进行总结与思考，寻找循证依据，不断优化护理措施，以提供最佳护理实践方案。本研究结果显示，集束化护理干预措施有利于缩短急性脑出血病人肠内营养启动时间和目标量达成用时，得出与以往研究[11]类似的结果。我们根据神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识，制定了肠内营养流程，为肠内营养的操作提供一个规范的操作流程，可规范临床护士执行肠内营养的操作行为，明确肠内营养开始的时机和目标量，并根据病人的情况进行调整，从而减少肠内营养并发症的发生。由于集束化护理是一种有循证基础、全面的护理方式，有利于为病人提供科学可行的护理措施，并针对病人不良反应相应调整[12-13]。与传统的肠内营养护理干预措施，集束化护理可针对急性脑出血病人的疾病和营养情况提供个体化的营养支持方案，缩短肠内营养启动时间，并给予及时的肠内营养并发症的观察，从而改善病人的疾病结局，提高病人及家属的治疗满意度，是值得进一步验证和在临床中推广应用的护理干预模式。