以护士为主导的多学科协作功能锻炼在预防ICU后综合征的效果分析

沈婷

德阳市人民医院 重症医学科，四川 德阳 618000

0 引言

随着医疗技术的进步与发展，危重症病人的救治成功率和ICU转出率显著上升。然而，重症患者自ICU转出后常出现认知、生理及心理的功能障碍，且这些障碍在患者出院后持续地发生作用。2010年，美国危重医学会（society of critical care medicine，SCCM）根据以上功能障碍首次提出ICU后综合征（post-intensive care syndmme，PICS）[1]的概念。2013年发布的《ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南》推荐协助ICU患者进行早期活动[2]；国内外研究也表明早期功能锻炼能缩短患者ICU住院时长和总住院时间，降低重症患者ICU获得性衰弱、谵妄的发生，改善患者的远期生活质量[3-4]。目前，早期功能锻炼在ICU已普遍开展，但由于各种因素的影响，患者在转出ICU，尤其是在出院后，功能锻炼的持续性很难得到保证，无法起到预防ICU后综合征的作用，且我院尚无规范统一的功能锻炼管理方案。本研究通过建立功能锻炼团队、多学科协作、电话随访督导的方式为患者制定个性化的功能锻炼方案，确保功能锻炼的连续性以减少ICU后综合征的发生，效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

德阳市人民医院自2019年7月起实施多学科协作的延续性功能锻炼方式。选择实施前(2019年1～6月)和实施后(2019年7～12月)收治于我科患者各39例机械通气患者作为研究对象，均在抢救治疗病情稳定后转回普通病房继续治疗。对照组男25例，女14例；其中气管插管33例、气管切开6例；疾病种类：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病与呼吸衰竭、心脑血管意外、感染性休克分别10例、13例、11例、5例；平均年龄(60.44±9.87)岁；入科时Barthel指数(12.43±7.51)分。研究组男26例、女13例；其中气管插管35例、气管切开4例；疾病种类：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病与呼吸衰竭、心脑血管意外、感染性休克分别11例、14例、10例、4例；平均年龄（59.9±8.67）岁；入科时Barthel指数(12.92±8.08)分。两组患者在性别、疾病种类、年龄、Barthel指数等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①年龄≥18岁；②机械通气时间≥2d；③ICU住院时间≥3d；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①未达到出院标准，自动出院；②既往有ICU住院史；③颅脑损伤、脑血管意外等沟通障碍者；④癫痫发作期、明显活动障碍、骨折等不适宜早期活动者；⑤既往精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统护理策略包括：①基础护理，保持口腔、皮肤清洁；②加强气道管理，保持呼吸道通畅；③常规镇静镇痛；④由医生主导评估并进行间歇停机、拔管等治疗；⑤帮助长期卧床的患者每2h翻身1次；⑥严密观察生命体征，评估患者意识及心理状况。

1.2.2 研究组

研究组采用基于ABCDEF集束化护理策略的多学科协作、电话随访督导的延续性功能锻炼方式。即于ICU住院期间在集束化护理策略的基础上根据患者病情制定个性化的早期活动方案以及病情稳定转出ICU后从保证患者功能锻炼的持续性出发，提供以多学科协作为基础的功能锻炼方式，并在患者出院后通过电话督导的方式以保证患者家庭功能锻炼的有效性。具体实施方式如下。

1.2.2.1 实施ABCDEF集束化护理策略[5]

（1）评估、预防、管理疼痛：①使用重症患者疼痛观察量表（NRS/CPOT/BPS)在患者入住ICU时完成疼痛评估，根据评估结果采取措施；②在患者住院期间每8h对患者进行疼痛评估，调节镇痛方案；③实施目标导向式滴定治疗，要求CPOT评分＜3分/BPS评分＜4分。

（2）呼吸：对机械通气患者进行自发觉醒试验和自主呼吸试验。①每日早晨减少或停止使用镇静剂，待患者自主意识恢复后由医师在床边进行自主呼吸试验，并重新评估镇静镇痛用药，决定拔管时机；②护理人员监测记录整个过程，并处理异常情况。

（3）镇静和镇痛的选择：①在患者接受有创操作前先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛；②使用Richmond躁动镇静量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)等镇静评估量表评估患者意识状态，要求机械通气患者维持轻度镇静状态，即RASS评分目标值为-2～+1分。

（4）谵妄评估、预防及管理：每日由护理人员使用谵妄评估诊断表[ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）]评估患者谵妄发生情况，根据评估结果采取干预方案。

（5）早期活动：在患者进行机械通气48h后，对RASS评分＞3分，无活动禁忌证者协助进行早期活动。

（6）家属赋权参与患者治疗：加强与患者家属的沟通，采用弹性探视制度，使家属充分了解患者病情进展及治疗现状，满足患者及家属的心理情感需求。

1.2.2.2 基于保障患者功能锻炼持续性的多学科协作式早期活动小组成立

由科室1名康复专科护士任早期活动小组组长，负责早期活动小组的日常组织联络工作以及对科室护士的培训工作，团队固定成员还包括重症医学科主治医师、呼吸治疗师、康复科治疗师、心身医学科主治医师各1名，分别从自身专业领域出发为患者制定个性化的活动方案，另外，在患者病情好转拟转入普通科室前，由病房的主管医生进行会诊，提前了解患者病情，并将拟转入科室的主管医生及护士纳入团队临时成员，共同为患者在普通病房的功能锻炼提供支持。

1.2.2.3 ICU住院期间的早期功能锻炼

（1）制定ICU早期功能锻炼管理方案，建立ICU早期活动风险筛查表及早期活动执行表，强调早期活动的及时性、安全性、全面性、个性化[6]。①及时性：入ICU后2～3d完成首次活动风险筛查；②安全性与全面性：多学科共同评估、判断患者当前的活动需求以及是否有活动相对禁忌证；有相对禁忌证的患者，选择其他合适的方式进行活动，活动过程中由多学科人员分工协作，根据患者活动类型，安排1～2名医护人员为患者的安全及锻炼效果提供保障；③个性化：早期活动小组根据评估结果，为患者制定以目标为导向的个性化活动方案，根据患者的配合程度以及肌肉力量进行不同程度的功能锻炼，包括床上被动或主动运动、坐于床旁、站于床旁、坐于床旁椅、协助行走五步；同时，为患者建立个人功能锻炼档案，根据患者病情及活动进度调整活动方案。

（2）加强对科室医务人员早期活动方案的培训，提升对早期活动重要性的认识。包括：①开展早期活动及ICU后综合征文献分享会，建立医务人员的知识基础；②多学科协作，邀请康复科及心身医学科医生对科室人员展开培训，学习早期功能锻炼的方法，并了解心理学方面的专业知识；③进行以功能锻炼的健康教育为主题的护理小查房，保证康复指导的规范性。

（3）在患者转出ICU前，由早期活动小组中康复科、心身医学科成员根据自身专业完成评估并制定转出后活动方案，纳入患者个人功能锻炼档案。

1.2.2.4 普通病房的功能锻炼

（1）早期活动小组联络护士与ICU责任护士共同护送患者至普通病房，与责任护士于床边就患者病情、治疗完成情况以及个人功能锻炼档案进行交接，并对后续功能锻炼方案提出建议。

（2）在普通病房住院期间，早期活动小组联络护士定期到病房随访，了解患者的情况并向早期康复团队成员反馈及时调整功能锻炼方案。

（3）在患者出院前由普通病房护士为其发放出院后功能锻炼图册并指导患者熟悉锻炼的内容，患者出院后活动小组联络护士通过电话随访督导的方式督促其进行为期4周的功能锻炼(每周5d，每次30～40min)。

（4）为保证功能锻炼的同质性，由早期活动小组康复专科护士对全院护士进行培训，并加强对功能锻炼重要性的认识。

1.3 评价指标

（1）两组患者ICU后综合征发生率。ICU后综合征是表现为认知、心理、生理3方面的功能障碍；认知功能评估选用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）进行评估，≤25分代表认知功能障碍[7]；心理评估选用创伤后应激检查量表-平民版(the PTSD Checklist-Vivilian Version PCL-C)[8]进行评估，认定≥38分代表心理功能障碍；生理功能评估选用Barthel指数量表[9]进行评估，认定≤60分代表生理功能障碍；诊断依据：经上述评估后患者存在一类或一类以上功能障碍者[10]。分别在患者转出ICU时（T1）、出院时（T2）以及出院后一个月(T3)对患者使用以上评估量表进行资料收集。

（2）两组患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用表示，进行t检验；计数资料用例数、百分比表示，进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU后综合征评估结果比较

研究组的ICU后综合征发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表1；各评价节点研究组各项功能得分均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 ICU 后综合征发生率比较（n，%）

表2 各时间点患者的认知、心理和生理功能的变化（）

表2 各时间点患者的认知、心理和生理功能的变化（）

2.2 两组患者临床结局比较

研究组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 患者机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间比较（）

表3 患者机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间比较（）

3 讨论

3.1 建立个性化管理方案，加强对医护人员的培训，可提升功能锻炼的延续性

目前，PICS已被医护人员普遍关注，近年提出的PAD，指南、ABCDEF集束化策略均围绕PICS提出了有效的防治措施。其中多次提到的早期功能锻炼通常是为患者提供的与生理状态相适应的康复运动，包括被动运动、主动运动、呼吸功能锻炼、肌肉电刺激等。多学科指导的早期功能锻炼可有效的缩短ICU患者住院时间、减少谵妄及ICU获得性衰弱的发生率[11]。研究表明[12]，在住院期间实施标准化康复训练的患者出院后6个月的健康相关生活质量更好。Shelly等[13]研究表明，基于家庭的个性化运动锻炼方案能有效提高ICU转出患者生理和心理方面的健康相关生活质量。在ICU及普通病房进行功能锻炼，并在患者家中继续维持能有效减少患者PICS的发生。然而目前国内并无统一规范的普通病房内的功能锻炼管理方案；同时医护人员对普通病房内的功能锻炼重视程度不高，患者转至普通病房后，接受的主要是稳定病情的治疗，忽略患者机体功能、心理等方面的恢复，不能有效维持患者在ICU住院期间的锻炼成果，影响患者的预后。因此，提升医护人员关于ICU后综合征的专业知识，加深对功能锻炼重要性的认识，并在普通病房内开展延续性的功能锻炼是有必要的，这样既可以维持患者在ICU内早期锻炼的效果，也可以帮助患者更快的恢复体能，改善长期结局。本研究建立了适用于我科的功能锻炼管理方案，制定统一的功能锻炼实施流程，加强对医护人员的培训，提高医护人员对早期功能锻炼重要性的认识，通过多学科协作的方式保证了功能锻炼的个性化、专业性，同时对转出ICU的普通病房患者，通过功能锻炼个人档案交接、随访、康复治疗师随诊的方式保证了功能锻炼的延续性。在患者出院前对患者及家属进行功能锻炼相关健康指导并在患者出院后通过电话随访的方式督促患者进行为期4个星期的功能锻炼，根据患者恢复情况调整锻炼方案，也构建了为患者及家属答疑解惑的渠道，提升了患者对护理服务的满意度。

3.2 多学科协作的延续性功能锻炼能有效的减少PICS的发生

本研究显示，研究组的PICS发生率明显低于对照组（P＜0.05，见表1），两组观察对象认知、生理、心理状态随着患者疾病的好转而改善，但研究组各项评估得分均优于对照组（P＜0.05，见表2），这说明基于ABCDEF集束化护理策略的标准化护理方式能减轻患者ICU后综合征的症状。同时，研究组的机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间明显短于对照组（P＜0.05，见表3），由此可见多学科协作下的功能锻炼对患者的整体治疗是有益的，可作为日常规范来整体实施。

3.3 多维度的评价方法保证了评估的全面性

ICU后综合征（PICS）表现为认知、心理和生理多个维度的功能障碍，由于目前并无适合我国文化背景的PICS特异性评估工具，本次研究选用的是各自领域得到信效度验证的评估工具来评估患者是否发生ICU后综合征，多个评估量表的使用增加了调查的工作量，同时增加了患者的问卷负担。

综上所述，以护士为主导的延续性功能锻炼能有效的减少机械通气患者ICU后综合征的发生，具有临床推广应用价值。但本研究只针对我院综合ICU患者，存在样本量过少的问题；同时，为了更有效地评估和管理PICS，未来的研究有必要开发适合我国文化背景的PICS评估工具。