基于络病理论探析通络法在中医眼科临床中的应用

吴成亮，罗向霞，张钰洁，苏梅贵，王瑞，唐艳红

络病是指各种致病因素损伤络脉，破坏其正常生理功能，导致络脉痹阻不通的一种病理状态[1]。络病病因固然复杂，但络脉不通是诸多络病的共同病机，故临床常以“通络”作为络病的治疗原则。眼内血管是终末端血管，属中医络脉范畴，目络是络脉在眼内的分支，是渗灌气血津液，沟通眼与脏腑经络的通路，具有络脉的生理功能和病理特点。因此，眼内血管病变的论治可以从络病着手。近年来，随着对通络法的深入研究与总结，一些医家开始重视通络法在眼病中的应用，根据目络易瘀易滞的特点，结合具体病机运用通络法，疗效可观，为通络法治疗疑难眼病提供了诸多思路。

1 通络法发展概况

通络法始于《黄帝内经》之络脉理论，详细论述了络脉的循行分布、生理病理特点及诊治方法，为通络法的发展奠定了理论基础[2]。汉代张仲景所著的《金匮要略》[3]书中，系统地论述了血痹、虚劳、水肿等部分络病的病因病机及辨治方法，仲景虽未明言“通络”之法，但通络的论治思维实质上已蕴藏其中，为通络法之临床运用奠定了证治基础。至明清时期，叶天士认为“初病气结在经，久则血伤入络”，并提出了“久病入络”的观点，建立了比较完备的中医络病理论体系，并开创性地提出了叶氏辛味通络四法，即辛润通络、辛温通络、辛香通络、辛咸通络，通络法至此基本定型，为诸多疑难杂症的治疗提供了新思路[4]。至20 世纪90 年代起，吴以岭教授等研究络脉络病理论，出版了《络病学》专著，并根据络病理论研制出通心络胶囊等新药，运用于临床收效良好[5]。

2 通络法理论基础

现代研究[6]表明，络脉与微血管高度相似，络病与微循环改变的关系为临床应用通络法治疗络病、改善微循环提供了理论依据。络病的病因病机与诸多眼病的发生发展密不可分，从络病理论角度可以充分揭示疑难眼病的病理变化机制，为临床运用通络法治疗眼部络病提供了理论依据。

2.1 络病病因病机

络病作为一种病理状态，在临床多种外感病及内伤杂病中皆可出现，各种病理因素侵袭络脉均可出现络病[6]。六淫外邪伤人肌表先犯阳络，温邪、疫疠从口鼻而入伤及肺络或胃肠之络[7]；七情过极，络气郁滞，早期常表现为脏腑功能紊乱，随着病程日久则引起种种形质损伤的病理改变，痰湿瘀血停滞络脉临床更为常见，病久入络则反映了随着病程的延长，慢性迁延难治性疾病由气到血、由功能性病变到器质性病变的慢性病理过程[8]；此外，饮食起居不节、金刃虫兽外伤亦可导致络脉损伤，或为各种出血，或为痿废截瘫诸症。

2.2 络病与微循环改变的关系

随着现代学者对络脉的深入研究，多数学者认为中医络脉与微循环有着密切的联系，微循环与络脉在分布、走行、吻合等特点上有其相似之处，微循环的生理功能与络脉的渗灌气血、濡养组织以及营、血、津液的互渗互化作用相似。基于络脉与微循环的密切联系，有学者认为络病的病理基础可能是血瘀证，病理实质可能是微循环改变[9]。血瘀证是中医常见证型之一，与微循环改变关系密切，西医学的微循环改变，实质上是古代中医血瘀理论的一个重要的具体的客观指标，血瘀证则是中医学对微循环障碍一类疾病的病理概括[10]。络病、微循环障碍、血瘀证三者之间有一定的内在联系，如络脉病变时，即可有血瘀的症状和体征，又可观测到微循环及血液流变学异常的客观指标，而血瘀证日久亦属于络病的范畴，因而，活血化瘀是治疗血瘀证、改善微循环及血液流变学异常的重要方法，也是通络的重要方法之一[11]。

2.3 络病与眼病的关系

《证治准绳·七窍门》[12]中言：“内有大络六……中络八……外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑下，连脏腑，通畅血气往来，以滋于目。”说明络脉是沟通五脏六腑与眼的通路，眼病与络病的关系重要且密切。络脉是经脉的分支，《灵枢经》[13]云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，目络即为目中之络，为络脉在眼部的延伸，具有渗灌气血、联系脏腑的作用。气、血、水（津液）同行于目络之中，气推动血与津液在目络中运行，血渗于络外而为津液，津液进入络内则为血，故目络为气、血、津液相互联系的枢纽。一旦目络瘀阻，则气、血、津液代谢紊乱，气郁血滞而致缺血，血渗络外而成水肿，故《血证论》[14]指出：“瘀血化水，亦发水肿”。视网膜静脉阻塞（retinal vein obstruction，RVO）、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）和前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）出现瘀阻时，均可在相应部位出现水肿[15-17]。目络瘀阻所致眼底组织水肿常因瘀阻络脉，津血运行受阻，渗于络外聚而为水所致[18]。庞赞襄[19]认为只有目络气血通畅，脏腑之精气才能上灌注于目而为精明奠定物质基础。张铭连[20]基于络脉理论并结合多年的眼科临床实践提出了目络学说，认为目络疾病的主要病因为热、毒、痰、湿、郁、瘀、虚，目络瘀阻是其主要病机。

3 通络法代表药物及在眼科的应用

3.1 通络法及代表药物

通络法可以从祛邪和扶正两个角度进行分类。祛邪通络法是通过祛除痹阻于络中的邪气，以达到疏通络脉、流通气血目的的常用治法，根据不同致病因素分为化瘀、化痰、化湿、理气、祛风、祛寒、清热几类，再与活血通络药配伍应用。化瘀可选用桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭等；化痰可选用旋覆花、橘红、杏仁、瓜蒌、贝母等；化湿可选用薏苡仁、茵陈、桑枝、半夏、橘红、杏仁等；理气可选用香附、枳壳、柴胡、乌药等；祛风可选用羌活、防风、秦艽、桂枝；祛寒可选用麻黄、细辛、桂枝、附子等；清热可选用金银花、连翘、山栀、大黄、黄芩、黄连等。扶正通络法是根据虚则补之的治疗原则，补益络脉中不足的气血阴阳，以恢复络脉的正常生理功能[21]，根据病损性质可分为益气、养血、滋阴、温阳4 类。益气可选用党参、人参、黄芪等，养血可选用当归、鸡血藤、白芍等，滋阴可选用生地黄、熟地黄、玄参、白芍、鳖甲、龟板、牡蛎等，温阳可选用吴茱萸、人参、桂枝、附子、干姜等。

3.2 通络法在中医眼科临床中的应用

3.2.1 AION 岳军[22]认为该病的主要病机为肝气郁滞、血瘀络阻、气血津液出入升降不利、玄府壅塞、目络失荣等，故需解而疏之，根据中医辨证运用疏肝解郁通络汤加减治疗本病。临床疗效表明舒肝解郁通络汤可明显提高AION 患者的视力指数，改善血液流变学与图形视觉诱发电位（pattern visual evoked potential，PVEP），且无明显不良反应发生，安全性较高，值得临床推广应用。蔡文静[23]认为，本病病机当属精血不足、络脉受阻或气血虚损，目络失养。临床应以“益气温阳通络法”治疗本病，运用益气活血通络之补阳还五汤治本，理气化瘀之血府逐瘀汤治标，二方合用共奏益气、通络、温阳功效。患者口服中药后，眼部干涩、视物模糊等症状均较前改善。因此，AION无论病因如何，最终都会导致目络失养，在临床辨治中应注意病机的转归，适时予以补益之法。

3.2.2 DR 临床多采用西药治疗，可缓解临床症状，但不能阻止病情恶化，治疗效果欠佳[24]。以中医络病进行辨证论治，从全身出发根据病机合理用药，优势明显。郭婷婷等[25]认为本病病机为阴虚日久伤及气血津液导致目络瘀阻、目络失养。临床以益气养阴为本、活血通络为标，运用益气养阴通络方（水蛭、泽泻、鸡血藤、葛根、蒲黄、熟地黄、黄精、黄芪）可有效改善非增生性糖尿病视网膜病变的视力水平及血液流变学指标，用药安全可靠。史薇等[26]认为本病不囿于消渴病“阴虚为本，燥热为标”的传统病机理论，从升降失常，湿浊中阻，络脉瘀滞病机出发，制定调升降、化浊瘀、通目络治则，应用升清降浊通络明目方（黄芪、苍术、大黄、枳实、厚朴、肉桂、玄参、山药、丹参、泽兰、三七、益母草、山楂、决明子、泽泻、黄连、瓜蒌、密蒙花）联合西药规范控制血糖、血脂、血压治疗早期DR，通过调升降、化浊瘀、通络明目可纠正血糖、血脂代谢紊乱，改善微循环，对控制和改善眼底病变进展具有较好的疗效，对提高视力具有积极的作用。DR 辨证多属虚实夹杂之证，有气血阴阳虚衰致目络瘀阻者，有形实邪阻滞致目络失养者，临床应首攻邪实，以防疾病有变，并佐以扶正补益之法。

3.2.3 RVO RVO 是仅次于DR的第2位最常见的视网膜血管病，可引起不可逆视力损害[27]。谢立科[28]从络病理论论治本病，认为本病病机为“络损积阻”，治疗上主张祛积通络，自拟祛积通络方（桃仁、红花、生地黄、当归、鸡内金、法半夏、陈皮、茯苓、三七粉、防风）治疗本病有较好效果。刘楚玉[29]认为本病病因虽然复杂，但究其病机皆为络脉痹阻、瘀血阻滞目络。治疗当从病理产物的形成及清除瘀血、水肿为首要任务入手，以养血之法，防止新的病理产物形成，以活血通络利水之法给予中药口服可取得良好效果。RVO 病机总属络脉瘀阻、血不循经，故血瘀是其核心病机，治疗时应注意及时祛瘀通络，适当佐以养血之法，避免再次出血。

3.2.4 外伤性视神经病变 外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）是由外伤损害视神经，引起视力下降或视野缺损的病变。李汝杰等[30]认为本病病位在于目络，外伤后气血瘀滞使络脉不通，精血不能上荣于目，目络失养导致本病发生。运用中药验方“祛瘀通络明目汤”联合针刺治疗，方中重用桃仁、红花活血化瘀，枳壳、桔梗理气通络，配合针刺能明显改善局部缺血缺氧状态、加速血液循环，在改善视功能、减轻组织水肿方面疗效明显。TON初起多为有形实邪阻滞目络，日久则易致目络失养，临床运用活血化瘀之法时，应顾护正气，根据病机变化及时补益气血。

3.2.5 息肉样脉络膜血管病变 息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy,PCV）是典型的脉络膜血管病变[31]，中医属络病范畴。赵芳等[32]认为本病病机总属络阻血瘀，在治疗方面，目络虚损者宜养血剔络化瘀，目络阻滞者宜活血剔络化瘀，络损血溢者宜止血剔络化瘀，在疾病发展的各个阶段酌情使用健脾益气等扶正药，使祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀。在用药上，重视虫类药物与活血化瘀药的联合应用，强调虫类搜剔络脉，如蜈蚣、全蝎、地龙等，如此方能获得良效。

3.2.6 睑板腺功能障碍 睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）性干眼临床上很常见，睑板腺功能损伤可致使脂质分泌不足，破坏正常泪膜结构，加速泪液的蒸发，导致干眼的发生。周尚昆[33]认为本病中医病机为“阴虚血少，血络不通”，将“活血通络养阴”作为其治疗原则，根据此治则创立了“养血通络润目汤”，方中诸药合用起到了养血活血、滋阴润燥、通络润目的功效。结合应用“养血通络润目汤”和单纯采用玻璃酸钠滴眼液相比，养血通络润目汤能明显改善患者主观症状，促进泪液分泌，延长泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT），优于单纯玻璃酸钠滴眼液治疗。睑板腺功能障碍性干眼临床治疗上主要集中在清和补2 个方面，以缓解局部症状为主，而从络病理论进行论治，在清补的基础上运用通络之法，能全面调节内环境，在治本及治标方面皆收效稳固。

4 小结

络病广泛存在于内伤杂病和外感病中，临床上常以通络为治疗大法。目络属于络脉重要组成部分，目内络脉众多且纤细易瘀，邪气入络，难于消除，致使病情漫长，成为众多眼病难以取效的主要原因，所谓“久病入络”，基于络病在眼病中的客观存在，以通络为眼部络病治疗总则毋庸置疑。病邪入络，多伤血分，《黄帝内经·素问》曰：“病在血，调之络”[34]，目以血为本，故眼科络病多属血病，如缺血性眼病，外伤性眼病、视网膜血管病、脉络膜血管病等。因此，眼部络病宜通其血脉，以祛除病邪和瘀血，疏通眼部络脉，根据其虚实灵活运用祛邪或扶正通络法，虚者常治以益气、养血、温阳、滋阴之法，实者常用理气、化瘀、化痰、祛湿等治法，虚实夹杂者则分清虚实标本，多法合用，但无论虚实都应配伍活血通络药或虫草类通络药，使通络之法贯穿治疗始终。

络病理论经过千年的发展已趋近完善，通络法作为络病治疗大法，已经在临床各类疾病中得以应用，通络法应用于眼科络病治疗，也取得了非常可观的疗效。对于中医眼科临床而言，关键在于如何提高络病辨证能力，灵活准确地运用通络法治疗眼科络病，拓展通络法在眼病治疗的应用层面，优化方药组合，为临床攻克疑难眼病开拓更精准、更系统化的络病辨治体系。