甲状腺功能亢进性低钾周期性麻痹1例并文献复习

杨晓瑞 向 茜 崔荣芳 汤磊杰

昆明医科大学第五附属医院 红河州滇南中心医院内分泌科，云南省个旧市 661000

甲状腺功能亢进(甲亢)性低钾周期性麻痹(Thyrotoxic hypokalemic periodic Paralysis，TPP) 是以突发、复发及可逆发作的肌肉无力为特征的一种疾病，好发于亚洲男性，我国较为多见[1]。持续的低钾血症可引起心律失常，严重时可引起恶性心律失常及呼吸衰竭而死亡[2]。本文报道我院收治的1例TPP病例，并探讨其发生的可能机制。

1 病例资料

1.1 临床资料 患者男性，30岁，因“怕热、多汗、手抖、消瘦半年，四肢软瘫半天”于2018年11月9日就诊于昆明医科大学第五附属医院。患者2018年5月无明显诱因出现怕热、多汗、手抖、消瘦，半年内体重下降约10kg，当时无其他伴随症状，未诊治。2018年11月9日凌晨2点左右感四肢乏力，活动不能，无口眼歪斜、视力障碍、眼皮下垂，无吞咽、呼吸困难及肌肉酸痛，即就诊于我院。既往否认特殊病史，否认低钾血症家族史，否认钡剂、棉籽油及甘草等药物服用史。入院查体：T：36.6℃，P：70次/min，R：20次/min，BP：140/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双眼不突，甲状腺不大，质地韧，无震颤、压痛及结节，未闻及血管杂音。双上肢平举细震颤，右上肢肌力4级，左上肢及双下肢肌力3级，四肢腱反射(++)，其余神经系统检查无异常。

1.2 实验室检查 血常规：白细胞(3.5～5.2)×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒细胞数(1.2～2.4)×109/L[(2～7)×109/L)]；中性粒细胞比率34.7%～55.8%；入院时血电解质：血钾1.56mmol/L(3.50～5.50mmol/L)，血钠144mmol/L(135～145mmol/L)，血氯116mmol/L(98～109mmol/L)，血钙2.1mmol/L(2.10～2.90mmol/L)；甲状旁腺素24pg/ml(16.90～78.60pg/ml)；促甲状腺素(TSH)<0.004mIU/L(0.300～3.600mIU/L)，三碘甲腺原氨酸(T3)402ng/dl(46.30～220.0ng/dl)，甲状腺素(T4)18.99μg/dl(4.50～13.60μg/dl)，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)8.37～18.93pg/ml(2.20～4.20pg/ml)，游离甲状腺素(FT4)2.36～5.92ng/dl(0.80～1.78ng/dl)；促甲状腺受体抗体6.70～9.73IU/L(0.00～1.75IU/L)；甲状腺微粒体抗体48.3～53.9IU/ml(1.00～16.00IU/ml)；甲状腺过氧化物酶抗体48.03～53.83IU/ml(1.00～16.00IU/ml)；甲状腺球蛋白抗体205.30～206.40IU/ml(5.00～100.00IU/ml)；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB质量、肌钙蛋白I、血气分析、皮质醇节律、肾素活性、醛固酮、ARR均正常。

1.3 影像学检查 心电图：(1)窦性心律；(2)T波改变(Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联低平、双向、倒置)；(3)Q-T间期延长。甲状腺超声：甲状腺影像稍增大，实质回声异常，血供稍丰富，甲状腺上动脉流速增高，甲亢可能，桥本氏病合并甲亢待排除，建议结合甲功。头颅CT平扫、心脏彩超未见异常。神经电生理：所检神经运动传导速度、感觉传导速度、F波均正常。

1.4 诊断 (1)甲亢低钾周期性麻痹；(2)Graves病合并桥本氏病；(3)粒细胞缺乏症。

2 治疗

入院后生命体征：T：36.3～37℃；P：70～105次/min；R：18～20次/min；SpO2：86%～98%；BP：100/60～140/80mmHg。予吸氧、静脉滴注0.3%氯化钾溶液5.5g及口服氯化钾缓释片1.0g q2h，入院9h共补钾10.5g，患者四肢乏力及运动障碍逐渐消失，肌力恢复正常。复查血钾5.44mmol/L，心电图：(1)窦性心律；(2)S-T呈凹面向上抬高(早期复极可能)。同时给予“酒石酸美托洛尔片 12.5mg bid；甲巯咪唑片 10mg qd”“维生素B4片 20mg tid、地榆升白片 200mg tid”升白细胞治疗。之后监测血电解质：血钾2.3～5.44mmol/L，血钠139～146mmol/L，血氯106～116mmol/L，血钙2.0～2.54mmol/L，血磷1.84mmol/L(0.80～1.50mmol/L)，血镁0.87mmol/L(0.80～1.20mmol/L)；尿电解质：24h尿量2 000ml(1 000～2 000ml)，尿钾72mmol/24h(25～100mmol/24h)(同时查血钾3.86mmol/L)，尿钠242mmol/24h(130～260mmol/24h)，尿氯262mmol/24h(170～250mmol/24h)，尿钙12.3mmol/24h(2.5～7.5mmol/24h)，尿磷37.36mmol/24h(22～48mmol/24h)。患者于2018年11月23日出院，出院时怕热、多汗、手抖等症状明显减轻，无肢体乏力或活动障碍，血电解质、白细胞及中性粒细胞数正常。予门诊随诊。

3 讨论

低钾周期性麻痹(Hypokalemic periodic paralysis，HPP)是一组以反复发作的肌无力伴低血钾为特征的疾病。K+代谢障碍是导致骨骼肌弛缓性瘫痪的主要病因，发作时，K+进入细胞，当肌肉收缩时，由于离子通道的功能障碍，细胞内K+不能正常释放导致外向钾电流减少，细胞膜去极化受损，引起肌无力[2]。HPP分为原发性和继发性，原发性HPP是由于骨骼肌 Na+、Ca2+离子通道基因的突变引起的常染色体显性遗传性肌肉病[1]。其中编码L-型电压门控钙通道α1亚单位的CACNA1S基因和编码骨骼肌电压门控钠通道α亚单位的SCN4A基因为HPP最常见突变基因[3]。继发性HPP主要见于甲亢，其次是醛固酮增多症、肾小管酸中毒等[4]。

TPP好发于20～40岁的青壮年男性，男女比为(14.9～107.5)∶1[5]，其发病机制尚不清楚，可能是遗传及环境等因素共同作用的结果，目前认为TPP与内向整流钾离子(Inwardly rectifying potassium，Kir)家族中Kir2.1、Kir2.6密切相关[5-6]。TPP临床主要特点为骨骼肌弛缓性瘫痪伴不同程度的低钾血症，肌无力可持续数小时至数天，可表现为对称性或非对称性，且下肢较上肢、近端肌肉比远端更易受累[6]。大多数TPP患者只有轻微的甲状腺毒症的临床体征和(或)症状，仅17%的TPP患者可出现明显的甲状腺毒症体征和症状，约34%的TPP患者发作前有明显诱因，如高碳水化合物负荷、急性上呼吸道感染、剧烈运动、高盐饮食、使用类固醇或支气管扩张剂[7]。

TPP的诊断应基于临床表现并排除其他引起低钾血症的疾病[6]。本例患者以非对称性远端肌无力和低钾血症入院，有突出甲状腺毒症症状，T3、T4升高，TSH水平降低同时甲状腺自身抗体均升高，结合超声检查应诊断TPP。TPP导致低钾的可能机制为[8-9]：(1)高甲状腺激素可直接增强Na+-K+-ATP酶活性，导致血清K+向细胞内转移；(2)甲状腺激素可增强β肾上腺素受体的数目和敏感性，使儿茶酚胺介导的细胞摄取钾增多；(3)雄激素可增加Na+-K+-ATP酶的活性导致K+向细胞内转移，而雌激素和黄体酮可降低Na+-K+-ATP酶活性，这可能是男性较女性更易患TPP的原因。与其他引起肌无力和低钾血症的疾病鉴别：(1)既往无消化道疾病史，饮食正常，可排外摄入不足及胃肠失钾引起的低钾血症。(2)否认钡剂、棉籽油服用史，可排除钡中毒、棉酚中毒引起的肌肉麻痹和低钾血症。(3)无甘草、抗生素、抗精神类等药物使用史，不支持药物性低钾血症。(4)无颅神经受累及吞咽、呼吸困难、肌肉酸痛，受累非近端肌肉，肌酶及神经电生理正常，补钾及抗甲状腺药物治疗后症状消失，不支持多发性肌炎、重症肌无力及吉兰巴雷综合征。(5)否认既往低钾血症及家族史，排除原发性HPP。(6)皮质醇节律、肾素、醛固酮均正常，无代谢性碱中毒，不支持库欣综合征及醛固酮增多症。(7)患者尿钾正常，无酸中毒，排外肾小管酸中毒。因TPP主要临床表现系低血钾引起，轻度低钾血症常无明显症状或仅有轻微症状，重度低钾血症可引起致死性心律失常、上行肌麻痹，甚至窒息死亡。因此TPP发作时应积极诊断治疗，要点是纠正低钾血症及控制甲状腺毒症。补钾可缓解肌无力症状，有效控制甲状腺毒症可降低TPP发生的风险[9]。β受体阻滞剂可抑制Na+-K+-ATP酶活性的增强，同时减少钾的细胞内转移，迅速减轻神经肌肉症状[9]，在TPP治疗过程中应尽早使用并维持β受体阻滞剂治疗至甲状腺激素水平正常[10]。本例患者经积极补钾、服用β受体阻滞剂、抗甲状腺药物等对症治疗后血钾正常，肌肉症状消失，取得较好疗效。需注意的是，由于TPP是细胞内外钾分布异常，而机体并无钾的丢失，在补钾过程中易发生反跳性高钾血症，故补钾应适量并动态监测血钾。此外，患者在甲亢未控制或使用抗甲状腺药物时均可发生白细胞减少及肝酶升高，因此，在使用抗甲状腺药物前应常规行血常规及肝功能检查作为对照。在治疗TPP过程中应严密、积极监测外周血白细胞及肝功能。

综上所述，TPP好发于我国青壮年男性甲亢患者，以反复发作性远端肌无力、低钾血症为主要临床特点，为内科常见危急重症。临床医生应提高对本病的认识，尤其对男性甲亢患者应提高防治意识，有效控制甲状腺毒症，避免饱食、剧烈运动等发作诱因，早期识别和治疗至关重要。