T波电交替的重复检测及其对致心律失常型右室心肌病患者室性心律失常事件的预测价值*

薛社亮 徐波 李文华 蔡高军 宋艳斌 俞磊 李峰 肖建强

致心律失常型右室心肌病(ARVC),是一种以心律失常、心力衰竭及心脏性猝死为主要表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病[1],其起病隐匿,可在心力衰竭症状出现前发生室性心动过速(简称室速),甚至猝死,占运动员猝死的20%。对于有猝死风险的ARVC患者,建议植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)预防[2],而如何进行危险分层,则是临床上的重点与难点。微伏级T 波电交替(MTWA)是一种无创电生理检测指标,既往实验证实其与恶性室性心律失常、心脏性猝死之间有着密切的联系[3]。

本研究采用活动平板时域法检测ARVC 患者MTWA,并在前瞻性随访过程中进行第2次检测,以观察MTWA 对于ARVC 患者室性心律失常事件发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1病 例 资 料 2007 年1 月 至2008 年11 月 顺序纳入在本院就诊的ARVC 患者20 例,并选取同期60例正常体检者为正常对照组。ARVC 组患者大部分伴有持续性室速,均有右心室形态学或心电图异常改变,符合欧洲心脏病协会(ESC)于1994 年制定的ARVC的诊断标准[4]。正常对照组均无心肺疾病史,无猝死家族史,体格检查正常,心电图、二维超声心动图及肝肾功能、电解质均正常。所有实验对象均签署知情同意并获得伦理委员会通过。

1.2MTWA 检测 应用渐量修正平均法(modified moving average,MMA)测量MTWA[5]。采用GE CASE8000 平板运动系统,使用3M 公司普通Ag/AgCl电极,按常规平板运动检查连接标准12导联。采用改良Bruce方案进行平板运动试验,缓慢平稳增加心率,维持心率90～125 次/分至少3 min并渐至安静状态。分别记录V1～V6导联的MTWA 值,所有导联中最大的MTWA 值以Max-Valt表示。出现以下情况时终止运动试验:室速发作、晕厥、ST 段下斜性压低≥0.2 m V、患者不能坚持等。

1.3临床随访 对入组的ARVC 患者,每3～6个月进行一次电话或门诊随访,对植入ICD 的患者进行程控分析。所有患者均询问或记录有无持续性室速、ICD 的恰当治疗(抗心动过速起搏或放电)及心脏性猝死,若有上述任一情况,则记录为阳性事件。

在随访至第4～5 年时,建议患者复查一次MTWA,除非患者拒绝或不能耐受运动试验。检查医师及运动方案与第一次相同。

1.4统计学处理 使用SPSS 20.0 统计软件。正态分布计量资料以均数±标准差表示,偏态分布计量资料以中位数(P25,P75)表示,两组计量数据间的比较采用t检验或秩和检验,计数资料以频数或百分比表示,MWTA 的阳性截断值分析采用受试者工作特性曲线 (receiver operating characteristic curve,ROC 曲线),生存分析使用Kaplan-Meier方法,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1临床资料 本研究共纳入ARVC 组患者20例(临床资料见表1),其中男18 例,年龄(38.7±8.0)岁。左室射血分数(LVEF)为0.65±0.04,所有LVEF均大于0.50,NYHA 均为I/II级;正常对照组60例,其中男42例,年龄(41.0±14.9)岁,LVEF 0.70±0.08。两组之间年龄、性别、左室射血分数无差异。ARVC患者中15例(75%)有持续性室速病史,2例有心源性晕厥史;植入ICD 治疗1例;11例既往曾行室速射频消融治疗,即刻成功4 例(36.4%),术后复发1例;9例(50%)在入组时已服用抗心律失常药物,且进行第一次MTWA 检测时未停药,其中服用倍他乐克6例、索他洛尔2例、普罗帕酮2例、可达龙1例,2例为联合用药。

表1 20例ARVC患者临床资料一览表

2.2 两组MTWA 比较 经检验,各导联的MTWA 值不符合正态分布,故采用中位数及四分位间距描述。与正常对照组比较,ARVC 组MTWA 检测值明显升高(P＜0.01),见表2。

表2 两组MTWA 各胸前导联测值比较/μV

2.3 MTWA 阳性截断值分析 作V1～V6导联MTWA 值和Max Valt值变量的ROC 曲线发现,Max Valt具有较大的曲线下面积(曲线下面积＝0.869,P＜0.05,图1),Max Valt值＞11.5μV 作为区别ARVC患者和正常人的截断值,其准确诊断指数(敏感性与特异性之和)最大,敏感性为80.0%,特异性为88.3%。

图1 ARVC患者MTWA 值相对于正常对照者的ROC曲线

2.4 ARVC 患者的临床随访 以11.5μV 作为截断值,当Max Valt≥11.5μV 时,该患者MTWA 值描述为阳性。20 例病人中,有16 例MTWA 判为阳性,阳性率为80%,4例判为阴性。20例患者随访(85±44)个月,无失访病例,所有患者均进行了1次MTWA 复查。随访期间11例出现阳性事件,均为持续性室速,其中1例因室速发生晕厥,1例植入ICD者因室速行放电治疗,3例因室速发作新植入ICD。

11例阳性事件中MTWA 阳性11例,4例MTWA 阴性者均未发生心律失常事件,MTWA阳性预测值为68.75%,阴性预测值为100%。对心律失常终点事件的Kaplan-Meier生存曲线分析表明(图2),MTWA 阳性组的无心律失常事件累积生存率显著低于MTWA 阴性组(P＝0.03),提示MTWA异常的患者预后较差。

图2 心律失常终点事件的Kaplan-Meier生存曲线

2.5 ARVC 患 者 的M TWA 复 测 两 次M TWA 检 查 相 隔(64.7 ±4.6)个 月。各 胸 前 导 联M TWA 值 及Max Valt比 较,提 示V3、V6导 联以及Max Valt测值较前明显降低(P＜0.05),见表3。

表3 20例ARVC患者两次MTWA 各胸前导联测值比较/μV

以11.5μV 作为截断值,20例患者中原有MTWA 阳性16例,MTWA 阴性4例;复测MTWA 阳性13 例,MMTWA 阴性7例。其中,第一次MTWA 阴性者,复测MTWA 均仍为阴性,且此4例均无室性心律失常事件发生。有3例在随访中MTWA 降低并转阴(图3),在复测之前,此3例均无阳性事件发生,但其中一例在复测1年后停服药物,并在复测后31个月发生持续性室速。

图3 一例复测转阴的ARVC患者的MTWA 检测图

3 讨论

国外报道人群ARVC 发病率约为1/5000～1/3000,是引起青壮年心脏性猝死的重要疾病之一[6]。本研究ARVC患者年龄(38.7±8.0)岁,亦处于青壮年期。MTWA 代表心室肌复极异常和复极离散度增加,理论上可以预测心律失常事件的发生[7]。既往研究表明,在缺血性心肌病及LVEF 下降的非缺血性心肌病人中,MTWA 异常带来室性心律失常危险性的增高,特别是其阴性预测价值较大[8－9]。本课题组既往研究表明,ARVC 患者的MTWA 值显著高于正常人[10],究其原因,T 波电交替是最常见的心脏电交替形式,与复极化时间或空间的离散度增加有关。ARVC 患者右室心肌细胞被纤维脂肪组织替代,可诱导心室电重构,并发生透壁和/或局部激动和复极化时间的改变。而ARVC 患者右室疤痕在心外膜较内膜面更为显著,导致复极离散度的增加,从而导致MTWA 的形成。

本次实验进一步指出,其截断值为Max Valt≥11.5μV。为了观察MTWA 对ARVC 患者心律失常事件的预测价值,本试验以Max Valt ≥11.5μV作为截断值,对MTWA 值和心律失常终点事件进行Kaplan-Meier 生 存 曲 线 分 析。20 例 有16 例MTWA 判为阳性,阳性率为80%,4 例判为阴性。长期随访发现11例出现阳性事件,MTWA 阳性组的无心律失常事件累积生存率显著低于MTWA 阴性组(P＝0.03),提示MTWA 异常的患者预后较差。MTWA 阳性预测值为68.75%,阴性预测值为100%。这与ABCD 研究[11]结果相印证,后者是一项采用频域法MTWA 检测以指导缺血性心肌病患者ICD 植入的大型研究。该研究纳入566名患者,中位随访时间为1.9年,研究表明,MTWA 提供了比较好的阴性预测值,MTWA 阴性的患者ICD 植入获益较少。

既往并无队列研究进行过第二次的MTWA 检测随访。本研究表明,相隔(64.7±4.6)个月后行第二次MTWA 检测,各胸前导联MTWA 值及Max-Valt比较,V3、V6导联以及Max Valt测值较前明显降低。笔者认为,随访过程中MTWA 的降低与本组患者在第二次检测时维持了较高的抗心律失常药物使用率有关,即药物的使用改善了ARVC患者的致心律失常机制。本组病人中有18 例(90%)在MTWA 第二次检测中未停用抗心律失常药物,治疗药物包括倍他乐克、索他洛尔、普罗帕酮及可达龙。目前已知I类抗心律失常药物如利多卡因会激发MTWA 产生,倍他乐克及钙离子拮抗剂会降低MTWA,III类抗心律失常药物中,索他洛尔会增高MTWA 振幅,而胺碘酮似乎对MTWA 影响不大[12]。本组患者中大多使用了倍他乐克及普罗帕酮,可能导致了MTWA 较前降低,这也提示了药物治疗对ARVC患者存在一定的疗效。

本研究同时发现,4例MTWA 阴性患者,复测MTWA 时仍为阴性,且此4例均无室性心律失常事件发生,提示在维持服药治疗的情况下,MTWA 阴性具有较高的稳定性,而且持续阴性也预示着室性心律失常事件的远期发生率较低。

本研究也存在不足之处:①本研究为单中心的前瞻性队列研究,样本量的限制导致较多混杂因素难以控制,可能使结果存在偏差,需要更大样本或多中心的研究来予以证实或补充;②本研究组患者因病情需要大多未在MTWA 检测时终止药物治疗,药物使用对结果是否存在干扰也需要其它研究来验证。