急性心肌梗死相关动脉为第一对角支的心电图特征以及不同介入方法的疗效观察

郑文成 杨立明 高夏青 康玲玲 秦丽 谷建伟

常规心电图对于急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的诊断具有简单、快捷的优点,特别是对于急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的梗死相关动脉(IRA)的判定具有重要的指导意义。既往的研究重心主要在冠状动脉(简称冠脉)主支血管闭塞的心电图表现,而对于分支血管特别是第一对角支病变所导致的AMI的心电图表现研究较少[1]。笔者回顾性分析AMI IRA 为第一对角支的心电图特点,试图发现其规律为临床医师提供快速准确的诊断方法,同时观察不同介入治疗手段对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析唐山市工人医院心内四科2016年1月至2021年1月收治的急性冠脉造影证实IRA为第一对角支的患者,所有患者的IRA 均经过三位心血管专家判读,如果三位专家无法达成共识,则剔除该病例。排除标准:①既往有心肌梗死病史;②完全性束支传导阻滞者;③冠脉搭桥术后患者。

1.2研究方法

1.2.1STEMI诊断标准 参照2012年全球AMI的新定义[2]:ST 段抬高标准的定义为相邻两个导联新出现J点抬高,在V2、V3导联,男性≥0.2 m V,女性≥0.15 m V,和或其他导联(非I或a VL)≥0.10 m V,本研究参照其他文献[1],将I或a VL 导联ST段抬高≥0.05 m V 作为有意义的ST 段抬高。

1.2.2心电图的诊断 患者在急诊室进行常规体表12导联心电图检查,走纸速度为25mm/s,振幅电压1 mm＝0.1 m V,入院后除常规做12导联外还要加做V7～V9,V3R～V5R 导联,心电图ST 段的测量从J点后60 ms处开始,以前一TP 段为等电位线,心动过速时TP 段融合则以PR 段为等电位线,ST 段抬高或者压低≥0.05 m V 认为有意义,其中ST 段抬高或者压低的幅度为人工测量,每例心电图测量3次,取平均值。

1.2.3心电图演变的定义 正常情况下T 波在除a VR 导联外均应表现为直立,T 波倒置,属于一种异常现象。T 波倒置一般提示有心肌的缺血,大部分都由冠心病、心肌缺血导致。所有患者入院即刻、术后即刻以及出院前均完善常规心电图检查,观察心电图出现q/Q 波动态演变。

1.2.4冠脉造影和IRA 的判读 所有患者均在发病12 h内接受急诊冠脉造影检查,且均为桡动脉入路,冠脉造影结果提示狭窄部位完全闭塞或有充盈缺损/造影剂滞留特征可作为IRA 和闭塞位置的重要参考指标。血流速度分级采用心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI分级)[3]。

1.2.5 介入治疗方法的选择 所有患者均行急诊冠脉造影后提示血管闭塞或有造影剂滞留,均应用预扩张行经皮冠脉腔内血管成形术(PTCA)。扩张后如果血流较差,血管腔直径≥2.5 mm,选择支架植入治疗;如果血流恢复TIMI3级、血栓负荷较重或血管腔直径≤2.5 mm,充分的抗栓抗凝治疗1周后复查冠脉造影。复查时冠脉造影血管腔狭窄程度＜70%且血流TIMI3级,患者无心绞痛症状,考虑药物治疗;狭窄程度＞80%伴或不伴心绞痛症状可考虑行药物球囊或支架植入治疗。

1.2.6 随访 所有入选的患者随访6个月,观察再住院情况及患者心功能的变化。应用超声心动图检测左室射血分数(LVEF),应用氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测试剂盒检测NT-proBNP的水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析,计量资料用均数±标准差表示,用n(%)对计数资料进行描述,三组两两比较采用One-Way-ANOVA 分析,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 病例特点

共入选24例,年龄[61.1±9.9(49～71)]岁,男17例(70.8%),既往高血压病史15例(62.5%),糖尿病史12例(50%),高脂血症史18例(75%),吸烟史17例(70.8%),均为首发AMI。急诊冠脉造影提示:20例为第一对角支急性闭塞(TIMI血流0级),4例为次全闭塞伴血栓形成(TIMI血流1级)。患者从发病至首份心电图的记录时间为(206±92)min,所有患者第一对角支术后均恢复TIMI 3级血流。选取8例冠脉造影提示第一对角支闭塞或次全闭塞伴血栓形成影像见图1,这8例患者包括了所有主要的心电图特征。

图1 8例患者冠脉造影图像

2.2 患者心电图变化

入院心电图ST 段抬高最多的为a VL 导联,抬高幅度(0.11±0.05)m V,其次为I导联,抬高幅度(0.09±0.01)m V,ST 段抬高最常见的胸前导联为V2导联,其次是V3导联,对应性ST 段压低最明显的导联是Ⅲ导联,压低幅度为(0.09±0.04)m V,其次为a VF 导联,压低幅度为(0.05±0.02)m V,仅有2例(8.3%)Ⅱ导联出现轻微的ST 段压低。q或Q 波形成最多的是a VL 导联22例(91.7%),其次为I导联15 例(62.5%),再次为V2导联12 例(50%)。详见表1,图2。

图2 图1 患者所对应的心电图

表1 患者入院时心电图表现及演变/例

2.3 冠脉介入治疗及随访情况

24例行急诊支架植入治疗13例(54.2%)(支架组),行药物球囊治疗6例(25%)(药物组);5例为单纯PTCA 组:2 例(8.3%)复查血管狭窄80%～90%,血流TIMI3级,拒绝进一步行介入治疗,3例(12.5%)复查血管狭窄小于70%,血流TIMI3级,药物保守治疗。三组患者均应用双联抗血小板、他汀类调脂药物等治疗,6个月后随访,支架组、药物组以及3例血管狭窄小于70%患者均无心绞痛症状及再住院发生,2例血管狭窄80%～90%的患者出院后1年左右均因反复发作心绞痛而再次住院行支架植入术。三组患者术前及术后6 个月时NTproBNP水平无差别,由于是急诊患者术前无法行急诊超声心动图检查,术后6个月随访LVEF 三组无差别(均P＞0.05)。见表2。

表2 患者冠状动脉介入治疗情况

3 讨论

左前降支沿左室壁以锐角形式向左侧发出1～3支较大动脉分支,命名为对角支,它主要分布于左心室游离壁的前外侧[4]。既往的临床研究主要关注于冠脉主支血管病变的心电图表现,而对分支血管特别是第一对角支的病变所导致的AMI相对研究较少,原因如下:第一对角支心肌梗死发病率低、心电图的表现没有特异性,而且多数为非ST 段抬高型心肌梗死,即使有ST 段抬高,如a VL 导联,往往也很少超过0.1 m V,同时患者的临床表现往往较主支血管病变轻,临床医师往往认为第一对角支的供血范围较少,地位相对次要,因此重视程度不够。既往的研究发现IRA 为第一对角支的心电图特点往往表现为aVL导联伴或不伴Ⅰ、V2导联ST 段抬高,Ⅲ导联伴或不伴Ⅱ、a VF 导联ST 段压低[4],这与本研究的心电图表现相一致。Sclarovsky等[1]发现对角支病变引起的AMI,死亡率高达15.4%,可能与对角支供应二尖瓣前侧乳头肌相关,当IRA 为第一对角支时,可引起急性二尖瓣前侧乳头肌功能不全,从而诱发心力衰竭危及生命,本研究中24例患者随访6个月,无心血管死亡发生。王玮经等[4]分析了28例IRA 为第一对角支的心电图特点,均表现为aVL导联ST 段的抬高及Ⅲ导联ST 段的压低。结合本研究24例,笔者发现a VL导联ST 段抬高伴Ⅲ导联ST 段压低且抬高或压低幅度很少大于0.1 m V 的心电图特征为预测IRA 为第一对角支的重要提示。

本研究发现演变期q 或Q 波形成最多的是a VL导联(91.7%),其次是I导联(62.5%),然后是V2导联(50%),这与术前上述导联易表现为ST 段抬高相一致。同时本研究发现所有患者Ⅲ导联均出现了ST 段压低,部分出现了T 波倒置,这可能与Ⅲ导联在空间向量上与Ⅰ、a VL 导联呈反方向有关。本研究的24例均行了急诊冠脉造影检查以及急诊PTCA 或PCI治疗,术后对角支血流均恢复到了TIMI3级,使得缺血心肌坏死面积大大降低,因此有些患者的相关导联q或Q 波表现得并不明显,有些患者仅表现为相关导联R 波的减低,但R 波并未完全消失,因此也就未出现明显的q或者Q 波。

对于IRA 的介入治疗,总的原则是尽快恢复TIMI3级血流,保证心肌灌注,方法有单纯PTCA、心脏支架植入术、药物球囊扩张术等,目前心脏支架植入术已经成为AMI治疗的关键技术之一,普通球囊扩张后如果病变血管狭窄仍然较重且血流较差,首选还是支架植入术,而药物球囊不适于AMI的急性期治疗,对于管腔直径＜2.5 mm 且血栓负荷较重,血流TIMI3级的对角支血管,笔者的经验往往抗凝抗栓治疗至少1周后复查冠脉造影,观察血栓吸收情况,必要时可行药物球囊扩张术。该24例患者行急诊支架植入术13例(54.2%),1周后复查冠脉造影,由于血管腔直径＜2.5 mm 且患者拒绝行支架植入术,选择了行药物球囊植入术,共6例。单纯PTCA5例,其中3例管腔狭窄＜70%,且患者均无心绞痛症状,笔者选择了药物保守治疗,另外2例患者管腔直径＞2.5 mm,血管狭窄仍在80%～90%,拒绝行支架或药物球囊治疗,对于急诊冠脉造影,PTCA 后血流恢复TIMI3级且管腔直径＜2.5 mm的分支血管,可以择期行药物球囊治疗,而对于管腔狭窄＜70%的无心绞痛症状患者,可采取单纯药物治疗,对于管腔狭窄仍＞80%且有心绞痛症状的患者仍建议行PCI治疗。

本研究中的24例患者预后均良好,但是本研究具有一定局限性,样本量小且为单中心研究,无对照研究,对于冠状造影血管狭窄的判定均凭肉眼和经验,未行腔内影像学检查如血管内超声(IVUS)或光学相干断层显像(OCT)检查判定管腔狭窄程度,且对于AMI介入治疗随访时间短,以后有待大样本、长时间的随访研究以及腔内影像学的应用。