中国长期护理保险制度发展现状及建议

□文/张瑞达 王前强

（广西医科大学人文社会科学学院 广西·南宁）

［提要］本文选取中国长期护理保险制度首批15个试点地区作为研究对象，通过统计分析其参保范围、筹资机制、给付机制、失能评估管理机制等政策现状，得出中国长期护理保险制度试点存在参保覆盖范围较窄、筹资机制不合理、给付标准层次不齐、失能评估管理机制尚未健全等问题，并提出学习德国经验、整合护理政策理论、健全监管制度等建议，以推进中国长期护理保险制度扩面与发展。

一、中国长期护理保险制度的开展

2016年，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），确定青岛、石河子等15个城市作为首批试点地区，标志着我国长期护理保险制度正式进入试点阶段。2020年，国家医疗保障局联合财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《扩大意见》），继续推进并扩大长期护理保险制度试点。

自2016年试点开展以来，各地政府或医疗保障局以办法、细则等形式颁布出台一系列配套政策。这些政策文件涉及参保范围、资金筹集、待遇给付等多个方面，为地方长期护理保险试点实践提供了依据。

二、中国长期护理保险制度试点现状

长期护理保险制度经过5年左右的试点，目前《指导意见》中的试点地区均已建立较为成熟、稳定的长期护理保险制度。基于此，本文选取首批15个试点地区作为研究对象，围绕参保范围、筹资机制、给付机制、失能评估等政策，分析中国长期护理保险制度试点发展的现状。

（一）参保范围。目前，15个试点地区的参保范围主要分为两类：一类是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称“职工医保参保人员、居民医保参保人员”），如青岛、石河子等8个城市。另一类是职工医保参保人员，如承德、安庆等6个城市。上海市划定的参保范围较为特殊，为60周岁及以上居民医保参保人员与职工医保参保人员。（表1）

表1 15个试点城市参保范围统计一览表

（二）筹资机制。稳定、多元化的筹资渠道是长期护理保险制度运行的可靠保障。试点初期，15个地区全部采取从医疗保险基金划转部分运行资金的方式，迅速扩大长期护理保险的覆盖面，以确保制度的落地与推进。在试点结束后，多数地区通过探索实行多元筹资方式，逐步强化个人、用人单位、政府以及社会的筹资责任。

筹资方式与筹资标准是筹资机制的基础与核心。从年筹资标准来看，15个试点城市的长期护理保险制度主要采取比例筹资、定额筹资、混合筹资三种筹资方式。采取比例筹资方式的试点地区中，筹资标准大部分以职工上年度工资总额、基本医疗保险缴费基数或上年度居民人均可支配收入为缴费基数，筹资比例大部分在0.3%～0.5%之间。采取定额筹资方式的试点城市中，由于每个城市的经济发展水平与老龄化程度不同，筹资标准也存在较大差异，筹资标准每人每年30元到150元不等。采取混合筹资方式的试点城市中，长春与青岛的筹资标准较为接近，而石河子侧重按人头确定财政补贴资金的方式，明确了政府财政为主要筹资责任。（表2）

表2 15个试点城市筹资机制统计一览表

（三）给付机制。目前，15个试点地区均已将重度失能人员作为重点保障对象。南通、苏州、广州将给付对象扩大到了中度失能人员；苏州、南通、宁波、上饶、青岛、广州6个地区将满足条件的失智人员也纳入了给付对象范围。此外，上海市在失能失智评定标准之外，还附加了60周岁及以上的年龄限制条件。

为了合理控制长期护理保险费用支出，15个试点地区均对给付限额做出了明确规定。从给付限额来看，目前主要有日限额、周限额和月限额三种形式。除上饶、成都、石河子和上海外，大部分试点地区规定了每日最高给付额。实行月给付限额的上饶、成都、石河子主要按照护理服务机构的不同，适度调整月给付限额。在上海、广州长期护理服务市场化程度较高的地区，通过逐步缩小居家护理服务与机构护理的给付差距，开始引导受益者接受居家护理服务。

同时，在试点实践过程中，长期护理保险的给付水平受到当地经济发展水平的影响，发达地区的长期护理保险给付水平明显高于其他地区。上海、青岛等试点地区将给付水平提高到了70%～90%，承德、成都、石河子等试点地区则在70%～75%，而齐齐哈尔、安庆、上饶等试点地区的给付水平控制在70%以下。（表3）

表3 15个试点城市给付机制统计一览表

（四）失能评估管理。当前，15个试点城市的失能鉴定工作主要由商业保险公司、第三方专业评估机构、医护专家团队和劳动能力鉴定机构开展。（表4）

表4 15个试点城市失能评估机构统计一览表

三、中国长期护理保险制度试点中的问题

（一）参保覆盖范围较窄。整理各地试点政策发现，多数试点城市的参保覆盖范围均存在仅限于市直或市区范围内的职工医保参保人群，农村地区涉及较少。这种以城镇职工为主要保障对象的长期护理保险制度的结果，可能是职工医保参保人员既能享受优越的医疗保险待遇，又能享受到护理服务，得到的保障越来越多；而居民医保参保人员（尤其是农村居民）的医疗保险待遇本就远低于城镇职工，加之在长期护理保险制度试点中政策的边缘化，进一步加剧了现行社会保险待遇的不公平性。

（二）筹资机制不合理。在中国社会保险缴费率过高，政策引导各地区调整和降低社会保险整体缴费水平，以及《指导意见》允许各地因地制宜探索发展的背景下，15个试点地区的长期护理保险制度筹资机制在筹资渠道、筹资方式、年筹资标准与水平方面各具地方特色。而且存在筹资过度依赖基本医保统筹基金、未实现独立筹资、筹资模式定位不清等问题。随着人口老龄化进程的加快，长期护理保险的费用支出将不断上涨，而现行的筹资机制会导致基本医疗保险基金负担过重，严重影响长期护理保险制度的稳定性和可持续性。

（三）给付标准参差不齐。根据基金平衡的原理，给付机制主要受筹资机制的影响。由于试点地区筹资机制各具地方特色，加之地区间经济发展水平存在差距，中国长期护理保险制度试点地区政策给付机制参差不齐。而且存在给付对象范围不统一、资格认定审查程序不严格、给付等级划分不清淅等问题，既不利于长期护理保险服务成本的控制，也有损社会公平。

（四）失能评估管理机制尚未健全。由于《指导意见》并未明确规定失能评估鉴定机构和管理方法，试点地区开展的失能评估鉴定机构差异较大。经历了五年的探索，15个试点地区在失能等级评估工具、失能等级划分标准、评估机构的选择等方面都存在较大的差异性，在受益者资格认定、失能等级审核等过程中引发了不少争议。同时，失能评估队伍整体不足也限制了各地失能鉴定机构的评估能力，这在一定程度上阻碍了我国长期护理保险的全民化。

四、中国长期护理保险制度发展建议

自2016年《指导意见》出台以来，我国政府统一推动了长期护理保险的试点工作。五年来，长期护理保险制度较快地落地推进，但因制度处于试点阶段，发展经验不足，各地实施情况不可避免地呈现千差万别的发展态势。随之造成了中国长期护理保险制度的“碎片化”状况，以及地区间保障效果的不一致甚至不公平。基于我国长期护理保险制度试点的发展现状，其解决办法应该回归到长期护理保险的制度构建上来。

（一）学习德国经验，推进独立的保险制度构建。结合国外的长期护理保险制度构建实践来看，可供我国参考的模式主要有三种：一是以韩国为代表的将长期护理保险纳入医疗保险；二是以日本为代表的将长期护理保险纳入养老保险；三是以德国为代表的构建独立的长期护理保险制度。从《扩大意见》“探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度”的工作目标来看，未来中国的长期护理保险制度建设与第三种模式更相似，即构建独立的长期护理保险制度。因此，可结合我国长期护理保险制度试点的发展实际，重点学习德国的长期护理保险发展经验，参考德国长期护理保险制度在参保范围、筹资机制、给付机制与失能评估管理四个核心政策方面的发展路径，对我国长期护理保险制度进行本土化改善。

（二）整合护理政策理论，优化保险制度资源配置。在长期护理保险制度的建立过程中，也需尊重制度发展的演进规律，防止过度解读“碎片化”的现状。长期护理保险制度发展最重要的问题未必是成本问题，而是资源的配置问题。各试点城市下一步的政策扩面需实行“整合护理”，通过整合城乡居民全覆盖、多渠道筹资整合、整合居家照护服务、整合完善失能评估标准方法与设计等政策整合，促进资源优化配置的功能性整合，以实现“帕累托最优”的社会治理目标。在制度框架的基础上，通过完善覆盖范围、筹资机制、给付标准与失能评估管理机制等制度规定，推进长期护理保险制度发展。

（三）健全监管制度，提高保险制度相关机构经办能力。15个试点地市的长期护理保险相关政策文件中，涉及多方主体对经办机构、服务机构、失能评估机构等保险制度相关机构的监管规定很少，政府部门亟须健全完善监督管理机制。同时，引入第三方监管机构，政府与第三方监管机构签订合同，通过委托的方式将保险制度的实际管理者与监督者实现分离，充分发挥第三方监管机构自身的独立性，在保证不同服务机构、失能评估机构等制度利益相关机构平等参与竞争的同时，既激发了长期护理保险相关机构的经办能力的提升，又保障了保险制度监管的效率与质量。