AGH分型指导胫骨后Pilon骨折个体化治疗的临床疗效分析

刘苏 朱轶 葛建飞 黄云中 张炜 徐又佳

踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%。手术复位踝关节面可减少创伤性关节炎发生，常规的内外侧纵行切口可显露复位内外踝骨折，由于后踝骨折块的处理相对困难，苏州大学附属张家港医院骨科采用俯卧位后外侧入路治疗外踝合并后踝骨折取得了良好的效果［1］。但对于后Pilon骨折，由于其独特的受伤机制和影像学特点，区别于常见的后踝骨折，单纯后外侧入路不能解决所有类型骨折的复位问题，需要配合后内侧切口［2］、个体化的局部骨块处理方法和选用合适的内植物。

本研究回顾性分析苏州大学附属张家港医院2017年3月至2020年4月收治入院的胫骨后Pilon骨折病人的临床资料，探讨根据病人损伤机制，使用CT指导下AGH骨折分型及结合Die-punch骨块的位置、大小，采用不同手术入路及内固定物后的临床效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄大于18岁；②受伤时间1周内的新鲜骨折，经影像学检查诊断为后Pilon 骨折，判断标准如下：踝关节正位X 线片有或无典型的内侧“双边征”，踝关节CT平扫可见后方骨折累及整个后踝至少到内踝后丘，后踝骨折块类型可分为单一骨折块、后外与后内两枚骨折块以及含有Die-punch骨块在内的三块及三块以上等；③病例门诊随访时间超过1年，资料完整。

排除标准：①踝关节远端关节面粉碎塌陷，诊断以垂直暴力为主的Pilon骨折；②可应用Lauge-Hansen 分型归类的踝关节骨折；③病理性骨折；④陈旧性骨折或同侧踝关节外伤病史。

二、一般资料及术前处理

共19例病人纳入本研究，其中男9例，女10例；左侧10例，右侧9例；平均年龄为49.89岁（24～67岁）；受伤机制：行走跌倒14 例，交通伤4 例，重物砸伤1例；闭合性损伤18例，开放性损伤1例；AGH分型：Ⅰ型1 例，Ⅱa 型5 例，Ⅱb 型6 例，Ⅲa 型4 例，Ⅲb型3 例。所有病人均行踝关节正、侧位X 线和三维CT检查，12例行复位石膏固定、6例行跟骨牵引，1例开放伤病人急诊行清创腓骨弹性钉及跟骨牵引。病人入院后抬高患肢消肿，待局部软组织肿胀明显消退，皮肤出现皱褶后行手术治疗。

三、手术方法

患侧大腿根部绑气囊止血带，麻醉生效后，根据术者手术习惯，病人采用健侧卧位或俯卧位，常规消毒术野并铺无菌手术巾单，抬高患肢后止血带充气。先于腓骨下段后外侧纵行切口，注意保护切口下腓浅神经，牵开腓骨长短肌腱，显露外踝骨折端，行牵引和钳夹复位，如果复位困难也可先松解后踝骨折块，克氏针临时固定外踝骨折后用解剖锁定钢板固定。外踝固定后从腓骨长短肌与趾长屈肌间隙进入，注意保护肌间隙内腓肠神经和血管，显露胫骨远端后方，直视下解剖复位后踝后外侧骨块，然后根据骨块大小和关节稳定性可选用中空螺钉和（或）支撑buttress 钢板固定。该切口可显露后踝的后内侧骨块但无法直接固定，可根据后踝后内侧骨块粉碎程度及内踝骨折分型采用不同手术方法。对于后踝骨折线累及内踝后丘，后踝后内侧骨块较大，无明显压缩粉碎且无需显露后内侧关节面者，即AGH分型Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲa型［3］，可取内踝正中纵行切口，螺钉分别固定内踝前丘骨折和后踝后内侧骨块；对于AGH分型Ⅲb 型的后Pilon 骨折，即后踝骨折线累及内踝前后丘伴内后侧角粉碎压缩者，合并有Die-punch骨块者，通常取胫骨远端后踝后侧缘作一纵弧向切口弯向内踝前方，部分切开踝管，将胫后肌腱牵向后方显露后踝后内侧和内踝骨折块，先显露后内侧关节面，取出或复位Die-punch 骨块，再根据骨折块大小分别置入中空加压螺钉固定后踝后内侧骨块和内踝前丘骨折。如后内侧骨折块固定不确切，行内侧钢板固定。

四、术后处理

术后常规补液退肿和预防感染等治疗，术后第2天允许病人行踝泵关节运动，复查踝关节正侧位X线片，术后2周伤口拆线。术后6～8周摄X线片骨折线模糊，可允许病人扶拐下地部分负重行走。待门诊复查X线片提示骨折达临床愈合后可允许病人完全负重行走。

五、观察指标及评价标准

采用Burwell-Charnley放射学标准［4］评价术后踝关节面骨折复位质量，随访行踝关节正侧位X 线检查以评估骨折愈合情况。末次随访采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分系统［5］评估踝关节功能。采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估患肢负重活动时踝关节疼痛情况。

结 果

病人术中平均失血量为64.74 mL，手术时间平均为129.47 min。病人均获得随访，随访时间平均为15.79个月（12～24个月）。1例病人术后两个月内侧切口出现浅表感染，经住院换药和静脉滴注抗生素（头孢呋辛）对症处理一周后感染得到控制，切口愈合。根据Bruwell-Charnley 评价标准评估术后踝关节面复位质量：优13 例，可6 例。术后1 年随访，病人AOFAS 评分平均为85.95 分，VAS 评分平均为1.11分。典型病例见图1～3。

图1 病人，男，53岁，右踝后Pilon骨折，AGH分型Ⅰ型 a～c：术前CT提示后踝为单一完整骨块，累及内踝后丘；d：手术采用俯卧位，外踝后外侧切口联合内踝内侧切口处理骨折，其中后踝骨折块使用空心螺钉和buttress钢板联合固定；e、f：术后踝关节正侧位X线片提示踝关节骨块复位，关节面和关节间隙位置正常；g、h：术后1年复查X线片提示骨折愈合，踝关节间隙良好

讨 论

一、胫骨后Pilon骨折的损伤机制及其与后踝骨折的区别

踝关节骨折是临床上常见的下肢骨折，传统三踝骨折通常为外旋暴力通过下胫腓联合韧带继续传导引起后踝撕脱骨折，后踝骨块通常位于外踝后外侧，也称之为Volkmann 骨折［6-7］。而Pilon 骨折则多为高能量垂直暴力引起的胫骨远端关节面的干骺端骨折［6］。Wang等［8］分析损伤机制认为，后Pilon骨折兼具前两者的特点，是高能量的垂直暴力与低能量的扭转剪力共同作用产生的特殊类型踝关节骨折。骨折特点是后方关节面轴向压缩、粉碎移位［9］。另因扭转剪力合并有后踝的后内侧骨折［10］，后踝关节面受累范围大于常见的Volkmann骨折，且常合并有内踝前丘骨折或下胫腓联合分离，从而引起后内侧关节面粉碎塌陷，出现Die-punch 骨块。因后Pilon骨折块在横切面及矢状面的面积均明显大于后踝骨折块，伴有局部关节面塌陷，所以其发生踝关节脱位或半脱位的概率也大于普通后踝骨折。

二、胫骨后Pilon 骨折的分型及指导治疗决策

2013年Klammer等［11］根据内踝骨折部位和粉碎程度，首次将胫骨后Pilon 骨折分为3型用于指导临床手术入路，但其未分析不同后Pilon 骨折的损伤机制，且骨折分类不够全面。

2017年张建政等［3，12］根据踝关节损伤机制及骨折形态提出了后Pilon骨折AGH分型。AGH分型在根据内踝粉碎程度反映损伤严重程度和损伤机制上进一步明确了胫骨后Pilon骨折的诊断和分型，对于指导临床手术决策有一定帮助，但对其中Die-punch骨块的分类处理和手术入路未提出明确思路。

图2 病人，女，48岁，左踝后Pilon骨折，AGH分型Ⅱb型，Die-punch骨块CT分型Ⅱ型 a、b：术前正侧位X线片可见“双边征”；c～e：术前三维CT提示后踝粉碎性骨折累及内踝后丘，内后侧Die-punch 骨块＞2 mm；f、g：术后正侧位X线片示踝关节骨块复位，关节面和关节间隙位置正常；h、i：术后1年复查X线片提示骨折愈合良好，踝关节间隙良好；j：术后1年踝关节功能照

2018 年王旭等［13］依据Die-punch 骨块的位置和大小提出了后Pilon 骨折的Die-punch 骨块CT 分型（根据CT横断面上骨块与跟腱中线的相对位置分为五型），指导后Pilon 骨折手术切口的选择和骨折块的处理，取得了良好的临床效果。

结合临床经验，我们目前常用AGH 分型结合Die-punch骨块的CT分型来指导后Pilon骨折临床手术入路、局部Die-punch骨块处理和选用合适内植物。

三、影像学诊断胫骨后Pilon骨折的特点

最常用诊断胫骨后Pilon 骨折的影像学检查是X 线片，X 线正位片可见“双边征”［14］。胫骨后Pilon骨折骨折线主要位于冠状面和后方，由于X 线检查的局限性，常不能准确反映骨折的范围和程度。而CT检查相较于X线可更精确反映Die-punch骨块的大小和位置，能够评估后踝骨块向后内侧及内踝的延伸范围以及关节面的压缩移位情况，从而为病人的手术入路提供可靠的依据。因此，术前建议常规行骨折部位的CT三维重建检查。

四、手术入路及Die-punch骨块和内植物的处理策略

我们首先根据X线和CT检查的结果，明确胫骨后Pilon骨折诊断，并且当合并有Die-punch骨块时，进一步评估其位置及大小。本研究中对于AGH 分型Ⅰ型的病人采用后外侧入路复位固定外踝骨折，然后沿腓骨长短肌和趾长屈肌腱间隙进入固定后踝的后外侧骨块，该入路可同时处理Die-punch 骨块CT 分型Ⅲ、Ⅳ型的骨块［13］，显露骨块困难时可部分切开下胫腓后韧带浅层约1/2［15］，复位固定骨折后再行修补；当后踝骨折线累及内踝后丘，后踝后内侧骨块较大，后内侧角无明显粉碎时，无需显露后内侧关节面。而当内踝前丘为独立骨块者，即AGH分型Ⅱa 型，我们选择内踝纵行切口入路处理内踝骨折和后踝后内侧骨块，后外侧骨块根据大小和关节稳定性可通过后外侧切口中空螺钉和（或）支撑buttress钢板固定；对于后踝骨折线累及内踝前后丘伴后内侧角粉碎压缩，合并有Die-punch骨块者（AGH分型Ⅲ型，Die-punch骨块CT分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型），我们通常取漂浮体位，先予侧卧位后外侧入路固定外踝骨折，随后俯卧位于后踝后侧缘作一纵向弧形切口弯向内踝前方的后内侧入路［16-17］，从而能够更充分显露并复位固定后内侧骨块和关节面［13］。在手术过程中，我们注重对“骨折局部内环境”［18］影响最小化，通过CT精准定位复位骨折块，在内外后踝多平面螺钉固定结合植骨，从而使Die-punch骨块不易再发生位移、塌陷。对于小于2 mm的Die-punch骨块，尽量经骨折断端撬拨后连同后踝骨块一起予以固定，大于2 mm的Die-punch骨块经复位固定后无需再植骨［19］。也有其他学者采用微小切口解锁Die-punch骨块，关节面下打压植骨［18］，锁定钢板结合多平面加压拉力螺钉完成框架固定。

图3 病人，女，36岁，左踝后Pilon骨折，AGH分型Ⅲb型，Die-punch骨块CT分型Ⅱ型 a：受伤后摄X线片提示左侧三踝骨折伴胫距关节半脱位；b：术前三维CT提示下胫腓联合分离，后踝骨折分后外和后内骨折块，后踝骨折线累及丘间沟，伴内踝前丘骨折；c：后踝骨折线与地面垂直度高，伴有Die-punch骨折块，后踝骨折块在横截面的面积大；d：手术切口示意图；e：后外侧切口显露腓骨骨折端，1/3管型钢板固定；f：后外侧切口显露后踝的后外侧骨块，后侧支撑锁定钢板固定；g：后内侧切口显露后踝的后内侧骨块和内踝前丘，中空螺钉固定；h：术后正侧位X线片示踝关节关节间隙恢复，关节面复位良好；i：术后16个月复查X线片提示骨折愈合良好（术后2个月时下胫腓螺钉已取出）

此外，有形态学研究显示，Die-punch 骨块的出现预示着病人在受伤过程中遭受较大暴力，同时有部分病例骨折块体积较大，高度大于一般后踝骨块同时可累及较大面积的踝关节面［20］，术前需关注病人踝关节软组织恢复情况，出现皮肤“褶皱”征象后才可考虑手术时机，并对局部张力性水疱积极处理。在本研究中，19 例病人中有10 例病人合并有Die-punch骨块。经过CT检查分析，有8例后踝累及关节面超过25%，且伴有不同程度的后踝关节面压缩，同时部分病例还有游离的较小骨碎片，在复位时有一定难度，易造成复位后关节面的台阶以及骨折块近端的分离移位，临床操作时需注意清理卡压于骨折断端内的软组织，避免骨折复位困难及远期的骨不愈合或延迟愈合的风险。

由于后Pilon骨折多为粉碎性骨折，常合并踝关节不稳或半脱位。支撑钢板不仅能够提供早期的力学稳定，而且还可以抵抗踝关节屈伸活动时所产生的轴向剪切力［21-22］，对于部分病例存在骨块粉碎较小的情况，亦可通过钢板结合空心螺钉固定的方式。因此对于胫骨后Pilon骨折块较大伴脱位，我们通常采用后侧支撑锁定buttress钢板内固定，同时应注意对钢板进行塑形，贴服后侧骨皮质，减少软组织激惹。而对于骨块较小无脱位时，多枚后向前螺钉固定也可有满意的疗效［23-24］。在本研究中，涉及使用螺钉固定骨折块时，均使用后向前螺钉固定方式，术中尽量将螺钉尾部贴近胫骨后侧骨皮质，以减少肌腱摩擦激惹的可能性。在术后一年的随访中，仅有2 例病人提出行走时跟腱不适感，予以内固定取出后不适感消失。

有研究指出，治疗后Pilon骨折有关键的三大要素：预防距骨后向半脱位、纠正骨折的移位及恢复关节面的平整性［25］，对于这点我们有类似的临床体会。同时我们认为，对于Die-punch 骨块的处理，无论其大小，均需得到有效固定，这和近年部分研究者观点一致［26-27］。不仅是恢复关节面的平整、加强踝穴后方稳定，亦有稳定下胫腓联合的作用。有研究显示，固定Die-punch 骨块，可恢复70%的下胫腓联合稳定性，而单独使用下胫腓螺钉固定后，下胫腓联合仅能恢复其40%的稳定性［28］。

五、总结和展望

后Pilon骨折这一特殊类型骨折近年已逐步引起重视，现有分型如Haraguchi分型、Bartonicek分型等无法指导手术入路及内植物选择。我们根据基于CT平扫的AGH分型视情况给予联合入路［29］，以及个体化Die-punch骨块处理和内植物选择，获得了满意的临床效果。由于临床病例数不多和随访年限不长，后侧肌间隙入路治疗方法的选择、后侧内固定对于踝关节后方肌腱肌肉运动的影响和远期的并发症如创伤性关节炎等尚待进一步研究。相信随着临床病例的积累，对后Pilon骨折的认知加深后，对该类疾病的诊断、分类、治疗方法的选择会越来越精细化。