一起医疗损害责任纠纷案例分析及思考

夏 菲

青岛科技大学，山东 青岛 266071

由于医疗损害责任纠纷对医学专业技术和相关的法律部门的知识水平的要求，以及对于病历资料等证据的取得的难易程度，患方在维护自身的合理权益时一直面临着一定的障碍。为了平衡患方和医方的利益，我国法律和相关法规在证据的取得和举证责任方面做了许多与侵权的一般规则不同的规定。在一般侵权案件中，采取的是过错责任和“谁主张谁举证”的原则，即以行为人主观上的过错为承担民事责任的基本条件，行为人仅在有过错的情况下，才承担侵权责任。在医疗损害责任纠纷中，如果按照侵权责任的一般规则，应当由患方对医方的过错及因果等侵权责任构成要件承担举证责任，如果患方不能证明，则其请求不能得到法院的支持。在此种情形下，由于患方和医方天然的信息差和医学较强的专业壁垒，难以实质上保护患方的合法权益。因此，为了平衡患方与医方的诉讼地位，既不产生患方由于专业知识技能的缺乏难以维权的后果，又不能使得患方维权过度导致医方为了规避风险采取过度医疗等方法影响实际诊疗操作的选择，法律、法规和有关的司法解释中采取了专门的规定，在一些情形下对医方过错的证明采取了举证责任倒置的规定，一定程度上平衡了患方和医方的诉讼地位。但是，目前法律法规只规定了医方过错的推定，对于医方的诊疗行为和损害后果之间的因果关系依旧适用一般侵权举证规则的“谁主张谁举证”原则，患者依旧处于事实上的举证弱势地位，在实务中产生了很多亟待解决的问题。

本文选取了高某某等诉H省H县J镇卫生院医疗损害责任纠纷这一案例，本案中由于患方拒绝尸检，在没有司法鉴定意见书的情况下独立对因果关系和过错承担全部的证明责任，具有一定的典型性和代表性。以下通过本案，简要分析医疗损害责任纠纷的举证责任分配的制度发展和实践思考。

一、案情简介

2021年2月7日晚，高某来、李某之女高某婷在家中洗澡时因煤气中毒昏迷，家人发现后立即拨打120急救电话。随后，H县J镇卫生院（以下简称卫生院）派张某医生赶到高某来、李某住处，张某到达现场时未携带急救设备，进行了初步诊断：观察瞳孔、脉搏，便立即将高某婷送往卫生院抢救，当日晚上10时28分医生宣告高某婷抢救无效死亡。张某无行医资格。原告高某婷的母亲李某认为，张某医生到场未在现场采取任何急救措施，便立即将高某婷抬上救护车送往卫生院抢救，当日晚上10时28分经抢救无效宣告死亡。张某无行医资格，且到现场后无相应急救器材。卫生院在接到急救请求后，派遣无行医资格的医生及无专业急救设备的车辆前往进行急救，是造成高某婷死亡的根本原因，应承担赔偿责任。被告卫生院认为，高某婷死亡原因不明及死亡时间不确定，高某来、李某在高某婷死亡后拒绝尸检，无法确定高某婷的真正死因及死亡时间；无证据证明卫生院的医疗行为与高某婷的死亡有因果关系；无证据证明卫生院的医疗行为存在医疗过错。在此情况下，高某来、李某将卫生院诉至法院。一审法院认为，高某来、李某负有证明卫生院的急救医疗行为存在过错，及过错行为与损害后果之间存在因果关系的举证责任。高某来、李某拒绝进行尸检，导致无法确定卫生院的急救医疗行为过错大小，及过错行为与损害后果之间因果关系原因力大小，故高某来、李某应对损害后果承担举证不能的大部分法律后果，酌定高某来、李某与卫生院按7.5∶2.5的比例承担相应的责任。高某来、李某与卫生院均上诉，二审法院认为，一审判决认定事实清楚，实体处理恰当，应予维持。

本案中，法院认定的事实是：被告卫生院跟随救护车出诊的医务人员张某无医师执业证、急救车上未配备相应的急救设施、张某在到达后未带急救器材进行施救以及原告拒绝尸检。但是，以上事实不足以直接认定被告承担侵权责任。根据《民法典》的有关规定，承担侵权责任需要被告的过错行为和原告的损害后果具有法律上的因果关系。在医疗损害责任纠纷类案件中，由于医疗活动的专业性和技术性，患者的举证条件处于明显的劣势地位，因此最高人民法院在2020年修正的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）第四条明文规定患者在无法提交医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害后果因果关系的证据的情形下，可以依法提出医疗损害鉴定申请，人民法院应予准许。根据上述条款，患者在难以获得证据的时候，可以依法申请医疗损害鉴定，以降低患者举证难度，平衡医患的诉讼地位。因此，在很多医疗损害纠纷的案例中，患者举证主要依靠申请司法鉴定来实现，而本案中由于患方拒绝尸检，对患者的举证能力和法官依据证明责任分配规则裁判提出了不小的挑战。

二、案例分析

本案中，患方证明了卫生院急救医生无行医资格和车辆无专业急救设备并且拒绝尸检，一审酌定患方与医方按照7.5∶2.5的比例承担相应的责任，二审维持原判。本案是一起典型的医疗损害责任纠纷，具有很强的代表性，综合分析具有以下特点：

（一）患方证明了医方存在过错

《民法典》第一千二百二十二条规定了医疗机构过错推定的情形，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定时，推定医疗机构在对患者的诊疗活动中有过错。本案中，法院认定的事实包括卫生院急救医生无行医资格和车辆无专业急救设备，且张某在到达后未带急救器材进行施救，违反了院前急救的诊疗规范［1］，可以推定医方有过错。

（二）患方未能证明因果关系要件

在医疗损害责任纠纷中，需要证明医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。鉴于医疗侵权诉讼的因果关系证明需要相应的医学专业技术知识，实务中一般通过医疗损害司法鉴定的方式确定因果关系与原因力大小。本案中患方拒绝尸检且未申请司法鉴定，从医疗侵权的责任证明要件的角度，患方需要在没有司法鉴定意见书的情况下，针对医方的过错及诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行举证。即患方需要证明医方的救治行为存在过错，并且该过错与患者最终的死亡结果具有法律上的因果关系。

本案中，患方举证证明了被告卫生院跟随救护车出诊的医务人员张某无医师执业证、急救车上未配备相应的急救设施、张某在到达后未带急救器材进行施救等事实，并经法院认定，但以上事实在本案中只能证明医方在救治行为中具有过错。若患者死亡时间在医方救治之前，则医方即使存在过错，其过错与患者的死亡结果无因果关系。因此，患者的死亡原因和死亡时间的确定，在本案的侵权要件的举证中具有相当重要的作用。由于患者拒绝尸检，事实上造成了对患者死亡原因和死亡时间的举证不能，即患方不能证明医方的救治行为和患者的死亡后果具有因果关系，更无从证明原因力大小。

（三）法官依据证明责任分配规则酌定责任承担比例

根据《民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第二条之规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。我国医疗损害责任纠纷的举证责任分配规则除医方过错推定的几种情形外，实行“谁主张，谁举证”的原则，提出主张的一方如果不能举证证明，则应当承担举证不能的不利法律后果，即其请求不能得到法院的支持。在本案中，由于患方拒绝尸检，导致无法确定医方的急救医疗行为过错大小，及过错行为与损害后果之间因果关系及原因力大小，故患方应承担举证不能的法律责任，即法院应当驳回患方的诉讼请求。

本案中，法官虽然认定了无法确定卫生院的急救医疗行为过错大小，及过错行为与损害后果之间因果关系原因力大小，但是，法官酌定患方承担举证不能的大部分法律后果，医方承担小部分后果，酌定患方与医方按照7.5∶2.5的比例承担相应的责任。二审维持原判。

三、案例思考：不同的举证规则特点及其适用选择

证明责任最早源于罗马法，其表现形式主要为，提出主张的一方当事人在未能举证证明自己的主张，难以辨别事实真伪的情况下，往往会承担不利的法律后果。理论界关于医疗过错归责原则主要有三种分类，包括过错责任原则、无过错责任原则和过错推定原则。过错责任原则是以行为人主观上的过错为依据，作为认定承担民事责任的基本条件的认定责任的准则；无过错责任原则是在有法律明确规定的前提下，与造成损害有关的人虽然没有过错，也要承担民事责任；过错推定原则属于过错原则，其特殊性在于举证责任的分配，若加害人不能证明其无过错则需承担民事责任。不同的举证规则具有不同的特性，给双方当事人的诉讼地位带来不同的影响，以下对三种举证规则分别阐述：

（一）“谁主张谁举证”原则

“谁主张谁举证”是侵权责任的一般举证原则，指当事人对自己提出的主张，有责任提供证据加以证明，如果不能证明则承担不利的法律后果。在2002年4月《证据规定》实施以前，医疗损害责任纠纷按照原《民法通则》中侵权责任的有关规定，采用过错责任原则，因此由患者一方承担侵权责任要件的全部举证责任。

由于医疗损害责任纠纷的证据主要是病历资料和鉴定意见书，病历资料包括住院病历、门诊病历、检验报告、影像检查资料等主要由医方占有，加之医疗损害责任纠纷中，要证明诊疗行为违反诊疗护理规范需要相应的医学专业知识，由患者承担全部举证责任事实上超出了其举证能力，这种“一刀切”式的举证责任分配过于苛刻，难以有效保护患方的合法权益。

（二）举证责任倒置规则

考虑到患方处于举证能力的相对弱势的地位，2002年4月最高人民法院发布了《证据规定》，将医疗侵权纠纷的举证责任予以专门性规定，对医疗过错和因果关系的证明责任均转由医疗机构一方承担，即医疗机构须对证明医疗行为不存在过错，及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，将原本属于患方的举证责任分配给医方，近乎逆转了医患双方的诉讼地位，看似减轻了患者的举证责任，极大地保护了患者一方的利益。然而实务中发现，举证责任倒置会带来很多问题：首先，采用过错推定的方式大大降低了患者维权的难度和成本，由此降低了医疗诉讼的启动门槛，患方更加愿意提起医疗侵权诉讼，医方处于相对弱势的地位，进一步加剧了医患矛盾；其次，受到当下诊疗水平的局限，医疗活动事实上属于高风险的行为，如果一味认为医方是强势方从而加重医方的证明责任，医方为了降低风险必然会改变医疗行为，例如更倾向于选择保守的治疗方式，产生过度医疗、防卫性医疗等一系列后果，增长的成本最终将由患者承担［2］。

（三）《民法典》和《医疗损害司法解释》的规定

医方从事医疗医学活动需要较高的专业技术水平，对本专业的了解程度远高于患者，患者由于缺乏医疗专业知识，且在医疗过程中存在医患双方天然的信息差，取得证据的手段非常有限。举证责任倒置虽然看似加强了患方的诉讼能力，事实上加剧了医患矛盾。最高人民法院在2017年发布、2020年修正的《医疗损害司法解释》规定了患者负有一定的举证证明责任，但考虑到患者证明能力的局限性，患者可以依法提出医疗损害鉴定申请。通过鉴定申请替代患方举证能力的不足，减轻了患方的证明压力，在一定程度上平衡了医患的诉讼地位［3］。但是，从上文案例可以看出患方的举证对于司法鉴定的依赖性。患方要证明医方存在过错且诊疗行为与损害后果存在因果关系，在拒绝司法鉴定的情形下几乎不能实现［4］。本案中法院酌定判处的责任承担比例，未尝不能看作对于医方与患方不平等的诉讼地位，通过行使自由裁量权而达成的一种平衡。

四、结语

如何在医疗损害责任纠纷中公平分配医患双方当事人的责任，如何降低对司法鉴定的依赖性，法官对医方是否存在过失以及该过失与患方损害结果是否存在因果关系如何形成自由心证，都是亟待解决的实务问题。有学者提出一些举证责任分配的具体适用构想，例如构建“举证责任缓和制度”以及“过错大概推定原则”等很多新思路与新对策，值得我们研究与思考，通过公平分配医患双方的举证责任，构建和谐医患关系，为化解医疗纠纷做出应有的贡献。