C7倾斜角与脊柱整体矢状面平衡的相关性

2022-12-19 07:14刘承鑫李翔宇鲁世保
脊柱外科杂志 2022年6期
关键词:状面终板胸椎

刘承鑫,史 彬,李翔宇,孙 康,鲁世保

首都医科大学宣武医院骨科,北京 100053

近年来,越来越多的研究[1-5]发现,脊柱矢状面失衡与患者的疼痛、功能障碍及较差的生活状态密切相关。对于因脊柱退行性疾病行手术治疗的患者来说,术前准确的评估、术中有效的纠正、术后长期维持脊柱矢状面平衡非常重要[3,6-7]。脊柱矢状面平衡是一个动态维持的过程,下肢、骨盆和脊柱同时参与平衡的维持[8]。脊柱矢状面轴向距离(SVA)被认为是评价脊柱矢状面平衡的金标准[4,9-10],但SVA存在获取困难(仅能在脊柱全长X线片上获取)、易受干扰(受摄片时患者姿势影响较大)及忽略骨盆和颈椎在维持平衡中的作用等缺点[8,11-12],因此,还需参考其他一些评价脊柱整体矢状面平衡的参数,如脊柱骶骨角(SSA)[13]、T1骨盆角(TPA)[14]和T1倾斜角(T1S)[4]等。

T1S是反映颈椎和脊柱整体矢状面平衡的一个新型参数,相比于SVA,其具有获取简便、受患者姿势影响小等优点,同时,在一定程度上考虑到了颈椎在矢状面平衡中的作用[4,11,15]。但是,由于受到肩部和躯干干扰,T1在X线片上经常显示不清,因此,一些学者[16-18]采用C7倾斜角(C7S)代替T1S进行研究。既往研究[16-20]表明,C7S与T1S存在很强的相关性,而且C7S在一定程度上可以反映颈椎和脊柱矢状面平衡状态。本研究旨在分析C7S与脊柱矢状面参数之间的关系,以及不同矢状面平衡状态下C7S与SVA之间的关系,探讨C7S评价脊柱整体矢状面平衡的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月1日—2020年12月31日因腰椎退行性疾病接受手术治疗并于术前行脊柱全长X线检查的490例患者进行回顾性研究。排除标准:①髋关节、膝关节、踝关节疾病史及手术史;②颈肩痛或颈椎病或脊柱手术史;③脊柱肿瘤、强直性脊柱炎、脊柱侧凸畸形或2年内有脊柱骨折史;④脊柱全长X线片不规范(患者应保持视野水平,双手自然放于胸前)或C7在全长X线片上显示不清;⑤术前脊柱存在向后失平衡(SVA < 0 cm)。275例患者因各种原因被排除(137例术前脊柱全长片不规范,60例C7显示不清,48例存在颈肩痛、颈椎病史或脊柱侧凸畸形,11例有脊柱、骨盆、膝关节或踝关节疾病史或手术史,19例存在向后失平衡),最终共215例患者纳入研究,其中男70例、女145例,年龄为30.00 ~ 90.00(65.63±11.17)岁。

1.2 数据测量

在影像归档和通信系统(PACS)中测量脊柱矢状面参数。①枕颈角(O-C2):McGregor线(经过硬腭后上方和枕骨中线最尾端点的线)与C2下终板切线间的夹角,前凸为正值,后凸为负值。②颈椎前凸角(CL):C2下终板与C7下终板间的夹角,前凸为正值,后凸为负值。③胸椎后凸角(TK):T4上终板与T12下终板间的夹角,后凸为正值,前凸为负值。④骶骨倾斜角(SS):S1上终板与水平线间的夹角。⑤骨盆倾斜角(PT):S1上终板中心与两股骨头中心连线与铅垂线间的夹角。⑥骨盆入射角(PI):经过S1上终板中心垂直于上终板的直线与S1上终板中心和两股骨头中心连线间的夹角。⑦腰椎前凸角(LL):L1上终板与S1上终板间的夹角,前凸为正值,后凸为负值。⑧颈椎SVA(cSVA):C7上终板后角到C2椎体中心的铅垂线的水平距离,铅垂线位于C7后上角前为正值,位于C7后上角后为负值。⑨SVA:S1上终板后角到C7中心的铅垂线的水平距离,铅垂线位于S1后上角前为正值,位于S1后上角后为负值。⑩C7S:C7上终板与水平线间的夹角。并引入颈胸组合参数CL/C7S。记录患者年龄、性别及随访时间,计算末次随访时C7S、TK、CL和SVA的变化值(术前值-末次随访值)。

1.3 分组

本研究参考文献[21]将失平衡状态下TK > 40°定义为胸椎处于失代偿状态。根据患者术前TK和SVA的值将患者分为3类(图1):类型A,脊柱矢状面平衡(SVA≤5 cm);类型B,脊柱矢状面失平衡,胸椎具有代偿能力(SVA > 5 cm,TK≤40°);类型C,脊柱矢状面失平衡,胸椎失代偿(SVA > 5 cm,TK > 40°)。

图1 3类患者脊柱矢状面形态Fig.1 Sagittal morphology of spine in 3-type patients

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用单因素方差分析;非正态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,组间比较采用秩和检验;以P< 0.05为差异有统计学意义。各指标之间的相关性采用Spearman相关性分析。采用受试者操作特征(ROC)曲线计算临界值。

2 结 果

2.1 各参数间相关性分析

由表1可见,C7S与年龄、TK、CL、cSVA及SVA之间均存在相关性;SVA与年龄、SS、PT、LL、C7S、CL及O-C2之间均存在相关性。且CL/C7S与SVA之间存在中度相关性(n= 215,r= 0.361,P< 0.05)。

表1 各参数之间的相关性分析Tab.1 Correlations between obtained parameters N=215

215例患者中有84例完成术后随访并拍摄脊柱全长X线片,平均随访(85.47±36.64)d,其中男36例、女48例。C7S的变化值为-2.10°(-3.70°,3.40°),TK的变化值为-4.15°±4.56°,SVA的变化值为3.58°±3.13°。C7S的变化与TK的变化有相关性(r= 0.494),与SVA和CL的变化均无相关性(r=0.198、-0.031)。

2.2 3类患者间各参数差异性比较

相比于类型A,类型B患者的SVA、CL和CL/C7S更大,TK更小,差异均有统计学意义(P< 0.05,表2),cSVA、C7S差异无统计学意义(P> 0.05,表2);相比于类型A,类型C患者的cSVA、SVA、CL、TK、C7S和CL/C7S 更大,差异均有统计学意义(P< 0.05,表2);相比于类型B,类型C患者的cSVA、C7S、CL和TK更大,差异均有统计学意义(P< 0.05,表2),但CL/C7S和SVA差异无统计学意义(P> 0.05,表2)。

表2 3类患者的参数比较Tab.2 Comparison of measured parameters between 3-type patients

2.3 临界值分析

ROC曲线分析结果显示,CL/C7S评价脊柱矢状面平衡的曲线下面积为0.706,根据约登指数计算得到的临界值为0.618(图2),提示当CL/C7S > 0.618时,脊柱更多处于失平衡状态(SVA > 5 cm)。

图2 CL/C7S评价脊柱矢状面平衡的ROC曲线Fig.2 ROC curve of CL/C7S evaluating sagittal balance of spine

3 讨 论

既往研究[16-20]表明,C7S与T1S之间存在很强相关性,同时C7S与脊柱矢状面参数之间均存在较好相关性,在影像学一定程度上可代替T1S。Knott等[4]和Pesenti等[11]的研究表明,T1S与脊柱整体矢状面平衡有关,T1S > 25°或< 13°往往提示脊柱矢状面的失衡。Le Huec等[20]通过对109名无症状志愿者研究后发现,C7S与颈椎矢状面形态相关,过小的C7S往往对应着更小的CL甚至对应着颈椎后凸畸形。同时,既往研究[22-28]也发现了T1S、CL/T1S及T1S-CL与颈椎术后疗效息息相关。综上所述,T1S或C7S与颈椎以及脊柱整体的矢状面平衡有关,对颈椎手术方式的选择及术后疗效有一定的参考作用。

在腰椎退行性变人群中,C7S会随着年龄增加而增大,此结果与既往关于无症状志愿者的研究结果一致[5,18]。随着年龄增加,SVA、TK会逐渐增大,LL会逐渐减小,为维持头部中心平衡和视野水平,C7S及CL也会逐渐增大,这也与本研究结果一致。与上述所提及的研究结果[4-5,11-12,15,19]类似,本研究也发现C7S与SVA、TK存在一定相关性,但是通过观察后发现,一些矢状面失衡的患者,其C7S并没有显著性增加。同时,术后C7S的变化与SVA和CL的变化均无相关性,而与TK的变化有关。考虑到胸椎在维持矢状面平衡的作用及对C7S的影响,本研究根据脊柱矢状面平衡状态及胸椎代偿能力将患者分为3类,对比后发现,C7S可以有效对类型A、B与类型C的患者进行区分,但无法有效区分类型A、B的患者。故认为SVA与C7S之间并不是单纯的正相关关系,较大的SVA也不总会与较大C7S匹配。当SVA增加,脊柱出现向前失衡,如果胸椎具有较好的代偿能力时,C7S不会发生显著性变化;当胸椎代偿能力较差时,C7S才会出现增大现象。颈椎作为脊柱的一部分,在脊柱出现向前失衡时,为持续头部重心平衡及视野水平,CL会适应性增大,因此,本研究纳入颈胸组合参数CL/C7S来评价脊柱矢状面平衡状态,并发现CL/C7S在评价脊柱矢状面平衡上的能力优于单一参数C7S。本研究通过ROC曲线获得CL/C7S在评价矢状面平衡状态时的临界值为0.618,即当CL/C7S > 0.618时意味着脊柱失衡的可能性增大。在临床中,颈椎正侧位X线片仍然是最常用、最便捷的影像学检查之一,如何能从单一的颈椎X线片中获得更多的信息是十分重要的,在颈椎侧位X线片上发现CL/C7S过大(> 0.618),应警惕脊柱矢状面失衡的发生,且需要结合临床症状及查体进一步评估,必要时可完善脊柱全长X线片等相关检查协助诊治。

本研究探索C7S与脊柱矢状面参数的关系,发现C7S在评价脊柱矢状面平衡中的局限性,考虑到了胸椎代偿能力及颈椎在维持矢状面平衡时的作用,引进了敏感度更高的CL/C7S组合参数代替单一参数C7S来评价脊柱矢状位平衡情况。本研究的不足之处:首先,缺乏无症状人群作为对照;其次,采用TK来间接反映胸椎代偿能力,而非直接采用肌肉力量或肌肉横截面积等相对更直接的参数,同时,因脊柱全长X线片不能完全展示下肢情况而无法深入探讨下肢代偿在其中的作用;第三,纳入人群中向后失衡的患者数量较少,无法有效进行研究,故被排除。总之,C7S与脊柱矢状面参数之间存在较好相关性,CL/C7S在评价脊柱矢状面平衡方面更有价值,当CL/C7S > 0.618时,脊柱更多处于失衡状态。

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