中西医并重式教学在医学微生物学中的运用实践

李建婷，杨巧红，邝枣园

（广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510405）

0 引言

医学微生物学是一门研究细菌、病毒、真菌等病原性微生物与人类疾病相关性的学科，主要从病原体的医学生物学性状、致病性、免疫性、微生物学检查法与预防等几个方面来学习，在许多高等医学院校的临床医学专业，中西医结合、中医学、药学等专业中都属于必修科目[1]。本文结合现代医学微生物学知识，与中医古籍中记载的关于传染病（瘟疫）的相关内容联系起来，融入到高等医学院校的微生物学教学当中，使学生在学习西医微生物学知识的同时，也了解到中医中药对相关传染病的认识及治疗方法，期望学生能够从微观与宏观、局部与整体、西医与中医两个角度认识微生物所导致的传染性疾病，更好地为大众健康服务。

1 微观与宏观角度

现代医学是通过光学显微镜、电子显微镜将病原体放大数千倍、乃至十几万倍来观察研究其形态特征的，随着科技的发展，即使以纳米为计量单位的病毒也在人们的显微镜视野下一览无余。通过电子显微镜的观察，我们知道了流感病毒是负单链RNA病毒，分7-8个节段，有甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒因为非常容易变异，有多种亚型，在世界上曾引起多次大流行，患者可因为感染不同的型别而无法获得持久的免疫力。2019年12月以来，全世界流行的2019新冠肺炎病毒疫情发生以后，人们借助现代科技迅速锁定了病毒的结构、形态特征、侵入方式、与人体细胞的结合部位，以及从病人身上成功分离病毒研制疫苗等。这些都是从微观角度了解病原体。在教学中，除了讲西医对微生物的微观认识，还可适当引入中医对微生物感染的看法，比如古人在科技不发达、肉眼无法看到病原体的情况下通过观察传染病大流行时病人的发病时节、气候特征、自然界不正常气候变化对人体造成的影响、发病规律、全身症状等，提出病人是感受了寒邪或者热邪等邪气而染病，只需通过汗、吐、下等中医治疗方法“开门逐寇”，将病原体赶出体外即可。这种研究疾病的方法是从宏观角度出发的，从现代医学微生物学的角度来理解，实际上是在不同的气体、温度、湿度等环境下，适合不同的病原体生长；如果病人的身体内环境湿度、温度、气体等条件又合适的话，很容易成为病原体的“培养基”而导致感染。在学习中可引导学生将真菌的繁殖条件（湿度大、好氧）与病人的体质联系起来，除了抗真菌感染治疗外更要注重调理病人的身体内环境，调整湿度使其不适合真菌生长，这便是中医“正气存内，邪不可干”的养生疗疾思路。

2 局部与整体角度

西医在确定了病原体之后，基本就开始研究病原体的微观结构并针对其局部结构开始研发药物及疫苗，通过动物实验和临床试验之后即开始大规模应用。研究重点放在病原体身上而不关注生病患者之间的差异。中医则是从整体观上认识本病的发展规律、发病特点，从人体全身症状着手，并针对不同病人体质的差异性，运用出汗法或吐、下等法进行“开门逐寇”式治疗。在教学中可以用比较法对中西医针对相似传染病的不同思维方式进行解读。

2.1 流感病毒与《伤寒论》的比较

在西医教学中会讲到流感病毒以在上呼吸道增殖，引起上呼吸道感染为特点，主要症状有咳嗽、鼻塞、流鼻涕，还有因内毒素样物质吸收入血而造成的发热、恶寒、头痛、全身酸痛等，使用病毒唑、金刚烷胺、达菲等抗病毒药物进行靶向性治疗。因流感病毒不断变异，这些药物在临床上的实际治疗效果并不是很好。世界上每年感染流感的人数都非常多，根据美国疾病控制中心（centers for disease control，CDC）报告的2010年至2019年的数据，美国的流感年平均感染人数超2800万人，年平均死亡人数超30000人。而流感与中医经典书籍《伤寒论》中的诸多描述相符；如原文“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧着，名为伤寒”，强调病人无论有无发烧、一定会有怕冷、头痛、身体疼痛的症状。中医治疗疾病时将关注点放在病人身上，通过合理发汗、促进排泄等方法将病原体及其代谢产物驱除体外，并意识到同样的传染病，病人因体质不同会出现不同的症状，需要进行差异性治疗。《伤寒论》中提出如果病人发热恶寒无汗就用麻黄汤；发热恶风有汗出时用桂枝汤；有颈部拘紧不适就用葛根汤；有咳嗽、喘促就用桂枝加厚朴杏子汤；若病人一阵冷一阵热就用小柴胡汤等，治疗用药加减灵活，针对病人整体状况调整，与病人病情和身体症状更吻合。无论流感病毒如何变异，中医都“以不变应万变”的原则使用出汗法“开门逐寇”；虽然两种模式出发点、着重点、处理方式不同，但各有优缺点，并行不悖。教学中可引导学生多观察自己和周围亲朋好友患感冒及流感时的不同治疗方式以及效果，并进行中西医的比较和讨论。

2.2 新型冠状病毒与《伤寒论》经典方剂的运用

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属的冠状病毒，具有5个必需基因，分别针对核蛋白（nucleoprotein，N）、病毒包膜（envelope，E）、基质蛋白（matrix protein，M）和刺突蛋白（spike protein，S）4种结构蛋白及RNA依赖性的RNA聚合酶（RNA polymerase，Rd Rp）。病毒刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE-2）进入细胞。在体外分离培养时，新型冠状病毒96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现；该病毒通过呼吸道传播，可引起发烧、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、头痛、发冷、颤抖，丧失味觉或嗅觉等症状。国家颁布的一系列新型冠状病毒肺炎诊疗方案的版本中都将其归为寒湿与湿温兼夹，试行第七版推荐了化湿败毒方，方子既选取了《伤寒论》的麻杏石甘汤、承气汤、葶苈大枣泻肺汤，也选取了《瘟疫论》的达原饮、《太平惠民和剂局方》的藿香正气散等加减化裁而成，试行第四版到第九版都推荐了清肺排毒汤，方子集合了《伤寒论》中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等方，不仅在方舱医院及相关医院救治新冠肺炎病人中发挥了重要作用，在国外也获得了良好的疗效；尤其是清肺排毒汤在无症状感染者、轻症、重症新冠肺炎患者的治疗中取得了远胜于对照组的疗效。

从2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，截止到2022年5月份，该疫情仍在世界范围内持续流行，并且在多个国家出现不明原因的儿童肝炎病例，在不少患儿身上检测到腺病毒和新冠病毒，许多国家的新冠患者康复后出现严重后遗症。该病毒被发现以来，基因组也不断发生变异，传播能力不断加强，康复者恢复期和疫苗接种后抗体的中和能力也在下降，世界卫生组织（world health organization，WHO）提出的“关切的变异株”（variant of concern，VOC）有5个，分别为阿尔法（Alp ha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株。无论病毒如何变异，我国始终是强调中医药全程介入治疗，并在上海、香港等一轮又一轮的疫情爆发中取得了显著疗效。在西医治疗手段不明确的情况下，由于我国中医药的果断介入治疗，再加上严格的防疫措施，迅速将疫情控制住，微生物疫苗的研发工作也快人一步，取得可喜的成功；与西方新冠肺炎患病人数高居不下、愈演愈烈的局面形成了鲜明对比。而这些成果与我国中医与西医两套医疗体系并行、中西医结合、中西医并举有着不可分割的关系。

2.3 麻疹、风疹、腮腺炎、猩红热与《温病条辨》中相关知识的比较

在教学中还会讲到其他可经过呼吸道传播、引起上呼吸道感染及全身症状的病原体，如麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、乙型溶血性链球菌等，根据其发病特点归属于中医古籍中所述的温病范畴，病人以发热不恶寒为特征，伴有咽痛、耳前耳后高肿（淋巴结肿大），或渐渐出皮疹等，以婴幼儿多发，成年人亦可感染。授课时西医方面主要讲述上述各病原体的结构、传染性及流行性、致病特点等，麻疹、风疹、腮腺炎并无特异性治疗方法，但可以通过注射减毒活疫苗来预防，乙型溶血性链球菌引起的猩红热可以首选青霉素等来治疗。在讲述中可推荐学生阅读中医经典古籍《温病条辨》，该书中对于这一类的疾病根据其发热不冷的特征，以清热解毒类方药治疗，如银翘散、桑菊饮、清瘟败毒散、黄连解毒汤、普济消毒饮，甚至牛黄丸、紫雪丹等，用之得当，可以获得很好的疗效。

2.4 轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒等与《温病条辨》中的相关知识

对于轮状病毒、诺如病毒等引起的急性胃肠炎、婴幼儿秋冬季腹泻，柯萨奇病毒、EV71引起的咽喉肿痛、手足口病等，西医尚无有效的治疗方法，根据其发病特征，归属于《温病条辨》中的湿病、湿温范畴，常用藿香正气散、不换金正气散等治疗，临床疗效显著。教学中可引导学生查阅相关的中医古籍以获得更多的治疗思路，运用中西医各自的特长与优势使病人尽快恢复健康。

3 西医和中医两个角度、两种思维模式认识疾病

在西医微生物教学中还会讲到伤寒杆菌、（甲、乙、丙型）副伤寒杆菌、立克次体等病原体，它们分别可引起伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等，以发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大等为特征，属于中医温病的范畴。虽然名字里都有“伤寒”，但是和中医的《伤寒论》之伤寒却有严格区别。中医的伤寒是指人们被寒邪所伤而引起的以恶寒、发热，汗出或不汗出、头痛、身体疼痛为主要表现的疾病，包含了鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、新型冠状病毒、呼吸道合胞病毒等一大堆可通过上呼吸道感染的病原体，因历史条件所限，西医诊断并不明确；西医伤寒、副伤寒则是由伤寒杆菌、（甲、乙、丙型）副伤寒杆菌引起，通过肥达反应等血清学试验可使诊断明确，亦可通过病原学检测方法在病人体内检测到该病原体，临床使用氯霉素等抗生素治疗；斑疹伤寒由立克次体引起，经虱子传播，通过外斐反应来检测病人体内是否有相应的抗体来明确诊断，临床用抗生素治疗；这些疾病虽然病名相似而临床症状、诊断治疗以及病人的预后都有很大不同，在讲课时需要将它们区别开来。

西医会研究细菌、病毒、真菌的结构，开发靶向性的化学药物；而中医会观察病原体的生活习性，喜欢热还是寒，干燥还是潮湿，从而通过清热、散寒、除湿、培补正气等方式调整自己的身体内环境，以不利于病邪的驻扎生长；西医会追究病原体的责任，而中医更多的是反求诸己，求自己健康、强大；西医强调局部，分而治之；中医讲究整体，合而治之；这两种思维模式互相弥补、各有千秋。

4 多用临床案例引入，激发学习兴趣

平时在教学中除了讲教学大纲中规定的理论知识外，同学们最喜欢听的就是发生在临床中的实际案例，其可以帮助他们更好地把所学基础理论知识与临床实际应用结合起来。在讲到相关病原体时可插入一些国医大师和中医用中药成功治愈传染病的例子，比如讲到链球菌章节会举例焦树德教授用中医治疗链球菌感染引起的风湿热[2]；国医大师朱良春用全蝎、僵蚕等治疗乙型脑炎病毒引起的流行性乙型脑炎等案例；我自己在门诊上首选青霉素治疗链球菌引起的儿童急性呼吸道传染病猩红热，对青霉素过敏的猩红热儿童选用头孢曲松纳等控制病情后再用中药进行后期调理；以及我用食指尖点刺放血加内服小柴胡颗粒治愈腮腺炎患者；用藿香正气水治愈轮状病毒、诺如病毒引起的腹泻等，使同学们的学习兴趣增加了许多，开始主动去图书馆翻阅中医古籍，学习认识身边的常见中药，把学习到的西医知识和中医知识融会贯通起来，了解疾病并尝试在临床中使用[3,4]。

5 教学中融入课程思政，强调中西医并重，能西会中、能中会西

近几年国家不断出台各种强化中医学习的政策，比如中医文化进入小学课堂，从小培养孩子认识中医、学习中医知识的兴趣。2022年6月23日，国家中医药局、教育部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委四部委联合出台了《关于加强新时代中医药人才工作的意见》，提出了新时代中医药人才工作的主要目标，到2025年，二级以上公立中医医院中医医师配置比例不低于60%、全部社区服务中心和乡镇卫生院设置中医馆，配置中医医师。培育多学科交叉创新团队和人才，加强中医药与人工智能、生物医学、哲学、社会科学等相关领域学科的交叉融合，以更加开放包容的视野和胸怀培育高层次的复合型中医药人才[5]。意见同时明确大力推进西医学习中医，完善西医学习中医制度，逐步做到“能西会中”，力争用5-10年时间培养一批高层次的中西医结合人才。并改革中医院校教育，推进中医药课程教材教法改革，强化学生中医思维、实践能力和创新能力的培养[6]。习近平总书记也强调“要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化、产业化，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展”等。这些政策对同学们的学习以及教师的教学内容都提出了更高的要求。在教学过程中适时引入相关课程思政内容，使同学们更好的理解党中央深入推进中医药人才队伍建设及构建院校教育等政策，更加明确学习方向，树立牢固专业思想，更好地为社会培养符合临床实际需要的合格医学生，为国际、国内、基层输送优质人才资源。为习总书记提出的建设健康中国，实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量[7,8]。

综上所述，在西医微生物学的教学中注入中医学相关知识，使学生不仅能够了解显微镜下微生物的性状、致病性、运用现代医学科学技术对病人进行微生物学检测、制备疫苗等，也能让学生了解到在古代没有显微镜、科学技术落后的情况下，古人是如何运用智慧和瘟疫做斗争的。在学习过程中强化中西医并重，对中西医两种医学知识兼收并蓄、博采众长，更好地为人类健康做出贡献。