独活寄生汤加减配合中药熏洗治疗膝骨关节炎临床研究

刘颖

(天津北大医疗海洋石油医院药剂科，天津 300452)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种以骨质增生硬化、软骨退行性改变及无菌性滑膜炎为主要病理特征的慢性膝骨关节病，临床表现为受累关节疼痛、活动受限及僵硬等[1-2]，严重影响患者的生活质量。临床治疗KOA以缓解关节疼痛、避免或减少畸形、改善或恢复关节功能为主要目的[3]，手术治疗是最直接有效的方式，但是由于手术创伤大、患者年龄大、人工膝关节使用年限限制、术后关节功能恢复欠佳等因素，高龄患者多不接受或无法耐受手术治疗[4]，西药治疗主要有口服抗炎止痛类及营养软骨类的药物，但长期服用会不可避免地出现肝肾损伤等不良反应[5]。中医学将KOA归为“痹症”，有研究[6]表明，中医治疗可有效改善KOA患者机体内部环境，通经活络，改善预后。独活寄生汤具有祛风湿、止痹痛、益肝肾的功效，是治疗膝骨性关节炎的首选方剂[7]，中药熏洗法是中医治疗痹症的常用方法。本文探讨独活寄生汤与中药熏洗联合治疗膝骨关节炎地临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2020年3月至2021年3月收治的膝骨关节炎患者78例，随机分为对照组和观察组各39例。对照组男16例，女23例，年龄48～66岁，平均(57.2±5.6)岁，病程4～8年，平均(6.1±2.2)年，X线分级Ⅰ级25例，Ⅱ级14例；观察组男14例，女25例，年龄48～67岁，平均(58.3±5.8)岁，病程5～8年，平均(6.2±1.1)年，X线分级I级18例，II级21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

诊断标准：(1)符合2018年版《骨关节炎诊疗指南》[8]中关于KOA的西医诊断标准。(2)符合2018年版《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》[9]中关于肝肾亏虚型KOA的中医诊断标准，主证：膝关节疼痛，劳累或天气变冷时加重；次证：腰膝酸软、头晕耳鸣、四肢乏力等；舌脉：舌质淡红、苔少、脉沉细无力；具备主证及任何一项次证并结合舌脉即可确诊。

纳入标准：(1)符合上述中西医诊断标准；(2)Kellgren Lawrence X线分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄45～70岁；(4)病例资料完整且依从性好；(5)对本研究知情并签署知情同意书。

排除标准：(1)其他原因导致的继发性KOA；(2)近15d内接受过相关治疗；(3)合并有其他类型的膝关节炎；(4)严重的肝肾功能不全。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

对照组口服美洛昔康(扬子江药业集团有限公司，国药准字H200102007，规格：7.5mg)，7.5mg/次，1次/d。连续治疗4周。

1.3.2 观察组

观察组在对照组基础上加用独活寄生汤加减配合中药熏洗。

独活寄生汤基础方为独活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药和熟地黄各6g，加入清水1000mL，煮水取300mL，早晚两次温服。加减方：痹证疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；正虚不甚者，可减地黄、人参。

中药熏洗方：骨补碎、桑寄生、川牛膝、伸筋草、鸡血藤、透骨草、续断各30g，当归、川芎、独活、威灵仙、木瓜、桂枝、五加皮各20g，花椒10g，制草乌、制川乌各3g，加水至2500mL，浸泡后煎煮1h，取汁后对患处进行熏洗，30min/次，2次/d。连续治疗4周。

1.4 评价指标

(1)治疗前后根据西大略湖大学和麦克马斯特大学(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)膝关节炎评分系统评价两组膝关节功能[10]，得分越高，关节功能越差。

(2)治疗前后采用视觉模拟评分法(Visualanaloguescale，VAS)评价两组膝关节疼痛情况[11]。

(3)比较两组治疗前后的中医证候积分，按照症状的无、轻、中、重度计分，主证分别计0、2、4、6分，次证及舌脉分别计0、1、2、3分，得分越高，症状越严重。

(4)比较治疗后两组临床疗效。显效：疼痛消失或偶有发生，关节活动不受限制，影像学检查显示正常或明显好转；有效：疼痛基本消失或明显减轻，关节活动有所限制，影像检查显示有好转；无效：未达到上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

(5)比较两组治疗前后的炎症因子水平。抽取患者治疗前后空腹静脉血，采用免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，采用ELISA法检测血清TNF-α、IL-6水平。

(6)记录两组不良反应发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疗效

治疗后观察组有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 WOMAC评分

治疗前两组WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组WOMAC评分均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较分)

2.3 VAS评分

治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组VAS评分均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较分)

2.4 中医证候积分

治疗前两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组中医证候积分均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较分)

2.5 炎症因子水平

治疗前两组炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组炎症因子水平均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.6 不良反应发生率

对照组出现胃肠道反应5例，发生率为12.8%，观察组出现胃肠道反应4例，皮疹3例，发生率为18.0%，差异无统计学意义(χ2=3.172，P>0.05)。

3 讨论

膝骨关节炎的发病机制主要与关节生物力学的改变、免疫炎症反应、软骨细胞及其基质的代谢紊乱等有关，关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制，关节软骨遭到破坏，继而出现关节疼痛、肿胀、活动受限等表现[12]，好发于中老年人群，随着我国人口老龄化进程加快，KOA的患病率逐年上升，据相关报道，我国60岁及以上人群膝骨关节炎的发病率为35%～50%[13]，不仅影响患者的生活质量，同时也给社会造成较大的经济负担。

中医学认为膝骨关节炎属于“骨痹”的范畴，病机特点为本虚标实，肝主筋、肾主骨，痹症病位在筋骨，根本在肝肾，其内因是肝肾精气亏虚，筋骨失去濡养，外加风寒湿等外邪入侵、留滞关节，致使血气瘀阻，导致关节疼痛，因此，治疗应以补肝肾、祛风湿、止痹痛为主要原则[14]。独活寄生汤来源于孙思邈所著的《备急千金要方》，是用于治疗肝肾亏虚型膝痹症的常用方。中药熏洗法以中医辨证论治观点作为指导思想，通过热力与药力相结合，热气化的药液渗透至膝关节组织内，达到活血止痛的效果。

本文结果发现，观察组临床疗效优于对照组，膝关节功能评分、VAS评分及中医证候积分均低于对照组(P<0.05)，说明独活寄生汤联合中药熏洗治疗可改善膝关节功能，减轻疼痛，改善症状，提高疗效。原因是独活寄生汤方中的独活、桑寄生为君药，可祛风除湿、补益肝肾、活络通痹；牛膝、杜仲和熟地黄为臣药，可补益肝肾气血、强筋健骨；川芎、当归、芍药可补血活血、祛瘀止痛，人参、茯苓、甘草可益气扶脾，均为佐药；又辅以细辛以祛风散寒，肉桂祛寒温里、温通血脉，使以秦艽、防风舒筋活络、祛周身风寒湿邪。诸药合用，扶正祛邪，标本兼治，共奏除湿止痛、养肝肾、补气血、强筋骨之效。研究表明，独活寄生汤治疗KOA的机制主要包括：(1)抑制炎症反应，缓解疼痛症状，延缓疾病的进展；(2)降低组织内自由基对软骨的破坏，促进软骨细胞的合成；(3)扩张病变部位的血管，改善局部微循环。另外，中药熏洗方中的骨补碎可起到补肾强骨、续伤止痛的效果；伸筋草可祛除风湿；威灵仙可养血敛阴、柔肝止痛；制川乌可祛风除湿、温经止痛；制草乌可散寒止痛；透骨草可祛风除湿、舒筋活络；续断可补肝肾、行血脉、续筋骨、消瘀肿；木瓜可舒筋活络、除痹止痛；桂枝可温通经脉、散寒止痛；五加皮可祛风湿、补肝肾、强筋骨；花椒可祛寒、祛湿、止痛。诸药共同作用，能达到活血化瘀、祛邪止痛的功效。通过熏洗病变部位，药液在热力作用下渗透皮肤，扩张病变部位的血管，改善局部微循环，改善软骨下骨髓腔内的血流状态，消除组织黏连，降低组织张力，促进膝关节功能的恢复，减轻患者疼痛，改善症状，弥补了单纯口服药物的局限性[15]。

膝骨关节炎关节病变与致炎因子的增高和炎性抑制因子水平减低两方面因素有关，本文发现，观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组(P<0.05)。hs-CRP、TNF-α、IL-6是常见的炎性因子，在KOA急性期，患者血清的hs-CRP处于高水平，且水平较稳定，可反映机体的炎症水平[16]，TNF-α和IL-16可增强破骨细胞的活性，促进软骨细胞代谢，诱导炎性反应[17]。有多项研究表明[18-19]，独活寄生汤具有显著的抗炎作用，可促进炎症介质的吸收，抑制炎症介质的表达，抑制软骨细胞的凋亡和破坏，促进软骨细胞的再生，延缓关节软骨的退变，从而达到改善关节疼痛和延缓疾病进展的目的。

两组胃肠道、皮疹等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明独活寄生汤配合中药熏洗治疗安全性较高，中药熏洗中的有效成分不经肝脏等脏器代谢吸收，无药物的首过效应，因此不良反应小。

综上所述，独活寄生汤加减配合中药熏洗治疗膝骨关节炎可减轻炎症反应，改善膝关节功能，减轻疼痛等症状，提高疗效，且安全性较高，值得临床推广。